可避免住院的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示

預(yù)防住院（pphs）和醫(yī)院外服務(wù)敏感疾病（accss）的發(fā)生。這是指通過及時(shí)有效的初級(jí)保健服務(wù)來預(yù)防住院患者的疾病。可避免住院率作為一項(xiàng)基于人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和出院患者數(shù)據(jù)的指標(biāo)，已被國(guó)際衛(wèi)生系統(tǒng)廣泛用于衡量初級(jí)保健服務(wù)的可及性和總體有效性。目前，我國(guó)對(duì)可避免住院的研究開展尚少，本文總結(jié)美國(guó)、澳大利亞和經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織對(duì)可避免住院的研究經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)進(jìn)一步開展可避免住院研究提供借鑒。1可以避免住院的研究經(jīng)驗(yàn)1.1“可避免住院”在我國(guó)基本醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用“可避免住院”的概念最初由美國(guó)學(xué)者于1976年提出，為衡量醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，Rutstein等提出將一些潛在的可避免發(fā)生的疾病作為評(píng)估指標(biāo)隨著研究的深入，“可避免住院”的重要性逐漸顯現(xiàn)。1993年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所建議將“可避免住院”作為初級(jí)保健可及性的結(jié)果指標(biāo)1.2可以避免住院疾病的定義1.2.1美國(guó)學(xué)者關(guān)于住院疾病的研究美國(guó)關(guān)于可避免住院疾病的確定，通常情況下需要多名醫(yī)生運(yùn)用多種方法和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行集體探討。美國(guó)學(xué)者Solberg和Weissman在研究中提出了可避免住院疾病的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）疾病發(fā)生的住院率很?。唬?）疾病有診斷編碼；（3）通過及時(shí)有效的院外服務(wù)，可以避免住院治療；（4）當(dāng)疾病惡化時(shí)需要進(jìn)行住院治療1.2.2預(yù)防并發(fā)癥澳大利亞將可避免住院疾病分為三類。（1）急性可避免住院疾?。和ㄟ^及時(shí)和適當(dāng)?shù)某跫?jí)保健，減少發(fā)病率和疼痛，避免住院治療，例如脫水、腸胃炎、腎臟感染、潰瘍穿孔、蜂窩織炎、盆腔炎、耳鼻喉感染、牙科疾病等。（2）慢性可避免住院疾?。和ㄟ^行為改變和生活方式改變，預(yù)防這類疾病，也可以通過初級(jí)保健有效控制病情，防止病情惡化和住院治療，例如糖尿病、哮喘、心絞痛、高血壓、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等。（3）疫苗接種可避免住院疾病：通過接種疫苗，減少疾病發(fā)病率，避免住院治療，例如流感、細(xì)菌性肺炎、破傷風(fēng)、麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、百日咳和脊髓灰質(zhì)炎等2004年，澳大利亞維多利亞洲人類服務(wù)部提出了包含19種疾病的可避免住院疾病名單：心絞痛、哮喘、高血壓、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等慢性可避免住院疾病；抽搐和癲癇、脫水和腸胃炎、牙科疾病、糖尿病并發(fā)癥、耳鼻喉感染、壞疽、流行性感冒和肺炎、缺鐵性貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、蜂窩織炎、其它疫苗接種可預(yù)防的疾病、盆腔炎、穿孔或出血性潰瘍、腎盂腎炎1.2.3可避免住院疾病的界定2014年，經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織在其相關(guān)的研究指標(biāo)體系中納入了包含6種疾病（或病狀）的可避免住院疾病名單：哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、糖尿病相關(guān)的下肢截肢、充血性心力衰竭、高血壓國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，不同國(guó)家和衛(wèi)生保健系統(tǒng)對(duì)可避免住院疾病的界定并不相同，但也產(chǎn)生了普遍共識(shí)：可避免住院疾病一般包括慢性可避免住院疾病、急性可避免住院疾病和通過疫苗接種可避免住院疾病三類。