中西醫(yī)結合治療婦科常見輸卵管障礙性不孕的思路與方法

尤兆玲教授、博士帶頭人、享受國務院特別任命的專家、國家第四批著名中醫(yī)遺傳專家、中國中醫(yī)藥婦科分會主任。從事中醫(yī)和中西醫(yī)結合婦科臨床、教學、科研遷40年,在婦科疑難病證的中醫(yī)防治方面有豐富的臨床經驗和理論創(chuàng)新。排卵障礙是女性不孕癥的主要原因之一,約占25-30%。婦科諸多內分泌疾病都有排卵障礙的表現(xiàn)。導師在多年診療排卵障礙性不孕的過程中,將中西醫(yī)理論與病證巧妙結合并創(chuàng)新,形成了從診斷到治療的獨特診療體系。筆者有幸跟師研習,獲益匪淺,總結如下。1卵巢植物和不育的臨床表現(xiàn)1.1成熟與排第一、發(fā)育軸調節(jié),是形成正常組織模型的關鍵正常排卵發(fā)生過程:(1)在下丘腦-垂體-卵巢生殖軸相關激素及因子的影響下,初、次級卵母細胞生長12~14天形成成熟卵泡;(2)生殖軸調節(jié)進一步使成熟卵泡的卵泡液迅速增加,使卵泡壁的張力和彈性均勻增強呈現(xiàn)類球型,同時促使卵巢排卵破口形成;(3)類球形卵泡的內壓和彈性協(xié)力在破口突出形成排卵柱頭。從以上過程可以看出有成熟的卵泡、成熟卵泡迅速增大、形成排卵柱頭是正常排卵的重要環(huán)節(jié)。因而,任何原因導致的卵泡不成熟、成熟卵泡不能迅速增大、排卵柱頭不能形成都會導致排卵障礙性不孕。1.2基于排水障礙的病因，制定診斷和治療方法1.2.1成熟性刑法(1)調控卵泡成熟的影響因素,給予發(fā)育成熟必須的物質基礎支持,在12~14天內使卵泡能發(fā)育成熟;(2)調控生殖軸使成熟卵泡的卵泡液在有限的時間內迅速增加,以增大卵泡壁張力和彈性、形成排卵破口;(3)使卵泡內液體充盈、形成彈性較好的類球形卵泡,促進排卵柱頭的形成,最終完成排卵。1.2.2分期鎖定治療,雙重定位靶點根據(jù)以上思路分析發(fā)現(xiàn),從卵泡發(fā)育、成熟到排出的整個過程都有相對嚴格的時限,每段時限卵泡的變化都不同;卵泡是重要的靶點,多因素對其進行調控。因此,治療應(1)分期鎖定治療:嚴格遵循生理時限和卵泡特點,分期對相應時段的病變進行治療;(2)雙重定位靶點:以治療卵泡,且是時限內的卵泡為主,其他因素和非時限內卵泡為輔。(3)觀察差異,辨證論治。1.3基于儒家的理論特點，制定治療方案1.3.1充血消充炎黃金治療時限內適時、有效治療原發(fā)痼疾或病證;輔以氣血調理,因勢利導,使胞宮脈絡通暢,盈滿之血依時而下。定位肝、心:取肝藏血主疏泄、調血理血和心主血,統(tǒng)絡胞宮脈絡之特點。逍遙散或丹梔逍遙散為底方加減:(1)內膜/輸卵管炎性疾病:地錦草、透骨草、雙花、連翹、地丁、公英等清熱解毒,以消內膜和卵管炎癥;路路通、土鱉蟲、九香蟲、水蛭等化瘀通絡,以疏通卵管;赤小豆、苡米、連翹、夏枯草、虎杖、腹皮等消散卵管積水與積液;白芷、皂刺托毒排膿,以消盆腔積液。(2)子宮肌瘤:加神曲、山楂、珍珠母、生牡蠣、土貝母、路路通等消散肉積。(3)子宮內膜息肉/子宮內膜增生:選加烏賊骨、珍珠母、生牡蠣、石榴皮化膜散積等。(4)巧囊/畸胎瘤:選加土鱉蟲、水蛭、九香蟲、甲珠等嗜血消癥之品。(5)卵巢囊性腫瘤:常選加土茯苓、土貝母、土鱉蟲、路路通等化濕消痰散結。配合耳穴內生殖器、盆腔、心、肝四穴同治。1.3.2養(yǎng)血養(yǎng)血,通經活絡益腎健脾,暖巢增液,助養(yǎng)泡膜,宣散脈絡,促泡速長,順勢而出。