慢性腎臟病評(píng)估及管理臨床實(shí)踐指南解讀(2013)

K/DOQI:腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative)KDIGO:國(guó)際腎臟病組織腎臟病:改善全球預(yù)后(KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes)

CKD定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過(guò)3個(gè)月將“腎移植病史”新增為腎損傷的標(biāo)志腎損傷持續(xù)時(shí)間不足3個(gè)月，則需要進(jìn)一步隨訪

診斷標(biāo)準(zhǔn)腎損傷標(biāo)志：(1)白蛋白尿(AEＲ≥30mg/24h;ACＲ≥3mg/mmol);(2)尿沉渣異常;(3)腎小管相關(guān)

病變;(4)組織學(xué)異常;(5)影像學(xué)所見結(jié)構(gòu)異常;(6)腎移植病史GFＲ下降GFＲ≤60mL/(min·1.73m2)(GFＲ分期:

G3a～G5期)

注:1)以上任意一項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)超過(guò)3個(gè)月;2)至少滿足1項(xiàng)。

GFＲ:腎小球?yàn)V過(guò)率;AEＲ:尿白蛋白排泄率;ACＲ:尿白蛋白肌酐比

值

成人eGFＲcreat為45～59mL/(min·1.73m2)，但缺乏腎損傷標(biāo)志時(shí)，建議增測(cè)胱抑素C，根據(jù)胱抑素C(eGFＲcys)及肌酐－胱抑素C(eGFＲcreat-cys)公式估算GFＲ。若eGFＲ-cys和eGFＲcreat-cys均＜60mL/(min·1.73m2)，則CKD診斷確立

CKD的GFＲ分期

GFＲ［mL/(min·1.73m2)］G1≥90正?；蛟龈?/p>

G260～89輕度下降1)

G3a45～59輕到中度下降

G3b30～44中到重度下降

G415～29重度下降

G5＜15腎功能衰竭注:在缺少腎損傷證據(jù)時(shí)，G1和G2期均不能診斷為CKD。CKD進(jìn)展的評(píng)估(1)GFＲ分期惡化:GFＲ分期改變，且eGFＲ較基線值下降≥25%。(2)CKD快速進(jìn)展:eGFＲ下降速率持續(xù)大于每年5mL/(min·1.73m2)。建議CKD患者每年至少檢測(cè)一次GFＲ和尿白蛋白

CKD進(jìn)展的防治生活方式:GFＲ＜30mL/(min·1.73m2)的糖尿病或非糖尿病CKD成人,予0.8g/(kg·d)的低蛋白飲食;CKD成人鈉攝入量宜＜90mmol/d;高血壓［收縮壓(SBP)和(或)舒張壓(DBP)＞95th］(注:95th即兒童年齡、性別及身高所對(duì)應(yīng)參考值范圍的第95百分位數(shù))和高血壓前期［90th＜SBP和(或)DBP＜95th］的CKD患兒也應(yīng)限制鈉鹽攝入量。提倡CKD患者參加心血管能夠耐受的體育鍛煉(每周至少5次，每次30min)、維持健康的體重(BMI20～25，具體根據(jù)各國(guó)人口學(xué)特征確定)和戒煙;鼓勵(lì)CKD患者參加有關(guān)病情嚴(yán)重程度及鹽、磷、鉀和蛋白攝入量方面的健康教育，接受專家的飲食建議和相關(guān)資訊。

CKD進(jìn)展的防治血壓、血糖控制糖化血紅蛋白(HbA1c)目標(biāo)值為7.0%;有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，不推薦HbA1c低于7.0%(1B);預(yù)期壽命較短、存在合并癥或低血糖風(fēng)HbA1c的目標(biāo)值可放寬至7.0%以上AEＲ＜30mg/24h時(shí)，維持SBP≤140mmHg，DBP≤90mmHg(1B);AEＲ＞30mg/24h時(shí)SBP≤130mmHg，DBP≤80mmHg兒童患者血壓持續(xù)超過(guò)90th時(shí)即開始降壓治療，在不至低血壓的情況下，建議維持血壓在50th或以下。KDIGO指南尚未提出明確的血壓下限值

ACEI或AＲB

推薦尿白蛋白中度升高的糖尿病患者使用ACEI或AＲB。尿白蛋白重度升高時(shí)，無(wú)論是否存在糖尿病，均推薦使用ACEI或AＲB應(yīng)用ACEI、AＲB等(ＲAAS)阻斷劑時(shí)需注意:(1)避免用于功能性腎動(dòng)脈狹窄者;(2)GFＲ＜45mL/(min·1.73m2)者宜從小劑量開始;(3)初始運(yùn)用或加量時(shí)，應(yīng)在1周內(nèi)監(jiān)測(cè)GFＲ和血清鉀;(4)偶發(fā)其他疾病、擬靜脈造影、腸鏡前腸道準(zhǔn)備或手術(shù)前暫停用藥;(5)GFＲ＜30mL/(min·1.73m2)2)時(shí)可能仍具有腎臟保護(hù)作用，不一定中止用藥。

謹(jǐn)慎用藥(1)G3a～G5期患者因某些暫時(shí)性疾病狀態(tài)導(dǎo)致發(fā)生AKI風(fēng)險(xiǎn)增高時(shí)，應(yīng)暫停具有潛在腎毒性和經(jīng)腎排泄的藥物，如ＲAAS阻斷劑、利尿劑、非甾體抗炎藥、二甲雙胍、鋰劑、地高辛等;(2)CKD患者應(yīng)在醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)下使用非處方藥或蛋白營(yíng)養(yǎng)品;(3)不推薦CKD患者接受中藥治療;(4)G1～G3a期患者可以繼續(xù)服用二甲雙胍，G3b期則要慎用，G4～G5期禁用;(5)接受腎毒性藥物治療者，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)GFＲ、電解質(zhì)、藥物濃度等。值得一提的是:指南明確提出不推薦CKD患者接受