急性胰腺炎常見并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制

急性胰腺是由胰腺及其周邊組織引起的化學(xué)性炎癥?？煞譃檩p型和重型。重型的特點(diǎn)是出現(xiàn)局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥,病情兇險(xiǎn),病死率高達(dá)30%~40%。重癥胰腺炎除胰腺組織局部出血、壞死外,胰酶激活炎癥反應(yīng),過量釋放炎性介質(zhì),而引起炎癥反應(yīng)失控,激發(fā)連鎖反應(yīng),引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),還可引起多器官功能障礙綜合征(MODS),發(fā)生全身并發(fā)癥?，F(xiàn)將常見并發(fā)癥綜述如下。1ards的發(fā)生機(jī)制急性呼吸窘迫綜合征是急性胰腺炎早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要死亡原因,急性胰腺炎引起的失控的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了ARDS的發(fā)生,發(fā)生機(jī)制與下列因素有關(guān)。1.1酶的作用1.1.1酶水解蛋白質(zhì)活化的胰蛋白酶幾乎可以激活所有的胰酶,彈力蛋白酶可引起肺血管壁破壞,同時(shí)還可水解彈力纖維,并作用于其他多種蛋白質(zhì)底物,如血紅蛋白、酪蛋白、纖維蛋白、白蛋白等,在肺出血和肺水腫中起主要作用。1.1.2pla2水解內(nèi)容脂肪酶類包括脂肪酶、共脂酶、膽固醇酯酶、磷脂酶A2(PLA2)。前三者主要是通過水解相應(yīng)的底物,產(chǎn)生游離脂肪酸(FFA),FFA既可引起組織損傷,又是細(xì)胞毒性產(chǎn)物,可使細(xì)胞變性、壞死、溶解,對(duì)肺有明顯的損傷。PLA2水解卵磷脂,產(chǎn)生FFA和溶血卵磷脂;水解肺表面活性物質(zhì),引起肺不張;水解細(xì)胞膜上的磷脂,影響細(xì)胞膜通透性;水解線粒體膜上含磷脂的酶,從而影響細(xì)胞的氧化磷酸化過程;降低細(xì)胞溶酶體膜的穩(wěn)定性,使其釋放溶酶體酶,從而破壞組織,使肺灌注異常。1.2炎癥反應(yīng)黨組織活化的胰蛋白酶激活因子Ⅶ,繼而激活凝血、纖溶、補(bǔ)體、激肽等多個(gè)酶系統(tǒng),引起炎癥反應(yīng)失控,激發(fā)連鎖反應(yīng),導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征。1.3多糖等傳統(tǒng)損害氧自由基可以使蛋白質(zhì)、核酸、脂質(zhì)和多糖等大分子損害,肺毛細(xì)血管通透性增加,導(dǎo)致肺水腫、出血和變性、壞死。氧自由基又可激活磷脂酶A2。1.4泡菜水腫,肺順應(yīng)性發(fā)生急性胰腺炎產(chǎn)生大量炎性介質(zhì),如血栓素、白三烯、血小板活化因子、白介素2、腫瘤壞死因子及溶酶體酶等,導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞損傷,Ⅱ型肺泡細(xì)胞受損,肺泡表面活化物質(zhì)(PS)合成減少或質(zhì)變,活性降低,肺泡表面張力增加和肺順應(yīng)性下降,發(fā)生肺泡水腫。1.5腺炎時(shí)nf-b的變化NF-κB是kel轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白家族成員之一,NF-κB調(diào)控多種與炎癥有關(guān)細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄。