21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當眼淚流盡的時候，留下的應該是堅強。23、要改變命運，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當作人類德性之首，因為這種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時間，以便讓別一只腳能夠再往上登。門靜脈高壓和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術門靜脈高壓和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當眼淚流盡的時候，留下的應該是堅強。23、要改變命運，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當作人類德性之首，因為這種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時間，以便讓別一只腳能夠再往上登。門靜脈高壓和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術門靜脈高壓與經(jīng)頸靜脈

肝內(nèi)門腔分流術

（TIPSS）鄒英華北京大學第一醫(yī)院門靜脈的解剖特點門靜脈兩端均為毛細血管門靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣門靜脈與體靜脈側(cè)支：胃冠狀靜脈－食道靜脈叢與奇靜脈直腸上下靜脈－肛周靜脈與髂內(nèi)靜脈臍旁靜脈－腹壁靜脈腹膜后門－下腔靜脈交通語言習得論主張學生通過語言使用來掌握語言，也就是教學應以學生為主體，通過適合學生需要的語言實踐活動自然習得語言。它強調(diào)學生通過語言實踐活動來獲得語言知識和技能，而語言實踐活動必須在語言環(huán)境中才能進行，這些語言環(huán)境包括課堂學習環(huán)境、學校活動環(huán)境和社會交往環(huán)境，他們都是學生建構語言知識、發(fā)展語言能力所必不可少的。這其中，課堂始終是教學的主渠道，要提升英語課堂教學的效率，就必須創(chuàng)設有效的語境，創(chuàng)造貼近現(xiàn)實生活，貼近學生生活、學習經(jīng)歷和社會實際的有效環(huán)境，并引導學生積極參與其中。一、營造和諧的心理環(huán)境語言教學最大的特點是語言的實踐性。創(chuàng)設語言環(huán)境，積極開展語言實踐活動是激發(fā)學生學習興趣、養(yǎng)成良好的學習習慣和提高語言綜合運用能力的重要途徑，也是實現(xiàn)情感、策略、文化等目標要求的載體。英語課堂教學活動是人與人的交往，感情與感情的滲透。和諧的人際關系和學習心理環(huán)境有利于營造和諧的學習心理環(huán)境，激發(fā)學生的學習動機，增強學生的興趣、信心和參與意識，促進學生智商和情商的同步發(fā)展。課堂氣氛融洽，學生感到學習的自由，從而愛學、樂學。但要保持學生的學習興趣，教師必須講究教學藝術，教學語言要準確、簡明、生動，姿態(tài)要端莊大方，表情、言行協(xié)調(diào)一致，要以寬容和欣賞的態(tài)度關愛學生。教師在課堂上要多給學生以成功的激勵，多對學生說：Good！Verygood！OK！Great！You’resuper！當學生在言語實踐中出現(xiàn)錯誤時，不打斷學生的言語過程，把握糾錯的尺度。聽完學生表述時，教師要用眼神和簡單的話語加以鼓勵，如Itdoesn’tmatter.Trynexttime.二、借助直觀媒介創(chuàng)設語境從生理學角度而言，人體各部位在接受信息時，85%的能量集中在視覺上。