《臨證指南醫(yī)案》肝《臨證指南醫(yī)案》之肝胃相關理論探析

《臨床證據(jù)臨床案例》是葉天石弟子在晚年日記中編撰的醫(yī)學著作。它充分體現(xiàn)了葉天石的診斷和治療水平。這是一本影響較大的醫(yī)學實例。在研習《臨證指南醫(yī)案》過程中我們發(fā)現(xiàn)該書的醫(yī)案中體現(xiàn)了“肝—胃”相關模式。何謂“肝—胃”相關?鄧老五臟相關學說認為:在人體大系統(tǒng)中,心、肝、脾、肺、腎及其相應的六腑、四肢、皮毛、筋、脈、肉、五官七竅等組織器官分別組成五個臟腑系統(tǒng),在生理情況下,本臟腑系統(tǒng)內部、臟腑系統(tǒng)與臟腑系統(tǒng)之間、臟腑系統(tǒng)與人體大系統(tǒng)之間、臟腑系統(tǒng)與自然界和社會之間,存在著橫向、縱向和交叉的多維聯(lián)系,相互促進與制約,以發(fā)揮不同的功能,協(xié)調機體的正?；顒?在病理情況下,五臟系統(tǒng)又相互影響。“肝—胃”相關是屬于臟腑系統(tǒng)間的關系,是肝系統(tǒng)和脾系統(tǒng)關系的延伸。葉天士從臨床實踐出發(fā),抓住肝胃功能特性,強調兩者在生理功能和病理情況下的特殊聯(lián)系。本研究中,“肝—胃”相關類案的入選是依據(jù)醫(yī)案書面明確提及如“肝—胃”、“厥陰—陽明”或“肝木—胃土”,甚至運氣名詞“春木或風木”等標志“肝—胃”定位的名詞為標準(不包括華岫云等人案評中涉及的“肝—胃”關系),共有233例醫(yī)案符合標準?！杜R證指南醫(yī)案》全書共有醫(yī)案2576例,包括內、外、婦、兒及五官諸科醫(yī)案,分89門,涉及病種86種2。故入選的233例醫(yī)案占總醫(yī)案數(shù)的9%,其中除肺痿、哮、遺精、陽痿、風、寒、溫熱、心痛、耳、鼻等31門未提及“肝—胃”模式外,余門均見,覆蓋全書病種近2/3。臟腑及臟腑系統(tǒng)間關系錯綜復雜,“肝—胃”關系能在復雜中呈現(xiàn)相對的穩(wěn)定性,且被葉氏運用到大多數(shù)疾病的辨治,可見其為葉天士辨證思路中的重要模式。以下試對《臨證指南醫(yī)案》中的“肝—胃”相關理論及藥物作出分析。1從改善人體臟器系統(tǒng)認識,強調與人體各系統(tǒng)間的聯(lián)系人體各臟腑系統(tǒng)中的組成要素存在層次性,臟是中心,然后是腑、形體、官竅、情志、津液等。這些層次間不斷進行著信息、能量、物質的交流,存在系統(tǒng)內部的相關性。不同系統(tǒng)的層次之間也存在橫向聯(lián)系,五個臟腑系統(tǒng)并不是五個線性的彼此平行的孤立系統(tǒng)。同時人體大系統(tǒng)是開放性的,和身處的自然、社會環(huán)境之間保持著物質、能量、信息的輸入、輸出和反饋的互動作用。也就是說人體臟腑關系存在系統(tǒng)內、系統(tǒng)間和系統(tǒng)外的相關,“肝—胃”關系嚴格上是屬于“肝、脾”兩系統(tǒng)間的關系。葉天士是一位臨床大家,其在脾胃、肝膽兩系統(tǒng)內重點提煉出胃、肝這兩個主要臟腑,并強調兩者在系統(tǒng)間的聯(lián)系,同時葉氏還將人體放于自然之中,運用四時六氣理論,與氣候、時令、晝夜同步解釋病機,指導治療。在“肝—胃”相關模式中也有此類例子,這屬于兩者在系統(tǒng)外的關聯(lián),故在理論疏理部分,將從系統(tǒng)內、系統(tǒng)間、系統(tǒng)外三方面進行整理。1.1肝胃的不同系統(tǒng)之間的關系1.1.1葉氏對肝的功能認識體現(xiàn)肝膽為病變中心的醫(yī)案主要集中于中風、肝風、眩暈、肝火四門。從醫(yī)案中可以看出葉氏解釋病因病機過程中以厥陰肝為主,偶用少陽膽輔助說理。在病理情況下也強調“肝陽、肝風、肝火”三者,認為肝為風臟11,肝陽變風87,于是發(fā)明“內風乃身中陽氣之變動”12,而開始了“肝陽化風”說;而對于肝火的產生則認為是真水失涵,情志郁勃而致。