柴胡桂枝湯方證淺析

趙平教授長期致力于張仲景的理論研究，善于用經(jīng)典方劑治療外感疾病和內(nèi)傷。筆者有幸隨其臨證學(xué)習(xí)一年余,親歷其應(yīng)用柴胡桂枝湯治療外感熱病、內(nèi)傷雜病多例。其效果之好、應(yīng)用范圍之廣,頗受教益。現(xiàn)將余師應(yīng)用該方的臨床辨證思路剖析如下,以饗同道。1質(zhì)量兩解之功:子案多,方證多,均應(yīng)手而效《傷寒論》146條曰:“傷寒六七日,發(fā)熱微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之?！薄皞呷铡北緸樘柌〗?jīng)盡向愈之時(shí),若太陽病未解,又出現(xiàn)“微嘔,心下支結(jié)”之少陽證候,應(yīng)責(zé)之于機(jī)體正氣不足,正邪相持而皆弱也,用柴胡桂枝湯為最佳選擇。桂枝湯外能調(diào)營衛(wèi)、祛風(fēng)邪,內(nèi)能補(bǔ)脾胃、和陰陽;小柴胡和里解表,扶正托邪,兩方相合具有安內(nèi)攘外、太少兩解之功。余師將其運(yùn)用于婦人經(jīng)期、老人及幼兒等虛人外感,日久未愈或經(jīng)常復(fù)發(fā)者,皆應(yīng)手而效。案1:頻發(fā)經(jīng)期感冒。宋某,女,44歲,2012年7月14日初診。患者訴多年來經(jīng)期易患感冒,常感疲憊,食后腹脹,現(xiàn)為經(jīng)期第3天,昨日出現(xiàn)發(fā)熱、干咳少痰、咽干、怕冷、人易疲勞、惡風(fēng)惡寒,時(shí)有雙側(cè)脅肋疼痛。癥見舌紅、苔薄黃、脈細(xì)弦,擬用柴胡桂枝湯加味:柴胡、黃芩、制半夏、桂枝、生甘草、白術(shù)、浙貝母各10g,黨參、白芍、栝樓、生地黃、百部各15g,大棗20g,生姜5片,6劑。隨訪服藥3帖后諸證消失,堅(jiān)持服完6帖,現(xiàn)逢經(jīng)期已不再感冒。按:本案患者一發(fā)病即脅肋疼痛,是緣經(jīng)期血室空虛、外邪直入少陽之地也。正與《傷寒論》97條:“血弱氣盡腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下”的小柴胡湯證相合。發(fā)熱與惡寒并見,太陽表邪未盡也。以上主證表明,本案是一個(gè)太陽少陽合病證,與146條的太少并病證發(fā)病經(jīng)過雖異,但主證相同,故余師選擇以柴胡桂枝湯取效。加生地黃、百部、栝樓、浙貝母者,乃因患者兼有干咳少痰之肺陰虛表現(xiàn),加白術(shù)則增強(qiáng)了運(yùn)脾補(bǔ)中之功。趙國平經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,太少之所以能同病,主要原因在于此類患者平素體質(zhì)常呈肺脾不足之象,故臨床應(yīng)用此方治療太少同病的外感發(fā)熱,尚須兼補(bǔ)肺脾之虛。2小柴胡湯、小柴胡湯合生養(yǎng)血湯細(xì)勘《傷寒論》第100條:“傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯;不差者,小柴胡湯主之”的經(jīng)文,趙國平認(rèn)為柴胡桂枝湯還是一個(gè)疏木補(bǔ)土之劑,可廣泛應(yīng)用于木郁土虛的消化系統(tǒng)諸疾。清·呂震名《傷寒尋源三集》云:“蓋陽脈澀,則中土已虛,陰脈弦,則木來賊土之象,腹中急痛是脾陽下陷,此時(shí)若用小柴胡湯制木,其如中土先已虛餒何?夫中土虛餒,非甘不補(bǔ),土受木克,非酸不安,必先以小建中湯扶植中土,土氣既實(shí),若不瘥,再以小柴胡疏土中之木,用藥自有先后,非先以小建中湯姑為嘗試也?！壁w國平進(jìn)一步推演,小建中湯是桂枝湯倍芍藥加飴糖而成,具有溫建中氣、扶土抑木之功效,土虛木克關(guān)鍵在于土虛。故先用小建中湯溫中補(bǔ)虛,扶土以抑木;若還未愈,再用小柴胡湯疏木以扶土,扶正以托邪?？