急性胰腺炎時(shí)NF-κB的過度活化致內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子如細(xì)胞間粘附分子1(ICAM-1)、血管粘附分子1(VCAM-1)、P選擇素、E選擇素在肺組織中表達(dá)增加,促使中性粒細(xì)胞在肺組織中積聚,同時(shí)促進(jìn)細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF-α、IL-8在肺組織中的大量合成和釋放,導(dǎo)致肺損傷。2器官功能損害休克是急性胰腺炎常見的并發(fā)癥,與下列因素有關(guān):①系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)所致之血管擴(kuò)張、血液外滲及多器官功能損害。②組織壞死及內(nèi)毒素造成全身中毒性損害,導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血管通透性增加。③麻痹性腸梗阻時(shí)大量消化液積于腸腔,胰床周圍及腹腔炎癥,大量血漿成份外滲,嚴(yán)重嘔吐或腹瀉造成脫水,使得有效循環(huán)血量降低。④急性胰腺炎時(shí)產(chǎn)生的心肌抑制因子抑制心肌收縮力,導(dǎo)致血壓下降。3血糖及胰島素質(zhì)中糖代謝異常急性胰腺炎對(duì)心臟的損害包括心功能不全、心律失常、中毒性心肌炎、心包炎、心肌梗死等,發(fā)生機(jī)制與下列因素有關(guān):①胰酶進(jìn)入血循環(huán),引起冠狀動(dòng)脈痙攣。②胰蛋白酶及多肽類物質(zhì)直接損害心肌。③高濃度胰蛋白酶引起高凝狀態(tài),促使冠狀血管內(nèi)血小板凝集及血栓形成。④胰腺釋放的心肌抑制因子及壞死物質(zhì)對(duì)心肌的毒性作用。⑤胰腺炎性滲出液積存于腹膜后,刺激腹腔神經(jīng)叢,反射性引起廣泛性血管痙攣。⑥有人提出在急性胰腺炎時(shí),釋放某種物質(zhì),使心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)興奮而致心律紊亂,以至心室纖維顫動(dòng)。4腎損害的危害腎臟是全身炎癥反應(yīng)綜合征的靶器官,主要病理改變?yōu)榧毙阅I小管壞死,其原因與下列因素有關(guān):①急性胰腺炎時(shí)胰腺出血壞死,大量滲出,體液丟失在腹腔、腹膜后的間隙,血容量銳減,血壓下降,腎濾過壓降低。②急性胰腺炎產(chǎn)生的血管活性物質(zhì),通過血流入腎導(dǎo)致腎血管通透增加,腎間質(zhì)水腫而使腎小管壞死。③大量?jī)?nèi)毒素是內(nèi)皮素最強(qiáng)烈的刺激劑,從而導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)皮素水平升高,而內(nèi)皮素強(qiáng)烈地收縮中、小動(dòng)脈,尤其是腎動(dòng)、靜脈,造成腎臟缺血、壞死、功能障礙,甚至衰竭;同時(shí)內(nèi)皮素的升高同樣會(huì)升高血中腎素-血管緊張素水平,形成一種組織缺血-內(nèi)皮素升高-組織缺血加重的惡性循環(huán)。④一些脫落的碎屑形成管型堵塞腎小管。5炎程度相關(guān)性急性胰腺炎時(shí)肝臟發(fā)生明顯的病理改變,主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞呈水樣變性、毛玻璃樣變性,并存在不同程度的脂肪變性,門靜脈周圍淋巴細(xì)胞浸潤和硬化性膽管炎。超微結(jié)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn),肝小葉細(xì)胞內(nèi)的線粒體和溶酶體破壞明顯,肝功能損害程度與急性胰腺炎程度呈正相關(guān)。肝損害的發(fā)病機(jī)制與以下因素有關(guān):①急性胰腺炎時(shí)胰腺組織釋放的各種破壞因子,如細(xì)胞色素P450、氧自由基、溶血卵磷脂、胰蛋白酶、彈性蛋白酶、脂肪酶和血管活性肽等通過靜脈回流入肝臟,在導(dǎo)致肝功能異常中起重要作用。