從桂枝湯及其類(lèi)方的醫(yī)案分析看營(yíng)衛(wèi)二氣

本文收集了1102例桂枝湯及其配方的臨床實(shí)例。資料來(lái)源,一是古今各種醫(yī)案專(zhuān)著;二是古今有關(guān)《傷寒論》、《金匱要略》的專(zhuān)著;三是1990年底以前國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)行的各種中醫(yī)期刊。在收集醫(yī)案時(shí)制定了標(biāo)準(zhǔn)卡片,以保證所收集到的醫(yī)案的有效性。桂枝湯臨床運(yùn)用情況桂枝湯的臨床運(yùn)用特點(diǎn)以臨床運(yùn)用桂枝湯本方為標(biāo)準(zhǔn),收集到古今醫(yī)案247例,分類(lèi)統(tǒng)計(jì)如下。1.癥狀特點(diǎn)247例醫(yī)案中,共出現(xiàn)各類(lèi)癥狀84種,各種癥狀出現(xiàn)總數(shù)達(dá)995個(gè),平均每案例出現(xiàn)癥狀數(shù)約為4個(gè)。癥狀出現(xiàn)率依次為:汗出占56%,惡風(fēng)寒占47%,發(fā)熱占35%,神疲體倦占27%,頭痛占26.7%,納呆食少占24%,面色不華占13%,鼻鳴占10%,其余均在10%以下。2.舌象特點(diǎn)247例醫(yī)案中,舌象記載明確者157例,其中有舌質(zhì)記載者109例,有舌苔記載者147例。共出現(xiàn)各類(lèi)舌象14種,其中舌質(zhì)淡或淡紅占83%,舌質(zhì)紅占13%,舌苔白占82%,苔薄占59%,苔潤(rùn)滑或膩占26%。3.脈象特點(diǎn)247例醫(yī)案中,脈象記載明確者184例,共出現(xiàn)各類(lèi)脈象16種.其中脈浮占44%,脈緩占39%,脈虛弱占33%,脈細(xì)占22%,脈數(shù)占15%,脈沉占13%。4.病機(jī)特點(diǎn)247例醫(yī)案中,病機(jī)記載明確者150例,其中明確記載營(yíng)衛(wèi)不和或營(yíng)衛(wèi)虛弱占59%,外感風(fēng)寒占29%,脾胃虛弱占17%及氣血兩虛或失和占9%等。5.治法特點(diǎn)247例醫(yī)案中,治法記載明確者101例,其中明確記載調(diào)和營(yíng)衛(wèi)或調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)占69%,解肌祛風(fēng)散寒占32%,調(diào)補(bǔ)脾胃占13%等。6.用藥特點(diǎn)247例醫(yī)案中,運(yùn)用原方未經(jīng)加減者97例,所余150例中,共加各類(lèi)藥物112種,其中出現(xiàn)較多者依次為:當(dāng)歸25例次,茯苓21例次,黨參19例次,半夏17例次,白術(shù)10例次。桂枝湯類(lèi)方的臨床運(yùn)用特點(diǎn)桂枝湯類(lèi)方都是以桂枝湯為主加減變化而來(lái),與桂枝湯本方之間有著密切的聯(lián)系,是桂枝湯臨床運(yùn)用的進(jìn)一步體現(xiàn)。分析桂枝湯類(lèi)方劑(包括桂枝湯在內(nèi))臨床運(yùn)用的總體特點(diǎn),能夠更全面地反映桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的豐富含義。收集到以下17個(gè)方劑被確定為桂枝湯的類(lèi)方:桂枝加葛根湯(49例),桂枝加厚樸杏子湯(19例),桂枝加附子湯(115例),桂枝去芍藥湯(3例),桂枝去芍藥加附子湯(9例),桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯(22例),小建中湯(73例),桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯(4例),桂枝加桂湯(30例),桂枝加芍藥湯(60例),桂枝加大黃湯(14例),栝蔞桂枝湯(8例),黃芪桂枝五物湯(73例),桂枝加龍骨牡蠣湯(184例),黃芪建中湯(73例),烏頭桂枝湯(10例),桂枝加黃芪湯(109例)。連同桂枝湯醫(yī)案247例,所收集到的各個(gè)方劑的臨床醫(yī)案總數(shù)為1102例。結(jié)果如下。4.病機(jī)特點(diǎn)1102例醫(yī)案中,病機(jī)記載明確者698例,其中明確記載營(yíng)衛(wèi)不和或營(yíng)衛(wèi)虛弱占48%,脾胃虛弱占17%,外感風(fēng)寒占10%,陰陽(yáng)失調(diào)占8%。5.治法特點(diǎn)1102例醫(yī)案中,治法記載明確者488例,其中明確記載調(diào)和營(yíng)衛(wèi)或調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)占56%,調(diào)補(bǔ)脾胃占16%,解肌祛風(fēng)散寒占11%,調(diào)和陰陽(yáng)占11%。