梢?以桂枝湯化裁的小建中湯和小柴胡湯均能疏木扶土,僅僅是側(cè)重點(diǎn)不同罷了。而以桂枝湯與小柴胡湯相合之柴胡桂枝湯就是一個(gè)疏木與扶土并重的方劑。趙國平常以柴胡桂枝湯應(yīng)用于木郁土虛的慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、膽石癥等,每收佳效。案2:慢性淺表性胃炎。周某,男,33歲,2012年5月19日初診:患者反復(fù)胃脘隱痛半年余,服制酸止痛藥后癥狀可緩解。幾個(gè)月前做胃鏡提示慢性淺表性胃炎。凌晨3~4點(diǎn)發(fā)作,胃脘偏右隱隱不適,食后癥緩。痛時(shí)伴右胸脅部走竄性疼痛,可牽連至后背痛,喜溫喜按,伴泛酸、噯氣后則舒,納差、二便尚可,舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)弦,辨證屬脾胃虛寒、肝胃不和,擬用柴胡桂枝湯加味:柴胡、黨參、白芍各15g,制半夏、桂枝、黃芩、生甘草、海螵蛸(先煎)、蘇葉、玄胡索、川芎各10g,大棗20g,生姜5片,6劑。2012年7月7日二診:服藥后50余日胃痛未作。近因飲食不慎胃痛再作,仍擬柴胡桂枝湯6劑。2012年11月10日因咳嗽來診,了解到二診后胃痛未再反復(fù)。按:本案慢性淺表性胃炎的發(fā)作特點(diǎn)是饑餓痛、隱痛、食后緩解、喜溫喜按,為脾胃虛寒之征;疼痛部位偏右,痛時(shí)向胸脅及后背部走竄,噯氣后則舒,脈細(xì)弦,實(shí)為肝失疏泄之象,故用柴胡桂枝湯疏木扶土。加川芎、玄胡索助其行氣活血止痛,加蘇葉以和胃醒胃,加海螵蛸以抑酸護(hù)胃。應(yīng)用柴胡桂枝湯治療消化系統(tǒng)疾病,趙國平常采取辨病與辨證相結(jié)合的臨床思路,辨明木郁土虛之主次。肝膽疾患重用柴胡、黃芩,并酌加茵陳、牡蠣、青皮、延胡索、佛手、金錢草等增強(qiáng)疏肝理氣活血功效;脾胃疾患重用黨參、甘草、大棗甘溫補(bǔ)土,兼以制酸、和中、止痛等對癥處理。3血管放射性疼痛根據(jù)《傷寒論》146條原文,柴胡桂枝湯本可治療“四肢煩疼”之痹痛、“心下支結(jié)”之胃脘痛,其治療胃脘痛的辨證要點(diǎn)已如上述,若治療四肢關(guān)節(jié)酸痛則須結(jié)合經(jīng)絡(luò)循行部位加以辨證。該方所治以太陽、少陽循行的四肢外側(cè)疼痛為主。趙國平結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證,將其廣泛應(yīng)用于諸多痛癥,如風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛、項(xiàng)背痛、偏頭痛、痛經(jīng)、脘腹痛等,效驗(yàn)俱佳。案3:血管神經(jīng)性頭痛。蔡某,女,53歲,2012年5月19日初診:頭痛20余年,呈陣發(fā)性,發(fā)作頻繁,無明顯誘因,每周發(fā)作幾次,發(fā)作時(shí)間不定,在外院診斷為“血管神經(jīng)性疼痛”,每次頭痛發(fā)作時(shí)服“瑞普樂”(尼美舒利片)100mg,可暫時(shí)止痛,但反復(fù)發(fā)作。常伴頭暈甚至?xí)灥?疼痛部位以雙顳側(cè)及額部為主,發(fā)作時(shí)惡心嘔吐。下肢靜脈曲張多年,平時(shí)自覺下肢酸脹疼痛,食用姜紅糖后不適減輕。頸項(xiàng)僵硬不適(自訴20余年前坐月子時(shí)頭部淋過雨),行CT等檢查無異常。癥見精神疲倦、舌紅、苔黃、脈弦細(xì)、尺弱,擬柴胡桂枝湯加味:柴胡、黃芩、桂枝、制半夏、木瓜、懷牛膝、僵蠶、玄胡索、甘草、川芎、天麻各10g,白芍、栝樓、黨參各15g,大棗、葛根各20g,生姜5片,6劑。2012年6月2日二診:自訴服用6劑中藥后,頭痛、頸項(xiàng)僵硬等癥狀減輕,但出現(xiàn)大便干結(jié)、皮膚癢。