具體來看，哮喘、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病和充血性心力衰竭是國(guó)際公認(rèn)的可避免住院疾病。1.3影響因素及指標(biāo)根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，可避免住院率的影響因素包括三個(gè)層面：患者、社會(huì)和醫(yī)療系統(tǒng)?；颊邔用妫挲g、種族、個(gè)人就醫(yī)傾向及健康情況是影響可避免住院率的主要因素。不同的年齡組之間可避免住院率存在差異，小于18歲和大于65歲年齡組的可避免住院率更高社會(huì)層面的影響因素包括：經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理位置、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率、疾病流行率及嚴(yán)重程度。初級(jí)保健服務(wù)可及性較差的人群，特別是低收入人群、醫(yī)療補(bǔ)助受益人和無保險(xiǎn)人群，可避免住院率最高。根據(jù)Billings的研究，紐約市生活在低收入地區(qū)的非老年人因可避免住院疾病而住院的風(fēng)險(xiǎn)是高收入地區(qū)人群的4倍醫(yī)療系統(tǒng)層面的影響因素包括：初級(jí)保健服務(wù)可及性、全科醫(yī)生的供應(yīng)水平和執(zhí)業(yè)醫(yī)生的行醫(yī)風(fēng)格。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)指出，在初級(jí)保健服務(wù)可及性和全科醫(yī)生供應(yīng)水平較高的地區(qū)，可避免住院率較低；低收入地區(qū)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生更容易根據(jù)患者臨床狀態(tài)或與患者相關(guān)的社會(huì)因素決定患者住院，從而影響可避免住院率。2中國(guó)的啟蒙2.1避免住院率目前，盡管國(guó)際上關(guān)于“可避免住院”的定義和具體疾病名單不盡相同，但“可避免住院率”已被國(guó)際衛(wèi)生系統(tǒng)廣泛采用，作為衡量初級(jí)保健服務(wù)可及性和質(zhì)量的指標(biāo)。澳大利亞的研究指出，過高的可避免住院率可能會(huì)提示三方面問題：初級(jí)保健服務(wù)可及性較差，衛(wèi)生技術(shù)和資源使用不當(dāng)，以及初級(jí)保健服務(wù)與專家服務(wù)失聯(lián)2.2其他國(guó)家對(duì)可避免住院疾病的規(guī)定雖然國(guó)際上關(guān)于可避免住院疾病的名單各不相同，但其界定標(biāo)準(zhǔn)基本一致———通過提供有效的初級(jí)保健預(yù)防，減少疾病發(fā)生；并將其分為三類———慢性可避免住院疾病、急性可避免住院疾病和疫苗接種可避免住院疾病。同時(shí)，不同國(guó)家對(duì)可避免住院疾病的具體規(guī)定有所不同，比如美國(guó)的可避免住院疾病名單中不包括牙科疾病，因?yàn)檠揽萍膊≡诿绹?guó)很少會(huì)住院；而發(fā)展中國(guó)家，牙科疾病也是常見的住院原因。因此，應(yīng)借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，以哮喘、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病和充血性心力衰竭等國(guó)際公認(rèn)的可避免住院疾病為基礎(chǔ)，制定符合我國(guó)國(guó)情的可避免住院疾病名單。2019年9月，我國(guó)將糖尿病和高血壓患者在國(guó)家基本醫(yī)保用藥目錄范圍內(nèi)的門診用藥統(tǒng)一納入醫(yī)保支付，報(bào)銷比例提高至50%以上。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)提高哮喘、慢性阻塞性肺疾病和充血性心力衰竭等可避免住院疾病的門診報(bào)銷比例。2.3生供應(yīng)水平較差地區(qū)的人群可避免住院率較高國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)可及性較差的人群，特別是低收入、無保險(xiǎn)覆蓋和全科醫(yī)生供應(yīng)水平