6.用藥特點(diǎn)1102例醫(yī)案中,共出現(xiàn)各類(lèi)加味藥物176種,其中出現(xiàn)較多者依次為:當(dāng)歸148例次,黨參99例次,白術(shù)86例次,茯苓78例次,黃芪62例次,防風(fēng)57例次,半夏38例次,陳皮35例次,附子30例次。見(jiàn)組織營(yíng)衛(wèi)以和胃從以上兩部分的分析結(jié)果可以看到,桂枝湯與桂枝湯類(lèi)方的臨床運(yùn)用特點(diǎn),在其主要癥狀、舌象、脈象、病機(jī)、治法以及常用加味藥物等諸方面都基本一致。這反映了桂枝湯與桂枝湯類(lèi)方之間所存在的必然聯(lián)系性和內(nèi)在一致性,這一現(xiàn)象與桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是密不可分的。其一,張仲景把營(yíng)衛(wèi)二氣的盛衰與脾胃功能緊密聯(lián)系起來(lái),充分認(rèn)識(shí)到只有中焦脾胃功能的正常發(fā)揮,營(yíng)衛(wèi)之氣才會(huì)旺盛暢行?！侗婷}法》指出:“中焦不治,胃氣上沖,脾氣不轉(zhuǎn),胃中為濁,營(yíng)衛(wèi)不通,血凝不流”?！镀矫}法》又以趺陽(yáng)脈浮而芤代表脾胃不足為例進(jìn)而說(shuō)明脾胃虛弱對(duì)營(yíng)衛(wèi)的影響?！磅藐?yáng)脈浮而芤,浮則衛(wèi)氣衰,芤則營(yíng)氣傷,其身體瘦,肌膚甲錯(cuò),浮芤相搏,宗氣衰弱,四屬斷絕”。在此,仲景有意把宗氣的衰弱與營(yíng)衛(wèi)的衰、傷放在一起,從而又強(qiáng)調(diào)了脾胃與宗氣,以及宗氣與營(yíng)衛(wèi)的關(guān)系。其二,張仲景充分認(rèn)識(shí)到營(yíng)衛(wèi)二氣在生命活動(dòng)中所具有的重要地位,并以營(yíng)衛(wèi)來(lái)統(tǒng)言氣血陰陽(yáng)。張仲景在《平脈法》一章中就已明確指出:“衛(wèi)氣和名曰緩,營(yíng)氣和名曰遲……緩則陽(yáng)氣長(zhǎng),其色鮮,其顏光,其聲高,毛發(fā)長(zhǎng);遲則陰氣盛,骨髓生,血滿,肌肉緊薄鮮硬?！睋Q而言之,營(yíng)衛(wèi)之氣平和則陰陽(yáng)氣血皆盛,使得機(jī)體內(nèi)外都呈現(xiàn)出一派生機(jī)活潑的氣象。所以《平脈法》接著又說(shuō):“陰陽(yáng)相抱,營(yíng)衛(wèi)俱行,剛?cè)嵯嗖?名曰強(qiáng)也”。強(qiáng)者,健康強(qiáng)壯之謂。直接把營(yíng)衛(wèi)之氣的盛衰與身體的強(qiáng)弱聯(lián)系在一起。其三,張仲景又特別指出了營(yíng)衛(wèi)不足導(dǎo)致機(jī)體各臟腑組織,氣血陰陽(yáng)虛弱消損?！镀矫}法》說(shuō):“衛(wèi)氣弱名曰惵,營(yíng)氣弱名曰卑,惵卑相搏名曰損?！睋p者,虛損不足之謂也。營(yíng)衛(wèi)虛弱,則陰陽(yáng)氣血俱虛,而各臟腑組織得不到營(yíng)衛(wèi)的濡養(yǎng)溫煦,則表現(xiàn)為一派虛弱消損之象,故爾稱(chēng)之為“損”。所以《平脈法》又說(shuō):“營(yíng)為根,衛(wèi)為葉,營(yíng)衛(wèi)俱衰,則根葉枯槁矣”。以上可見(jiàn),張仲景非常重視中焦脾胃作為營(yíng)衛(wèi)生化之源的特殊地位,并且強(qiáng)調(diào)營(yíng)衛(wèi)之氣在生命活動(dòng)過(guò)程中的重要性,并提出了營(yíng)衛(wèi)虛弱將進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體各臟腑組織的虛損出現(xiàn)諸多病變。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的意義桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),首先體現(xiàn)在組成該方的5味藥物中。方中桂枝辛溫發(fā)散,溫通衛(wèi)陽(yáng),可解衛(wèi)分之邪;芍藥酸苦微寒,滋陰和營(yíng),能補(bǔ)營(yíng)陰之弱;生姜辛溫,佐桂枝發(fā)散風(fēng)寒以解肌;大棗甘平,佐芍藥滋補(bǔ)津液以養(yǎng)營(yíng);最妙在于炙甘草一物,甘平之品,入通脾胃,和中州,調(diào)陰陽(yáng),“配桂姜辛甘合化為陽(yáng)以助衛(wèi)氣,配芍藥酸甘合化為陰以滋營(yíng)陰”。五藥相配,共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。