腹水診斷及鑒別診斷第1頁

★腹水確定正常腹腔內有少量液體，一般不超過200ml，超過此量稱為腹水。腹水超過1000ml可引起移動性濁音。少量腹水易經(jīng)B超檢查才能發(fā)現(xiàn)。第2頁★腹水分類1.漏出性腹水2.滲出性腹水

第3頁（一）漏出液（transudate）漏出液發(fā)生機制有：

A.

毛細血管內靜水壓增大：

心衰、縮窄性心包炎、靜脈栓塞B.

血漿膠體滲入壓減少：低蛋白血癥（肝硬化、腎病、重度營養(yǎng)不良等）C.淋巴回流受阻：腫瘤壓迫、絲蟲病等

第4頁（二）滲出液（exudate）滲出液常為炎性積液，產(chǎn)生機制是由于微生物毒素、缺氧以及炎性介質等作用，使血管內皮細胞損傷、血管通透性增高，以致血液內大分子物質和細胞從血管內滲出至血管外、組織間隙及漿膜腔而形成積液。

第5頁檢驗項目一般檢查化學檢查顯微鏡檢查細菌學檢查第6頁（一）一般檢查漏出液滲出液顏色淡黃色黃色或其他顏色透明度清楚透明呈不一樣程度混濁比重不大于1.018大于1.018凝固性不易凝固易自行凝固第7頁（二）化學檢查1.酸堿度（pH)測定漏出液pH>7.4。滲出液一般偏低，化膿性感染時積液pH<6.8。

pH減少還可見于類風濕病、結核、惡性腫瘤、紅斑狼瘡性胸膜炎。第8頁（二）化學檢查2.粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗)原理：漿膜上皮細胞受炎癥刺激分泌粘蛋白增加，后者又稱酸性糖蛋白，在稀醋酸溶液中析出而產(chǎn)生白色沉淀臨床意義：漏出液（—）；滲出液（+）第9頁3.蛋白定量試驗滲出液蛋白質>30g/L；積液總蛋白/血清總蛋白比值≥0.5；

漏出液蛋白質<25g/l；積液總蛋白/血清總蛋白比值<0.5;

蛋白質如為25-30g/L

，則難以判明其性質（中間型積液）。（二）化學檢查第10頁4.葡萄糖測定漏出液：含量與血糖相近或稍低些。滲出液：葡萄糖含量減少（〈2.22mmol/L）化膿性細菌感染<1.1mmol/L結核性<3.0mmol/L腫瘤性積液一般不低于3.3mmol/L（二）化學檢查第11頁5.脂類測定包括膽固醇、甘油酯、脂蛋白電泳測定。1.主要用于真性與假性乳糜積液鑒別。2.膽固醇性胸膜炎胸腔積液中主要為膽固醇結晶，含量可高達26mmol/L。3.積液膽固醇＞2.86mmol/L，則腫瘤也許性大。（二）化學檢查第12頁4.乳酸脫氫酶(lactatedehydrogenase,LDH)：主要用于鑒別滲出液與漏出液、良惡性積液。

漿膜腔積液中LDH>200U/L，積液LDH/血清LDH比值>0.6可作為滲出液指標。化膿性積液LDH活性>癌性>結核性>正常。LDH同功酶測定如LDH3、LDH4、LDH5或僅LD5H增高可疑為惡性腫瘤。（二）化學檢查第13頁5.腺苷脫氫酶(adenosinedeaminase,ADA)ADA大于40U/L應考慮為結核性，結核性>癌性>非炎癥性積液，當抗結核藥品治療有效時，其胸腹炎內ADA也應隨之下降，因此也能作為抗結核治療效觀測指標。

（二）化學檢查第14頁6.癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）

CEA是一種分子量較大糖蛋白，當積液中CEA>20μg/L，積液CEA/血清CEA比值>1時，應高度懷疑為癌性積液。有時強調胸水CEA/血清CEA比值>4.3是惡性病變一種指標。（二）化學檢查第15頁（三）顯微鏡檢查1.細胞計數(shù)：漏出液<100×106/L滲出液>500×106/L第16頁2.細胞分類：

離心沉淀，瑞氏染色,油鏡分類

漏出液：主要為淋巴和間皮細胞

滲出液：多種細胞增多臨床意義不一樣中性粒細胞為主：化膿性、結核早期淋巴細胞為主：結核性、癌性嗜酸性粒細胞增多：過敏性、寄生蟲?。ㄈ╋@微鏡檢查第17頁3.脫落細胞檢查及寄生蟲檢查：癌細胞檢出是診斷腫瘤主要根據(jù)（查找腫瘤細胞作HE染色）（三）顯微鏡檢查第18頁（四）細菌學檢查無菌操作離心沉淀，取沉淀物涂片作革蘭染色鏡檢，查找病原菌必要時進行細菌培養(yǎng)及藥敏第19頁

第20頁

腹水診斷步驟第21頁腹水抽取腹水化驗檢查漏出液滲出液第22頁漏出性腹水心、肝、腎臟器檢查明確病因診斷未能明確診斷血管造影檢查白蛋白檢測甲狀腺功能檢測（甲減？）理解有沒有靜脈阻塞營養(yǎng)不良及粘液性水腫第23頁滲出性腹水脫落細胞陽性陰性腫瘤性腹水PH值、LDH、ADA、CEA結核腫瘤非結核，非腫瘤第24頁

第25頁

惡性腹水第26頁發(fā)生機制(1)膈下淋巴管被腫瘤細胞阻塞,增加淋巴液流體靜壓,使淋巴回流受阻,從而造成水和蛋白吸取減少,潴留于腹腔;(2)腫瘤侵襲腹膜和腸壁,使血管內皮細胞受損,增加血管通透性,血液中大分子物質滲出;(3)低蛋白血癥血漿膠體滲入壓減少,能夠加重腹水產(chǎn)生,大量腹水引發(fā)循環(huán)血量減少,刺激腎素2血管擔心素2醛固酮系統(tǒng),造成水鈉潴留。第27頁腫瘤累及腹膜是惡性腹水最常見原因。原發(fā)性腹膜癌主要為間皮細胞瘤，臨床上少見;繼發(fā)性腹膜惡性腫瘤則較常見，女性以卵巢癌最多，男性以胃腸道癌最多，其他如惡性淋巴瘤、間皮瘤、子宮體癌及乳腺