定位脾、腎:取先天腎精之津髓稟賦與充養(yǎng)養(yǎng)之功和后天脾胃水谷精微液汁的充填、滋養(yǎng),通經活絡之品暢順脈絡氣血之特點。方選護卵湯(自擬):生地、熟地、沙參、山藥、百合、蓮肉、黃精等加減暖巢藥:復盆子、紫石英、仙靈脾、巴戟等;助泡生長藥:石斛、蓮肉、山藥、百合、沙參、桑椹子、菟絲子、黃精、首烏、玉竹等;宣散藥:月季花、桔葉、桔梗、荔核等。選貼耳穴心、肝、腎、脾,共助卵泡生長。促卵泡切勿用苦寒、酸澀之藥,以防影響卵泡長養(yǎng);排卵前后勿使用傳統(tǒng)通經、活血、化瘀之品,以防傷泡或礙泡。2“尤氏八法”的臨床診斷和治療在上訴診療思維指導下結合此診療八法,務求辨證更全面、準確,用藥更精準、有效。2.1眼辨巢法根據(jù)眼睛形、神、色等的信息辨卵巢功能。2.1.1筋之精,血之力—理論來源《內經》最早提出五輪,論述了眼與臟腑關系。《靈樞·大惑論》曰:“精之窠為眼,骨之精為瞳子,筋之精為黑眼,血之精為絡,其窠氣之精為白眼,肌肉之精為約束”?！度数S直指方論》始將五輪分屬明確“眼屬五臟,首尾赤皆屬心,滿眼白睛屬肺,其上下肉胞屬脾,兩中間黑瞳一點如漆者,腎實主之”,后世發(fā)展為五輪學說,以眼部不同部位的形色變化診察機體狀況。2.1.2火輪微球巢功能正常女性卵巢功能的盛衰直接影響著女性的機體狀況,因此眼睛局部的變化亦可間接反應卵巢功能。(1)卵巢功能正常:火輪銳眥、內眥外側紅潤光亮、無癍;氣輪白晴滋潤、明亮、無充血;風輪黑晴與白晴黑白分明而無交融錯接;水輪轉動靈活,光彩有神。(2)卵巢功能低下:火輪銳眥、內眥,呈青褐色,外側可見癍塊或癍點;氣輪白晴均勻性充血,淚水汪汪;風輪外緣呈放射狀,黑白交融;水輪無神、無光、憂郁。2.2區(qū)分卵泡法根據(jù)陰式B超監(jiān)測所得卵泡的多少、速度、形態(tài)、位置等信息辨證調泡。2.2.12.2.22.2.32.3患者b型、c型、內膜薄、解調家庭內部腔薄、回采后出現(xiàn)的風險根據(jù)B超子宮內膜的分型及厚、薄的實際情況辨膜施治。A型:環(huán)形內膜,三線征;B型:中央孤立回聲,宮腔中線欠清晰。C型:內膜中線消失。內膜厚度<8mm,或>12mm都不利于孕卵著床。子宮內膜薄者:可加用補骨脂、肉蓯蓉、山藥、蓮肉等助養(yǎng)內膜;子宮內膜厚者:可加用珍珠母、生牡蠣、烏賊骨、神曲等斂膜。2.4月經周期不同時時限的情況,應注意以下幾個注意多重因素綜合考量判定,分清主次。(1)注意月經周期時限、卵泡、內膜三者在排卵障礙診療時的協(xié)調性。(2)從卵泡在月經周期不同時限時的狀況,判別卵泡生長的多少、大小、速度、形態(tài)、位置,決策治療途徑和方法。(3)從內膜在月經周期不同時限時的狀況,判別內膜的厚、薄等。(4)從卵泡的大小、速度等,內膜的厚、薄等決策施治時是舍泡從膜,還是舍膜從泡,或膜泡兼顧。2.5所受期不同藥補不如食補,藥療不忘食療。根據(jù)具體時限和目的對應給予食療輔治。(1)護卵煲適用于因內分泌與免疫功能失淍所致的卵巢儲備功能不良、卵巢早衰等癥;(2)養(yǎng)泡煲適用于內分泌與免疫功能失淍所致的卵泡發(fā)育不良、子宮內膜薄等癥;(3)安胎煲適用于試管胚胎移植后、習慣性流產、先兆流產、胎動不安、妊娠腹痛等癥。2.6妊娠前松弛法2.6.1注意基礎體溫排卵后出現(xiàn)雙梯狀高溫相,高溫相時間>15天時,如尿妊娠可疑或陰性時抽血查血hCG確診妊娠。2.6.2妊娠法的前處理確診生化妊娠后,盡早辨證運用益氣載胎,益氣攝胎、補腎固胎、寧心安胎、調肝養(yǎng)胎的治療方法。