重癥急性胰腺炎患者早期血鉀狀況的臨床特點

急性胰腺（ap）是臨床上常見的快速腹痛之一。大多數(shù)AP患者的病程呈自限性,20%~30%的患者臨床經過兇險,總體病死率為5%~10%。重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)病死率高,可達36%~50%,如后期合并感染,則病死率極高。SAP患者在病程早期(3d內)大多出現(xiàn)程度不等的低鉀血癥,有些患者早期出現(xiàn)高鉀血癥,有關早期血鉀異常對SAP患者的影響少有系統(tǒng)報道。本文分析了SAP患者早期血鉀的變化與器官受損、預后的關系以及對預后的影響和防治措施。數(shù)據(jù)和方法一、ap的臨床表現(xiàn)和排除標準我院2002年9月1日至2012年5月31日符合2012年經國際共識修訂的亞特蘭大會議SAP的診斷標準者共331例,其中男189例,女142例;年齡13~86歲,平均(47.26±14.32)歲。納入標準:發(fā)病3d內入院,符合2012年經國際共識修訂的亞特蘭大會議SAP的診斷標準:具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變,或CT支持AP的診斷,持續(xù)超過48h以上、不能自行恢復的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭,改良的Marshall評分≥2分。排除標準:排除資料收集不完整、既往有腎功能衰竭及有其他原因自動出院的患者。收集患者入院時靜脈血鉀值,根據(jù)血鉀值高低分成4組:(1)輕度低鉀血癥組(≥2.5且<3.5mmol/L)74例,其中男31例,女43例,年齡15~86歲,平均(47.24±14.3)歲;(2)重度低鉀血癥組(血鉀小于2.5mmol/L)5例,其中男2例,女3例,年齡24~55歲,平均(46.8±12.15)歲;(3)血鉀正常組(≥3.5且≤5.5mmol/L)233例,其中男142例,女91例,年齡13~83歲,平均(47.89±13.8)歲;(4)高鉀血癥組(血鉀大于5.5mmol/L)19例,其中男14例,女5例,年齡28~68歲,平均(46.53±12.69)歲。二、支撐轉icu呼吸治療入院后對所有SAP患者均首先常規(guī)予以內科保守治療:如禁飲禁食、胃腸減壓、肥皂水灌腸、補液、抑制胃酸分泌、生長抑素抑制胰腺分泌、維持酸堿電解質失衡等對癥支持治療。如出現(xiàn)呼吸衰竭,給予轉ICU呼吸機輔助治療。有手術指征及時中轉手術。三、分析指標收集患者生命體征、實驗室指標、感染率及死亡率以及主要評分系統(tǒng)指標進行比較。四、統(tǒng)計學處理采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料使用均數(shù)±標準差(ue0af±s)表示,計數(shù)資料用χ2檢驗,組間比較用t檢驗,檢驗水準為α=0.05。結果1.病因未明,手術情況各組SAP患者的年齡比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。輕度低鉀血癥組病因:酒精性18例,膽道系統(tǒng)疾病32例,高脂血癥8例,暴飲暴食7例,手術3例,妊娠2例,病因未明4例;重度低鉀血癥病因:膽系疾病2例,高脂血癥2例,酒精性1例,血鉀正常組病因構成:酒精性39例,膽道系統(tǒng)疾病76例,高脂血癥27例,暴飲暴食42例,手術所致8例,藥物5例,妊娠4例,病因未明32例,高鉀血癥組病因:高脂血癥7例,2例暴飲暴食,9例膽道系統(tǒng)疾病,1例妊娠。2.重度低鉀血癥組胰性病的發(fā)生率重度低鉀血癥組急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)發(fā)生率與血鉀正常組相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。重度低鉀血癥組胰性腦病的發(fā)生率與其他三組相比差異顯著(P<0.01)。高鉀血癥組腎功能衰竭、ARDS、心力衰竭及胃腸道出血的發(fā)生率明顯高于輕度低鉀血癥組(P<0.01),見表1。3.組患者的體溫測定高鉀血癥組的脈搏、呼吸、乳酸脫氫酶(LDH)、血糖、甘油三酯均明顯高于其他三組患者(P<0.01)。