視聽媒介能夠展現(xiàn)逼真的信息資料，把各種情境中所使用的語言帶進教室，使語言自然融入背景中，為語言交際創(chuàng)造良好的條件?？谡Z課對于性格內(nèi)向、害羞的學生來說確實是件苦差事，眾目睽睽之下，他們或是面紅耳赤，或是低頭不敢看人，聲音如蚊子一般低微，或索性不吭聲。在這種情形下正常的教學活動無法繼續(xù)。此時，若能夠采用一些直觀的手段用畫面的形式呈現(xiàn)，一可以讓學生盡快進入角色，二可以督促學生牢記會話用語，三可以幫助性格內(nèi)向的學生克服畏懼心理。因為當大家的注意力集中在畫面上時，內(nèi)向的學生對周邊環(huán)境的焦慮感減弱，漸漸敢抬頭敢開口。心理學研究表明，學習者對教師所提供的教學形象能迅速感知，提高教學效率。但對同一內(nèi)容的語言的識別因呈現(xiàn)方式的不同而不同。教師用語言介紹，學習者識別時間為2.8秒，用線條圖表介紹，學習者識別時間為1.5秒，展示直觀實物，學習者識別時間為0.4秒。從以上的結(jié)果可以看出，教師所展示的形象愈是鮮明，愈是具體，就愈能縮短感知時間，激發(fā)學生認知的興趣，提高教學效率。小學生最擅長具體、形象思維，所以在英語課的教學中可以利用一些直觀的媒體，如實物、掛圖、直觀教具、表情動作、簡筆畫，使學生沉浸在濃濃的英語氛圍中，從而給他們提供更多更好的學與練的機會，更好地去運用語言。如教學水果這一課時，先給學生呈現(xiàn)一幅果園的圖片，里面有各種各樣的水果，在每種水果的旁邊都標有相應的單詞，在教會學生怎么讀這些單詞之后，就讓學生以簡筆畫的形式把他們見到的水果畫出來。Apple，pear，banana，grapes，mango，watermelon等水果形象躍然紙上。學生們的“畫”創(chuàng)設了實際情境，他們看著自己的畫，學起單詞來也就興趣盎然了。三、模擬生活真實場景在口語教學中也可借助現(xiàn)有條件，模擬教材所呈現(xiàn)的語言內(nèi)容和交際場面，學生在模擬環(huán)境的啟示下找到交際感覺。如在問路一課的教學中，可以把教室布置成一個平面圖：桌間空隙為縱橫街道，將標有park，library，hospital，school，postoffice，trafficlights，supermarket等字樣的卡片貼在桌子上，這種模擬語境的創(chuàng)設一掃課堂教學的呆板和單調(diào)，它的另一個優(yōu)點是及時發(fā)現(xiàn)錯誤。“引路人”指示如有錯，“問路人”便會走錯。在不斷的犯錯、糾錯、實踐過程中，會話雙方真正將語言知識運用到情境中來，這是知識轉(zhuǎn)化為技能的過程，也正是口語教學的最終目的。又如在教學MayIspeaktoTom？內(nèi)容時，教師將任務分別寫在不同的紙條上，讓學生以二人一組的形式任意抽取一個，然后進行對話練習，這就為學生提供了一個模擬的對話場景。在對話中要求學生明確三點：打電話給誰、電話號碼是多少、有什么事情。學生在教室中自由尋找對話伙伴進行合作，根據(jù)紙片任務模擬場景進行對話練習。使學生學習并掌握如何使用功能性句子打電話。根據(jù)目標與確定對話的內(nèi)容表演的對白及對方伙伴合作方式，使學生在完成任務的過程中能注意語言的交際意義，不斷獲得語言知識，從而獲得運用語言的能力。同時在完成任務的過程中，學生能體會合作的意義，成功的快樂，能感受到自我的不足，有利于激發(fā)學生的學習興趣。四、利用課堂真實交際語境如何在英語課堂中創(chuàng)設一種真實的交際語境，使學生在真實的交際活動中發(fā)展其語言能力和交際能力，是運用交際性原則的關鍵所在。這里要強調(diào)的是交際的真實性，而不是模擬性。師生之間或?qū)W生之間為了獲取信息和交流思想而進行的交際稱為真實的交際。