2.6.3妊娠初期2.6.440天后懷孕2.6.5經驗2.7培養(yǎng)乳粒,調卵巢根據(jù)女性生理周期的特點有針對性的分時調治。治療痼疾:月經周期第1~6天;調養(yǎng)卵泡:月經周期第7~17天;調養(yǎng)卵巢:月經周期第7~17天;調養(yǎng)內膜:月經周期第7~21天;調養(yǎng)胎元:生化妊娠第1~21天。2.8疾病和疾病的綜合治療2.8.1黃素化卵粒、排汗、陰血等的治療占不孕婦女的30%。繼發(fā)于原發(fā)病,如內異癥、高泌乳素血癥、盆腔手術史及盆腔黏連史等。精神心理因素的不斷應激、CC的使用、卵泡遠離皮質、卵巢皮質纖維化等均可影響卵子排出而黃素化。治療:(1)精神心理咨詢、疏導治療;(2)耳穴貼壓:雙耳內生殖器、盆腔、心、神門穴貼壓;(3)中藥+跳繩/爬樓梯:中藥參前治療,跳繩/跳爬樓梯持續(xù)20min;(4)泡腳:艾葉50g、生姜10g煎水泡腳;(5)艾炙足三里、三陰交、少腹阿是穴;(6)HCG3000U+B超下排卵側輕柔擠壓按摩。2.8.2肝、棉、梔子、其它臨床療效方治療:(1)肥證:定位在脾、心,選用赤小豆-苡米-腹皮治其肥;澤蘭-澤瀉療血水之結;土貝母-土茯苓散頑痰濕聚等。(2)痩證:定位在肝、心,選用丹皮-梔子、蓮心-梔子對抗雄激素亢奮等。注意針對卵泡數(shù)、卵子質量、子宮內膜薄厚這三個環(huán)節(jié),進行辨證輔治。2.8.3織物組次治療治療:(1)中藥口服治療:月期周期第1~14天,可選加水蛭、土鱉蟲、九香蟲、地龍等嗜血通絡之品;(2)保留灌腸:月期凈后3天,可選用中藥乳香-沒藥、土貝母-土茯苓-土蟞蟲、九香蟲-水蛭、虎杖-馬鞭草等,1~2次/天,可連續(xù)治療7~10天;(3)熱敷艾灸:月期凈后3天,用內服和灌腸中藥藥渣/艾灸/理療腹部相關穴位,1~2次/天,20min/次,連續(xù)7~10天;(4)配合耳穴:內生殖器、盆腔、心、肝四穴。2.8.4促排卵類藥物是排卵障礙性不孕最突出、最棘手的問題。應充分補腎卵巢,健脾益精助護卵泡長養(yǎng)。治療:(1)月期周期笫1~14天,中藥口服,連續(xù)治療1~2個月經周期。(2)暖巢:可加用紫石英-淫羊藿-復盆子-巴戟天等;(3)助卵:用菟絲子-桑椹子-復盆子-枸杞子、蓮肉-山藥等。(3)護卵:用石斛-百合-蓮肉、石斛-桑椹等;(3)填精:鐵皮石斛。(4)耳穴貼刺:脾、腎、心、肝四穴。應用以上思維及方法進行診療時,可適時、合理的選用促排卵類西藥,同時應注意把握好受孕的“扳機”時間。妊娠失敗后要注意分析總結失敗原因,針對性的調整下診療方案。3中醫(yī)、臨證思維下的手術方法中醫(yī)在診療排卵障礙性不孕方面有其獨特的優(yōu)勢,近幾年的研究也有一定進展。但因導致排卵障礙的原因復雜,受孕的時限性及影響因素環(huán)節(jié)的相互制約、交錯影響,使得臨診時思路容易混亂,遺漏、忽略某些環(huán)節(jié),難以全面地、及時地、綜合地正確把握整個排卵受孕過程,出現(xiàn)診斷治療的不準確而錯失受孕的機會。導師對該病的臨證思維和診療方法科學、清晰、全面、系統(tǒng)的體現(xiàn)了該病的實質及診療的關鍵,首創(chuàng)了“尤氏八法”,巢、泡、膜等多因素綜合分析診斷,充分利用中醫(yī)藥特色將耳穴、食療、針灸、灌腸等多種方法同用同治,為更有效地診治排卵障礙性不孕,提高妊娠率開辟了新的思路。減泡卵泡>20個時均為不成熟卵泡;增泡:卵泡<5個時;月經周期第8天,卵泡>15mm時要減