第五節(jié)室性心律失常

1ppt課件第五節(jié)室性心律失常室性心律失常室性期前收縮室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)2ppt課件室性心律失常室性期前收縮2ppt課件室性心律失常的診斷VereckeiaVR單導(dǎo)聯(lián)診斷VT3ppt課件室性心律失常的診斷VereckeiaVR單導(dǎo)聯(lián)診斷VT1、室性期前收縮（室早）是最常見的心律失常病因正常人、各種心臟病患者藥物中毒電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)常無與之直接相關(guān)的癥狀癥狀的有無、輕重與頻發(fā)程度不直接相關(guān)可有心悸、失重感等4ppt課件1、室性期前收縮（室早）是最常見的心律失常4ppt課件室性期前收縮心電圖特征提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波,ST-T與主波方向相反期前收縮前無P波，偶有逆行P’配對(duì)間期恒定完全代償間期類型：間位性、二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對(duì)、單形性、多形性或多源性室性并行心律5ppt課件室性期前收縮心電圖特征提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波,ST-T室性期前收縮6ppt課件室性期前收縮6ppt課件室性期前收縮二聯(lián)律、三聯(lián)律7ppt課件室性期前收縮二聯(lián)律、三聯(lián)律7ppt課件室性期前收縮R-on-T現(xiàn)象8ppt課件室性期前收縮R-on-T現(xiàn)象8ppt課件單形性成對(duì)性多源性9ppt課件單形性成對(duì)性多源性9ppt課件室早的治療

無器質(zhì)性心臟病

無癥狀不需要治療鎮(zhèn)靜、祛除誘因藥物：β受體阻滯劑、美西律、心律平等急性心肌缺血（AMI）

冠脈再通利多卡因、胺碘酮、β受體阻滯劑慢性心臟病變

病因治療胺碘酮等10ppt課件室早的治療無器質(zhì)性心臟病10ppt課件室早的Lown分級(jí)（1971）

0級(jí)：無室早Ⅰ級(jí)：偶發(fā)室早（<5/min,<30/h）Ⅱ級(jí)：頻發(fā)室早（>5/min,>30/h）Ⅲ級(jí)：多形性室早Ⅳ級(jí)

A

成對(duì)室早，反復(fù)出現(xiàn)B

成串室早Ⅴ級(jí)：RonT目前不主張預(yù)防性的應(yīng)用抗心律失常藥物11ppt課件室早的Lown分級(jí)（1971）0級(jí)：無室早目前不主RonT現(xiàn)象致多形性室性心動(dòng)過速12ppt課件RonT現(xiàn)象致多形性室性心動(dòng)過速12ppt課件2、室性心動(dòng)過速

定義：希氏束以下部位發(fā)生的異位節(jié)律性心動(dòng)過速，室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死病因：多為器質(zhì)性心臟病癥狀：

暈厥、心絞痛、血壓降低、呼吸困難等嚴(yán)重程度和預(yù)后與本身心臟狀況、VT持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、心室率是否發(fā)展成室顫有關(guān)體征：

HR↑可不規(guī)則，Bp↓13ppt課件2、室性心動(dòng)過速定義：13ppt課件VT的心電圖表現(xiàn)

連續(xù)出現(xiàn)的3個(gè)或3個(gè)以上室早QRS寬大畸形，T波與QRS主波方向相反心室率100~250bpm，可以規(guī)則或不太規(guī)則可見室房分離或奪獲心房心室奪獲、室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）14ppt課件VT的心電圖表現(xiàn)連續(xù)出現(xiàn)的3個(gè)或3個(gè)以上室早14ppt課室性心動(dòng)過速心電圖特征：

1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲15ppt課件室性心動(dòng)過速心電圖特征：15ppt課件室性心動(dòng)過速-房室分離16ppt課件室性心動(dòng)過速-房室分離16ppt課件室性心動(dòng)過速的分類

按照持續(xù)時(shí)間分：

持續(xù)性：發(fā)作時(shí)間>30s，不能自行終止非持續(xù)性：發(fā)作時(shí)間<30s，可自行終止按照發(fā)作時(shí)形態(tài)的變化：?jiǎn)涡?，多形按照發(fā)作時(shí)心電圖特點(diǎn)分：

短陣性VT雙向性VT尖端扭轉(zhuǎn)性VT(TDP)非陣發(fā)性VT17ppt課件室性心動(dòng)過速的分類按照持續(xù)時(shí)間分：17ppt課件VT的治療治療原則有器質(zhì)性心臟病或明確誘因，針對(duì)治療無器質(zhì)性心臟病、非持續(xù)性短暫室速、無癥狀無血流動(dòng)力學(xué)改變，無需特殊處理持續(xù)性室速發(fā)作，緊急處理18ppt課件VT的治療治療原則18ppt課件VT的治療

病因治療

終止發(fā)作：

藥物：利多卡因，胺碘酮，心臟直流電復(fù)律：對(duì)有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的VT可以立即使用。洋地黃中毒、SSS、AVB（病竇、房室傳導(dǎo)阻滯）慎用！

預(yù)防發(fā)作：

治療病因；祛除誘因藥物：胺碘酮，美西律、β受體阻斷劑、維拉帕米等ICD（埋置式自動(dòng)復(fù)律起搏器）經(jīng)導(dǎo)管射頻消融：特發(fā)性VT手術(shù)治療19ppt課件VT的治療病因治療19ppt課件加速性心室自主節(jié)律