在真實的交際活動中，交際的雙方并非為了獲得語言知識而交際，而是為了表達意義而運用語言。交際的核心是其內(nèi)容，它是交際活動得以展開和維持的基礎。因此，如何設計真實的交際活動決定著交際的質(zhì)量，影響著學生的學習動機和興趣。據(jù)觀察，凡是真實程度高的活動就能極大地調(diào)動學生的積極性，激勵其學習動機，從而使其主動積極地運用語言，促進其語言能力的提高。課堂本身就是個交際情境，教師善加利用可有效鍛煉學生日常會話交際的能力。節(jié)日的問候、課前的問好、下課的道別，星期五別忘了說一句“Haveaniceweekend！”學生穿了新衣服，可贊美一句，“Youlookhandsomeinyournewcoat.”哪個學生戴了頂新帽子，可對他說，“Yourcapisverycool，butIdon’twearitinclass.”看見學生彎腰駝背，不妨過去拍拍他背，送一句，“Sitwell.”學生趴在課桌上無精打采，可上前問一聲，“AreyoufeelingOK？”上課時有學生看小說，不妨停下課來講兩句，“Yourhobbyisreading，right？Ilikereadingtoo.Butpleasereadthebookafterclass.”這三言兩語并不需要花多少時間，卻讓學生感受到教師的愛與關懷。在領會這些表達方式之余，他們還會對英語產(chǎn)生一種好感或親切感。無論采用何種途徑創(chuàng)設語境，必須牢牢把握參與性和有效性兩條原則。我們知道，學生是教育教學活動的主體，課堂教學過程是學生主體建構與發(fā)展的過程，這種過程是通過學生參與實現(xiàn)的，是在課堂教學中，學生參與就是使學生真正成為課堂的主人，成為教學活動自覺的積極的參與者，成為知識的主動探索者，并在每次參與中實現(xiàn)其自主性、主動性與創(chuàng)造性的發(fā)展。課堂教學中，進行英語學習環(huán)境創(chuàng)設時，是否能讓學生真正參與課堂是應當考量的第一要素。此外，還應當從提高學習效率、增進學習效果、強化學習體驗這三項重要指標出發(fā)來衡量這一環(huán)境的創(chuàng)設是否有助于學生有效學習。這三個指標具有內(nèi)在的統(tǒng)一性，是相互關聯(lián)、相互制約的。學習時間是前提，投入一定的時間并提高學習效率，這是增加學習結(jié)果和強化學習體驗的基礎；學習結(jié)果是關鍵，學生的學業(yè)進步和學力提升不僅能促進學習效率的提高，也能增進學生學習的積極體驗；學習體驗是靈魂，積極的體驗和態(tài)度會促使學生樂于學習，并提高學習的效率和效果。（浙江省杭州新世紀外國語學校310000）化學是一門以實驗為基礎的自然科學。我國化學界前輩戴安邦先生曾說過:“化學實驗教學是實施全面化學教育的一種最有效的形式?！被瘜W實驗不僅能使學生獲取化學知識、認識化學規(guī)律、形成化學概念、提高各種能力,而且能培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和探究能力。在教學中有效實施化學實驗,還可以調(diào)動學生學習化學的積極性。筆者在初三化學實驗教學中就此做了幾點初步嘗試和探索。一、更新實驗教學理念,改革學生實驗方式傳統(tǒng)實驗是教師演示,學生觀察后機械地得出結(jié)論。實驗引發(fā)不了學生的積極思維,完全背離了實驗本身的真正含義。我們的實驗改革應突出以學生為主體的實驗教學,啟發(fā)學生自己提出問題并進行大膽的猜想、假設,然后為驗證自己的猜想和假設進行實驗。例如做“空氣中氧氣含量測定”的實驗。這個實驗原理對于初學化學的學生很難理解,然而在教師演示實驗后,學生顯得十分平靜,好似完全明白,沒有疑問提出,即使有疑問提出在教師講解后明白了,也是一種死記硬背,在復習做題時對該知識點的變式考察錯誤百出。