仍擬柴胡桂枝湯加味:柴胡、黨參、白芍、生地黃、生薏苡仁、草決明各15g,制半夏、桂枝、黃芩、生甘草、干姜各10g,大棗20g,6劑。2012年6月9日三診:訴近3周未出現(xiàn)頭暈頭痛,仍有過敏性皮疹,舌紅、苔薄白、脈細(xì)數(shù)。效不更方,繼服上方加當(dāng)歸、銀花各10g,玄參15g,6劑。2013年3月2日電話回訪頭痛頭暈未再作。按:該患者血管神經(jīng)性頭痛纏綿20年。首診時(shí)頭痛部位在顳側(cè)、前額、后項(xiàng),涉及太陽、少陽、陽明三經(jīng),故用柴胡桂枝湯加葛根疏通三陽經(jīng)絡(luò)。加栝樓者取《金匱要略》用栝樓桂枝湯治療柔痙之意;加川芎、延胡索、僵蠶者因其年深日久,須搜風(fēng)活血、剔絡(luò)止痛也;兼用牛膝、木瓜者因其腳攣急也。二診時(shí)考慮其栝樓于皮膚瘙癢不利,故去之;加草決明、天麻、生薏苡仁以息肝風(fēng)、祛濕邪;加生地黃以滋水涵木。三診時(shí)合四妙勇安湯以涼血化瘀解毒,在鞏固頭痛治療成果的同時(shí),兼治下肢靜脈曲張。守方守法,20年頑疾竟瘳。趙國平認(rèn)為,小柴胡湯治療發(fā)作有時(shí)之痛,桂枝湯因配伍芍藥、甘草,緩急止痛效果較好,適用于痙攣性疼痛,則柴胡桂枝湯對發(fā)作性、痙攣性疼痛效果俱佳也。4小柴胡湯治療優(yōu)化期期體現(xiàn)根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),趙國平常以小柴胡湯治療婦女月經(jīng)先后不定期及月經(jīng)前后諸證,如周期性反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、眩暈、乳房脹痛、泄瀉、肢體浮腫、頭痛、身痛、口舌糜爛、疹塊瘙癢、情志異常等,相當(dāng)于西醫(yī)經(jīng)前期緊張綜合征,每獲良效。用桂枝湯治療沖任虛寒、月經(jīng)后期、量少亦多良驗(yàn)。若既有月經(jīng)前后諸證,又有月經(jīng)量少來遲,則常以柴胡桂枝湯取效。案4:經(jīng)期眩暈。彭某,女,23歲,2012年5月22日初診:自訴經(jīng)期眩暈2年余,經(jīng)多方中西醫(yī)結(jié)合治療無明顯改善。每次經(jīng)期時(shí)惡心頻頻甚至?xí)炟?伴口干、腹脹、大便不暢,平素易反胃、泛酸、舌質(zhì)紫暗、苔薄白、脈弦細(xì)數(shù),擬柴胡桂枝湯合生脈飲:柴胡、黨參、栝樓、白芍各15g,制半夏、桂枝、黃芩、旋覆花(包煎)、生甘草、麥冬、五味子、厚樸各10g,大棗20g,生姜5片,6劑。2012年6月2日二診:腹脹、大便不暢、反胃、泛酸等減輕,仍口干、舌紅,胃陰未復(fù)也。上方去旋復(fù)花、栝樓、厚樸加制香附10g、生地黃20g,6劑。2012年7月7日三診:經(jīng)期已無頭暈,仍有胃脘當(dāng)心而痛,每日下午下班前胃痛、泛酸、胃脘脹感明顯,舌紅、苔白、脈細(xì)。給予一診方去麥冬、五味子加黃連、蘇葉、海螵蛸、制香附各10g,生地黃15g,6劑。截止2013年1月12日電話回訪,患者訴經(jīng)期未再出現(xiàn)頭暈、胃痛等不適癥狀。按:本案中的經(jīng)期眩暈系宿疾,胃脘痛是新病,二者相互影響,病情較為復(fù)雜。觀察趙國平的三診處方,守柴胡桂枝湯治療經(jīng)期眩暈的思路始終未變。僅僅是根據(jù)胃脘痛等癥狀的消長,隨證結(jié)合滋養(yǎng)胃陰,或辛開苦降,或制酸止痛,或行氣消脹諸法而已。經(jīng)過將近1個(gè)月經(jīng)周期的調(diào)治,宿疾、新病皆愈。究其本案經(jīng)期眩暈的原因可能是血?？仗?、沖任失和、肝木無制、上擾清空,惡心嘔吐、泛酸、腹脹等亦因其肝木侮土、胃失和降也。柴胡桂枝湯中,桂枝湯調(diào)營衛(wèi),和沖任;小柴胡湯條達(dá)肝木、健脾和胃,合用之,與本案病情頗為熨帖。余師每遇產(chǎn)后婦女及圍絕