特別需要指出的是,除了上述藥物性味上的配伍特點(diǎn)以外,方中桂枝、生姜、大棗和炙甘草皆為廚中常用的調(diào)料之品,具有調(diào)養(yǎng)脾胃之功,古人對(duì)此早有論述?！抖Y記·內(nèi)則》曰:“實(shí)棗于腹中……屑桂與姜,以灑諸上而鹽之,干而食之”。唐·司馬貞在為《史記》注疏時(shí)亦說(shuō):“古者食肉用姜棗”。從這一特點(diǎn)來(lái)看,筆者認(rèn)為張仲景運(yùn)用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),不但取其辛甘化陽(yáng)以助衛(wèi),酸甘化陰以滋營(yíng),而且還取其調(diào)養(yǎng)脾胃之功,達(dá)到啟化源,資營(yíng)衛(wèi),助宗氣,化氣血而和陰陽(yáng)的目的?？梢哉J(rèn)為,桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的特殊意義,是在于以桂枝湯調(diào)養(yǎng)中焦脾胃為基礎(chǔ),達(dá)到補(bǔ)養(yǎng)并調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的目的,使之在外可以解肌發(fā)汗以治中風(fēng)表虛證,在內(nèi)可以調(diào)和氣血陰陽(yáng)以理臟腑組織之虛損。從本文第一節(jié)統(tǒng)計(jì)出的臨床特點(diǎn)來(lái)看,神疲體倦一癥雖然是機(jī)體虛弱一般共有的表現(xiàn),但如果結(jié)合出現(xiàn)頻次較多的納呆少食加以分析,可以認(rèn)為桂枝湯所主的神疲體倦主要與脾胃虛弱有關(guān),這一點(diǎn)可以從其病機(jī)歸類(lèi)及治法運(yùn)用上得以證實(shí),所以,黨參、茯苓、白術(shù)等健脾益胃,扶中補(bǔ)虛之品常常被加合到桂枝湯中協(xié)同使用。再?gòu)墓鹬?lèi)方的臨床特點(diǎn)來(lái)看,神疲體倦與納呆少食這2個(gè)能充分反映脾胃虛弱癥狀的發(fā)生率都明顯增高,脾胃虛弱的病機(jī)描述及調(diào)補(bǔ)脾胃的治法運(yùn)用也都明顯高于外感風(fēng)寒和解肌祛風(fēng)散寒。同時(shí),汗出與惡風(fēng)寒的出現(xiàn)率比較高,盡管有許多原因可以導(dǎo)致這兩種癥狀,但二者并見(jiàn)則是營(yíng)衛(wèi)虛弱,營(yíng)衛(wèi)不和的典型表現(xiàn),營(yíng)陰不守于內(nèi),外泄而致汗出;衛(wèi)陽(yáng)不護(hù)于外,腠理不密則惡風(fēng)寒。況且營(yíng)弱可以進(jìn)一步導(dǎo)致衛(wèi)虛,衛(wèi)虛亦可進(jìn)一步導(dǎo)致?tīng)I(yíng)弱。故爾營(yíng)衛(wèi)不能相將而失和,是導(dǎo)致汗出惡風(fēng)寒的關(guān)鍵性病機(jī),如果結(jié)合出現(xiàn)率較高的脈虛弱等特點(diǎn)看,則更能突出地反映出營(yíng)衛(wèi)虛弱而失和這一病機(jī)。桂枝湯可以治療外感風(fēng)寒的發(fā)熱,但此發(fā)熱必須以衛(wèi)氣不足為前提,如果不是衛(wèi)氣不足,而是由于寒邪閉郁,“衛(wèi)氣不得泄越”而致的陽(yáng)郁發(fā)熱,則非桂枝湯所治。所以仲景明訓(xùn):“桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發(fā)熱汗不出者,不可與之”(《傷寒論》第16條)。又如《金匱要略·水氣病脈證并治篇》論“氣分”病變時(shí),指出其病機(jī)一方面在于“營(yíng)衛(wèi)不利”,另一方面在于“營(yíng)衛(wèi)俱勞”,所以盡管“氣分”病是屬于里有寒飲之變,但由于存在著“營(yíng)衛(wèi)俱勞”的病機(jī),也可以用桂枝去芍藥加麻辛附子湯來(lái)治療。所以,每當(dāng)需要運(yùn)用桂枝湯及其類(lèi)方時(shí),都必須牢牢把握住桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)所具有的特殊意義。3.脈象特點(diǎn)1102例醫(yī)案中,脈象記載明確者899例,共出現(xiàn)各類(lèi)脈象22種,其中脈虛弱占38%,脈細(xì)占31%,脈浮占24%,脈緩占24%,脈沉占22%,脈弦占21%,脈數(shù)占10%。2.舌象特點(diǎn)1102例醫(yī)案中,舌象記載明確者828例,其中有舌質(zhì)記載者614例,有舌苔記載者756例,共出現(xiàn)各類(lèi)舌象17種,其中舌淡或淡紅占89%,苔白占77%,苔薄占57%,苔潤(rùn)滑或膩占20%,