又稱緩慢型VT與自律性增高有關(guān)AMI再灌注、心臟手術(shù)、心肌病、洋地黃中毒等3~10個(gè)連續(xù)的寬QRS波群心率為60~100次/分起止呈漸進(jìn)性通常不需要特殊治療，或提高竇性頻率

20ppt課件加速性心室自主節(jié)律又稱緩慢型VT20ppt課件尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）

機(jī)制：

心室肌彌漫性傳導(dǎo)障礙，形成多個(gè)微折返，導(dǎo)致心室復(fù)極的高度不均一原因：

緩慢性心律失常：高度AVB，SSS等低血鉀、低血鎂藥物：奎尼丁，胺碘酮，吩噻嗪、抗抑郁藥等QT間期延長(zhǎng)綜合征：先天多見癥狀：黑朦，暈厥，Adams-Strokes綜合征，猝死等21ppt課件尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）機(jī)制：21ppt課件TDP心電圖表現(xiàn)

心室率極快，160-280bpm一系列增寬的QRS波群，振幅不斷變化，約3-10個(gè)心搏就發(fā)生QRS方向的倒轉(zhuǎn)，似圍繞基線扭轉(zhuǎn)方向一般持續(xù)數(shù)秒至十余秒，自動(dòng)恢復(fù)，反復(fù)發(fā)作，可成室顫22ppt課件TDP心電圖表現(xiàn)心室率極快，160-280bpm22pp23ppt課件23ppt課件TDP的治療

糾正低鉀（血鉀目標(biāo)：4-5mmol/L）停用可能的藥物異丙腎上腺素，硫酸鎂（30mg/kg/min，15分鐘后仍發(fā)作可重復(fù)給藥，其次2-4mg/分鐘持續(xù)泵入）心臟起搏治療緩慢性心律失常直流電復(fù)率植入式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）24ppt課件TDP的治療糾正低鉀（血鉀目標(biāo)：4-5mmol/L）243、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)致命性心律失常。常見于缺血性心臟病?？剐穆墒СＫ幬铩?yán)重缺氧、預(yù)激綜合征合并房顫與極快心室率、電擊傷等也可引起。25ppt課件3、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)致命性心律失常。25ppt課件室撲和室顫的表現(xiàn)

表現(xiàn)：意識(shí)喪失，呼吸停止，抽搐，Adams-Strokes綜合征→死亡心音消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不到治療：

立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇26ppt課件室撲和室顫的表現(xiàn)表現(xiàn)：26ppt課件心室撲動(dòng)(ventricularflutter，VF)簡(jiǎn)稱室撲無法識(shí)別QRS-ST-T波群，代以形態(tài)、振幅和間距相同，連續(xù)出現(xiàn)的規(guī)整大波動(dòng)，為正弦曲線，頻率為150～300次/分。心室顫動(dòng)(ventricularfibrillation，Vf)簡(jiǎn)稱室顫無法識(shí)別QRS-ST-T波群，代以形態(tài)、振幅和間距不同，極不規(guī)整的波動(dòng)，頻率為200～500次/分。心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)-ECG27ppt課件心室撲動(dòng)(ventricularflutter，VF)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)28ppt課件心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)28ppt課件29ppt課件29ppt課件心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)-治療立即電復(fù)律：非同步，300～360J。心肺復(fù)蘇。糾正原發(fā)病。ICD30ppt課件心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)-治療立即電復(fù)律：非同步，300～360阿斯綜合癥（Adams-Stokes綜合征）概念：即心原性腦缺血綜合癥，是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性的緩慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。癥狀：心跳停止2-3秒可表現(xiàn)為頭暈；4-5秒則面色蒼白、神志模糊；5-10秒則可出現(xiàn)暈厥；15秒以上則發(fā)生抽搐和紫紺。癥狀的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度與起病緩急、病人耐受情況等有關(guān)。查體：心音消失、脈搏和血壓測(cè)不到。輔助檢查：ECG示竇性靜止、室速、室顫或嚴(yán)重竇緩等。治療：即予以心得體會(huì)外按壓。

1.心動(dòng)過緩者可予阿托品、654-2、異丙腎上腺素等，也可根據(jù)情況植入臨時(shí)或永久起搏器。

2.心動(dòng)過速者可予利多卡因、普魯帕酮、胺碘酮等，室顫應(yīng)立即予除顫搶救。31ppt課件阿斯綜合癥（Adams-Stokes綜合征）概念：即心原性腦抗心律失常藥物及技術(shù)介紹藥物：Ⅰ類阻斷心肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的鈉通道，具有膜穩(wěn)定作用，降低動(dòng)作電位0相除極上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)APD和ERP。對(duì)靜息膜電位無影響。根據(jù)藥物對(duì)鈉通道阻滯作用的不同，又分為三個(gè)亞類，即Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc。（1）Ⅰa類適度阻滯鈉通道，復(fù)活時(shí)間常數(shù)1~10s，以延長(zhǎng)ERP最為顯著，藥物包括奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等。（2）Ⅰb類輕度阻滯鈉通道，復(fù)活時(shí)間常數(shù)<1s，降低自律性，藥物包括利多卡因、苯妥英鈉、美西律等。（3）Ⅰc類明顯阻滯鈉通道，復(fù)活時(shí)間常數(shù)>10s，減慢傳導(dǎo)性的作用最強(qiáng)。藥物包括普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。Ⅱ類β受體阻滯藥，抑制交感神經(jīng)