②膽道壓力升高和膽道感染在肝功能損害中也起重要作用,水腫胰腺造成膽道梗阻,膽紅素、膽汁酸在肝內(nèi)堆積,引起肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素沉著,膽紅素的毒性作用,使肝細(xì)胞出現(xiàn)代謝障礙,甚至變性、壞死。而并發(fā)膽道梗阻更使膽道壓力升高,加重肝損害。③胰腺病變波及脾靜脈,形成脾靜脈炎,導(dǎo)致血栓形成,引起脾靜脈狹窄、栓塞,形成區(qū)域性門脈高壓,導(dǎo)致肝損害。④急性胰腺炎時(shí)肝內(nèi)血管擴(kuò)張、肝血竇充血、腸系膜上動(dòng)脈和肝動(dòng)脈的血流量減少,引起肝臟血流動(dòng)力學(xué)改變,進(jìn)一步加重肝臟損害。6發(fā)病機(jī)制尚不清,可能導(dǎo)致腦脊髓病癥候群胰性腦病臨床表現(xiàn)多種多樣,有頭痛、腦膜刺激征、興奮、抽搐或昏迷、反應(yīng)遲鈍、定向力障礙、煩躁不安、意識(shí)模糊、譫妄、抑郁、恐懼、妄想、幻覺、一過性精神錯(cuò)亂、語言障礙、共濟(jì)失調(diào)、震顫、癲癎樣發(fā)作與局灶性神經(jīng)損害。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)有腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高以及腦脊髓病癥候群,如四肢強(qiáng)直、肌肉疼痛、反射亢進(jìn)或消失等。出現(xiàn)昏迷的患者提示預(yù)后較差,大多死亡。確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,可能與以下因素有關(guān):①急性胰腺炎產(chǎn)生大量的磷脂酶A2,它與神經(jīng)系統(tǒng)有強(qiáng)烈的親合力并損害神經(jīng)。另外分解卵磷脂產(chǎn)生溶血卵磷脂,后者具有強(qiáng)烈的嗜神經(jīng)性和細(xì)胞毒性,能破壞細(xì)胞膜的磷脂層,導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙,并且可以透過血腦屏障進(jìn)入腦循環(huán),直接引起腦水腫、出血、壞死以及神經(jīng)細(xì)胞的脫髓鞘改變。②大量的胰酶(如蛋白酶、磷脂酶、彈力纖維酶、糜蛋白酶、激肽酶等),有毒物質(zhì)進(jìn)入血流中,引起靜脈淤血、出血等腦血管病變及神經(jīng)細(xì)胞中毒,腦組織局灶性軟化。③血循環(huán)中的胰脂肪酶增多,而使顱內(nèi)脂肪壞死、軟化或出血。④攝入不足和需要量增加,導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。⑤低氧血癥和血管活性物質(zhì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。7腸黏膜屏障損傷急性胰腺炎時(shí),由于炎癥反應(yīng)、腸道動(dòng)力紊亂、腸道菌群失調(diào)、細(xì)胞因子過度生成、生長因子缺乏和腸黏膜上皮細(xì)胞過度凋亡而導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷,發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、腸道衰竭。炎癥擴(kuò)散到腹腔神經(jīng)從,腸系膜根部出血,發(fā)生麻痹性腸梗阻。8低血容量性休克大量腹腔和腹膜后滲液,低白蛋白血癥,低血容量性休克,未適時(shí)地補(bǔ)充膠體物質(zhì)導(dǎo)致血液濃縮,血細(xì)胞比容增加,微循環(huán)血流淤滯,凝血-纖溶系統(tǒng)失衡,故發(fā)生DIC。9釋放胰高糖素胰腺炎時(shí)脂肪酶將中性脂肪分解為甘油及脂肪酸,后者與鈣結(jié)合而皂化,引起急性低鈣。此外,急性胰腺炎時(shí)釋放胰高糖素,促使甲狀腺釋放降鈣素而抑制甲狀旁腺自骨骼中動(dòng)員鈣,引起低血鈣。但正常人注射胰高糖素,并未引起低血鈣,因此有人認(rèn)為低鈣的原因,系甲狀旁腺素被蛋白酶分解,而不能維持鈣的水平。10