于是我做改進如下:讓學生自主假設、設計、選擇藥品紅磷或木炭進行實驗。結(jié)果學生實驗進行得“轟轟烈烈”、興致盎然,結(jié)果也多種多樣:選擇物的不同,結(jié)論不同;甚至選擇物相同,由于操作上的失誤結(jié)論也不同。這些不同更激發(fā)了學生的探究熱情,在對比討論之后成功的完成了實驗。整個實驗過程中學生經(jīng)歷了與科學家相似的探究過程,真正理解了實驗原理、注意事項等,實驗結(jié)論不是被動接受而是自己思考后的結(jié)果。雖然這樣做往往需要教師投入更多精力準備與組織實驗,課堂由于學生實驗顯得“雜亂無章”,然而從中獲取的也遠遠多于傳統(tǒng)實驗。學生的學習是一個主動建構的過程,不能將知識作為“絕對的客觀真理”強加給學生。教師已不是普通意義上的知識傳授者,而是學生學習過程的引導者和合作者。教學中教師應堅持以學生為主體,放開學生的手腳,鼓勵學生在實驗時大膽嘗試,使學生在課堂上通過自己的親身探究,體驗失敗,從失敗中找原因,直至實驗成功。讓學生在動手、動腦中感受知識的真諦,獲得學習的樂趣和成功的喜悅。二、改進效果不好的實驗,提高實驗效果化學教材中安排了許多實驗。一些實驗由于裝置落后,效果不好。教師要開動腦筋,對效果不好的實驗進行科學合理的改進。例如“水與酒精混合的體積變化”實驗。原實驗取一根一端封口的細玻璃管進行實驗,液面下降現(xiàn)象并不很理想。若改用底部膨大的容量瓶做這一實驗,沿瓶內(nèi)壁緩緩倒入約半瓶清水,再倒入染紅的酒精,讓液面升至瓶頸中上部,用橡皮筋作好標記,蓋上瓶塞,雙手持瓶上下顛倒幾次,即可看到液面比實驗前有明顯下降?；瘜W實驗所起的作用和其地位非常重要。因此,改革化學實驗是提高教學水平和質(zhì)量必不可少的環(huán)節(jié),同時也是我們每個化學教師在教育教學中應該不斷思考的問題。三、挑戰(zhàn)不嚴密的實驗,培養(yǎng)質(zhì)疑精神在教學過程中,要正確引導學生參與探究,不輕信已有的結(jié)果,不盲從書中的結(jié)論,不屈服于權威的解釋,學會對知識的質(zhì)疑,培養(yǎng)學生創(chuàng)新思維及創(chuàng)新能力。例如在“氫氧化鈉的性質(zhì)”這一課題里,教材上的原實驗為:先在一個大燒瓶里收滿二氧化碳氣體,用帶導管的膠塞塞緊燒瓶口,伸入燒瓶的導管一端,事先綁好一個氣球。當拔開膠塞倒入氫氧化鈉溶液后,立即塞緊振蕩,可以看到氣球逐漸膨脹變大。實驗意圖是使學生得出結(jié)論:氫氧化鈉溶液和二氧化碳氣體反應。但是該實驗存在明顯不足,因為還有可能是二氧化碳溶于水的結(jié)果。也就是說課本實驗不嚴密。是服從課本還是實事求是?我補充一對比實驗:將氫氧化鈉溶液換成水,氣球也逐漸膨脹變大,但膨脹得不如前一次大。通過實驗現(xiàn)象對比,排除了干擾因素,從而嚴密證明氫氧化鈉一定和二氧化碳氣體反應。通過對課本不嚴密實驗的挑戰(zhàn),使學生對課本實驗有了新的認識,增強了學生探究未知世界的興趣和能力,思維空間得到擴展,在以后的探究活動中能不盲從課本上的結(jié)論,而是嚴謹求實,得出科學結(jié)論。這使學生初步理解了科學本質(zhì),樹立科學價值觀,培養(yǎng)了創(chuàng)新思維。四、利用實驗意外現(xiàn)象,提高探究能力化學實驗受到眾多因素的影響,有時會在實驗中出現(xiàn)異?，F(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象時學生往往興奮無比,而教師通常會顧慮原來預設的教學任務沒有完成,以一句“假設實驗沒有失敗,應該得出什么結(jié)論”來敷衍了事。這樣,預設的教學任務是完成了,但卻喪失了一次探究的最佳機會。