四組患者的體溫相比較,P>0.05,差異無統(tǒng)計學意義。高鉀血癥組的血鈣、紅細胞比容(HCT)、Ranson評分、APACHEⅡ評分、CT評分與其他三組患者比較有明顯差異(P<0.01)。見表2。4.血鉀正常組和重度低鉀血癥組死亡率比較輕度、重度、血鉀正常組、高鉀血癥組的死亡患者分別為23例(31.08%),2例(40%),71例(30.47%)和11例(57.89%)。高鉀血癥組與其他三組比較死亡率明顯增高(P<0.01),輕度低鉀血癥組與重度低鉀血癥組比較差異明顯(P<0.05),血鉀正常組與輕度低鉀血癥組的死亡率相比較差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。輕度低鉀血癥組、重度低鉀血癥組、血鉀正常組、高鉀血癥組患者經過血液、痰液、尿液及引流物培養(yǎng)或者標本涂片證實確有感染分別為22例(29.73%)、2例(40%),78例(33.48%)和5例(31.58%)。重度低鉀血癥組患者感染率與其他三組患者相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。討論一、ap嚴重度的評估和轉歸鉀是人體中的重要營養(yǎng)成分之一。血鉀的主要功能是維持和調節(jié)細胞內液的容量及滲透壓,維持體液的酸堿平衡與神經信號傳遞,維持細胞的正常結構、功能和新陳代謝的進行,都起很重要的作用。許多SAP患者常常合并出現(xiàn)血鉀異常。在SAP患者病程早期出現(xiàn)低鉀血癥的常見原因可能有禁食,所輸液體中未補充或補充不足,胃腸減壓及灌腸使消化液丟失過多,疾病消耗大通過體液丟失的鉀過多及利尿劑的使用等。但也有部分患者因早期容量不足或疾病本身引起腎臟功能損害,液體補充鉀過多引起血鉀升高。為預測SAP患者預后,先后涌現(xiàn)了一系列的評分系統(tǒng),如:Ranson評分,APACHEⅡ評分,CT評分,POP評分及BISAP評分等常用的評分系統(tǒng)。僅有APACHEⅡ評分將血鉀水平高低應用于評分系統(tǒng)中。有學者認為沒有一項實驗室檢查切實有效或持續(xù)準確地預測AP患者的嚴重程度。既往也有研究認為血鉀與AP疾病的嚴重度無相關性,不能作為AP嚴重度的指標。我們的研究顯示在SAP病程早期重度低鉀血癥組ARDS發(fā)生率與血鉀正常組相比無明顯差異(P>0.05)。重度低鉀血癥組胰性腦病的發(fā)生率與其他三組相比差異顯著(P<0.01)。高鉀血癥組腎功能衰竭、ARDS、心力衰竭及消化道出血的發(fā)生率明顯高于輕度低鉀血癥組(P<0.01)。提示我們血鉀過高出現(xiàn)腎臟、肺、心、消化道器官衰竭的概率高,而血鉀過低可能增加胰性腦病的發(fā)生率。高鉀血癥組的脈搏、呼吸、LDH、血糖、甘油三酯、血鈣、HCT、Ranson評分、APACHEⅡ評分、CT評分與其他三組患者比較有明顯差異(P<0.01)。說明SAP患者早期出現(xiàn)高鉀血癥系疾病嚴重度的一個指標,但患者血鉀的降低程度不一定提示疾病嚴重。高鉀血癥組與其他三組比較死亡率明顯增高(P<0.01),輕度低鉀血癥組與重度低鉀血癥組比較差異明顯(P<0.05),血鉀正常組與輕度低鉀血癥組的死亡率相比較差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明患者如出現(xiàn)高鉀血癥死亡風險明顯高于其他血鉀異常組,血鉀太低死亡風險亦增加。重度低鉀血癥組患者感染率與其他三組患者相比差異有明顯統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這可能和高鉀血癥組的患者在疾病早期出現(xiàn)器官衰竭的概率、死亡率高有關,導致后期出現(xiàn)感染概率低。二、入院時僅有部分患者(1)本研究是單中心回顧性分析,入選資料存在偏倚的可能性大;(2)部分患者因病情較重轉上級醫(yī)院或放棄治療,未能追蹤到結局,被排除在資料外,有部分患者在入院時已經在院外進行了診治,導致本研究分值不高;(3)相對于SAP整體,本研究樣本量小,如高鉀血癥組僅有5例,故存在機遇偏倚可能。三、治療前評估血鉀異常筆者認為血鉀水平監(jiān)測在對AP患者的診治中發(fā)揮著至關重要的作用。因此在SAP病程的早期密切監(jiān)測患者的血鉀水平,維持酸堿電解質平衡,加強器