因為在這種意外現(xiàn)象中,如能就此取材提出問題,學生會自然進入真實的探究情景,能夠積極主動地探究,對結(jié)論的得出,也大有撥云見日的感覺。因此實驗意外現(xiàn)象是一種寶貴的自然形成的教育資源,教師應靈活應對,善于利用“意外”進行探究,提高學生的探究能力。例如在復習“二氧化碳的制取和性質(zhì)”時,把產(chǎn)生的CO2氣體通入澄清石灰水,通了好長時間,澄清石灰水也不變渾濁。而此時學生比看到石灰水渾濁要興奮得多,心中有了一個大大的疑問。這時教師如果說“假設石灰水已經(jīng)渾濁”將實驗草草結(jié)尾,學生會感到非常掃興。而如果實事求是,探究石灰水不變渾濁的原因,既會使學生的探究欲望得到滿足,探究能力得到增強;又會得出檢驗石灰水是否變質(zhì)的實驗方案。這種收獲遠遠勝于圓滿地完成預先設計的教學任務。在教學中教師甚至可以人為制造“意外”,激發(fā)學生的探究熱情。例如在復習“金屬與酸的反應”時,將鋁放入稀硫酸中,出人意料的是一點氣泡也沒有。針對“意外”,學生紛紛提出各種猜想,順理成章地進入探究。在整個教學過程中,從提出問題開始,到解決問題為止,學生始終處于不斷思考、積極探究的學習情境之中,學生的探究能力在“意外”中得到提升?？傊?教師應更新實驗教學理念,改革學生實驗方式;改進效果不好的實驗,提高實驗效果;挑戰(zhàn)不嚴密的實驗,培養(yǎng)質(zhì)疑精神;利用實驗意外現(xiàn)象,提高探究能力等。必須解放思想、更新觀念,加強化學實驗教學及其改革,充分發(fā)揮好化學實驗的教育功能。21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應孤獨，沒有人會幫你一輩1門靜脈高壓和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術課件2門靜脈高壓和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術課件3門靜脈高壓和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術課件4門靜脈高壓和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術課件5門靜脈高壓的病因與機理正常門脈壓：13－24cmH2O（均18）門脈高壓：30－50cmH2O門腔側(cè)支開放－食道胃底靜脈曲張、出血脾大、脾功能亢進消化道淤血－腹水門靜脈高壓的病因與機理正常門脈壓：13－24cmH2O（均6門脈高壓臨床治療概況內(nèi)科治療硬化治療套扎治療急診“三腔管”技術外科治療脾切除門腔分流術門脈高壓臨床治療概況內(nèi)科治療7門脈高壓介入治療TIPSS：分流、降壓經(jīng)皮肝穿、胃冠狀靜脈栓塞脾栓塞：減少門脈血流、間接降壓門脈高壓介入治療TIPSS：分流、降壓8TIPSS歷史1969年－－Rosch等構思TIPS1979年－－Gutierrez等動物試驗TIPS1982年－－Colapinto等用于人體TIPS1985年－－Palmaz等動物試驗TIPSS1987年－－Rosch等動物試驗TIPSS1990年－－Richter等臨床應用TIPSSTIPSS歷史1969年－－Rosch等構思TIPS9TIPSS適應癥門脈高壓消化道出血，結(jié)扎或硬化治療無效者門脈高壓頑固性腹水肝腎綜合癥Budd－Chiari綜合癥外科術前門脈降壓TIPSS適應癥門脈高壓消化道出血，結(jié)扎或硬化治療無效者10TIPSS術前準備血尿常規(guī)、出凝血時間心肝腎功能檢查內(nèi)鏡或上消鋇餐超聲、CT、MRI檢查門脈、肝靜脈間接門脈造影（正側(cè)位）TIPSS術前準備血尿常規(guī)、出凝血時間11TIPSS操作步