同時葉氏在治療上也以“肝”為主,運用和厥陰、泄厥陰、涼肝、鎮(zhèn)肝等法,并引《內經(jīng)》語:“肝病主治三法,無非治體治用”。在分析肝系統(tǒng)與他系統(tǒng)的聯(lián)系上也以肝為中心:“下元水虧,風木內震,肝腎虛”14、“肝升太過,肺降失職,喘息不得臥”195、“肝病既久,脾胃必虛,風木郁于中宮”127。臟腑在人體的生理病理中的作用并不平等,葉氏在肝系統(tǒng)中突出肝的作用是肝的功能特性決定的?！案螢轱L木之臟,因有相火內寄,體陰而用陽,其性剛,主升主動”19等特點,這決定了肝生理上需要腎水的涵養(yǎng),肺金的平降,中土的培育,病理上易耗腎液,挾火刑金,乘犯中宮。故肝在人體生命過程中占有重要地位,葉天士在臨證中重視肝的作用。1.1.2胃不和則則胃也為中心脾胃分治是葉天士的一大特色,且相對強調胃的論治?！杜R證指南醫(yī)案》脾胃門中共有醫(yī)案29例,其中在辨治過程中單用“胃”14例,脾胃共論7例,單純從脾論治4例,定位不明4例,可見在葉天士的思路中是側重于“胃”的。葉氏首開脾胃分治法門,認為“胃屬戊土,脾屬己土,戊陽己陰,陰陽之性有別”122。葉氏分“胃”的功能為胃陰、胃陽、胃氣三者,指出“胃為陽土,以陰為用”128、“胃為陽明之土,非陰柔不肯協(xié)和”127;將胃的受納、腐熟的作用歸結于胃陽,如“食谷不化,胃無火也”119、“每吃過不能運化……是胃陽不旺”120;對胃氣則強調“胃氣以下行為順”131。同時在辨治便閉、納差等疾病時喜用“九竅不和,都屬胃病”120法則,用通陽明的方法治療。在藥物選擇上也強調“陽土不耐辛熱,剛補不安”120、“陽明胃腑,通補為宜”129等用藥原則。這些分析、治療的手段,均有別于傳統(tǒng)的以脾為中心的辨證方法。葉天士從臨床出發(fā),根據(jù)實踐調整了對脾胃把握的側重點,其首創(chuàng)的“胃陰學說”也是葉氏在脾系統(tǒng)中突出“胃”的一個證據(jù)。1.2“肝胃”系統(tǒng)之間的關系1.2.1胃土能補肝陰,制肝肝主疏泄,胃主通降,生理情況下,肝的疏泄助胃的通降,胃的通降可以防止肝疏泄太過,在氣機方向上,一升一降,升降相因。葉天士認為“陽明胃土,獨擋木火之侵辱,所以制其沖逆之威也”129;“胃土大虛,中無砥柱,俾厥陰風木之威橫沖震蕩”447;“中流砥柱,斯肝木凝然,則知培植胃土乃治病法程”358?？梢娚砬闆r下,胃土可震懾肝木的沖逆。而“胃是陽土,以陰為用,木火無制,都系胃汁之枯”128,也可說明胃陰能補肝陰,制肝火?？梢钥闯鋈~天士在生理上更強調胃對于肝的制約作用。1.2.2胃虛上冒,肝盛沖逆兩種類型葉氏認為在病理上,肝為起病之源,胃為傳病之所123。陽明胃土,獨擋木火之乘辱,木火一旺,首犯胃土,木乘土位,陽明必虛;胃厚可制肝逆,胃虛制約不力,必遭乘克;胃有濁邪,阻滯氣機,引動肝木等。其關系類型主要有厥陰盛沖逆陽明和陽明虛厥陰來乘兩種。如醫(yī)案中提到“肝風內擾,陽明首當其沖”18、“肝風鴟張,胃氣必虛”80、“厥陰肝臟中陽,過胃貫膈,沖逆不已”357等屬于肝盛犯胃;而“肝風陽氣,乘陽明之虛上冒”13、“陽明素弱,厥陰來乘”356、“厥陰內風乘胃虛以上僭,胃脈日虛”126等屬于胃虛肝乘。而胃實引動肝氣雖較少見,但也出現(xiàn)過,如“冷濕傷胃,肝木上侮”和“肥膩滯胃,肝木始得再乘土位”等?？梢娫诓±砩喜还苁歉瓮肝富蚴俏溉跽谐?均是肝對胃的侵犯,肝在病變過程中起主導作用。1.2.3理陽明,和厥陰葉天士在生理上強調胃對肝的制約作用,在病理上則突出肝對胃的乘侮,而在治療中又重新回到胃上。他常引用《內經(jīng)》語:“治肝不應,當取陽明,制其侮也”358,且強調“肝病治胃,古已有之”。從而創(chuàng)制出一套肝胃同治的方法:理陽明以制厥陰;通補陽明,和厥陰;泄厥陰以安陽明;緩肝益胃;兩和肝胃等。同時在治療的過程中也不忘顧及肝胃特性:肝用宜泄,胃腑宜通,肝胃一臟一腑對應,不耐溫補358,肝陽不宜升舉,宜益胃陰以制服358。1.3從病機上看,人體機以厥陰為風臟而盛陽耳,積極主動,基本病機就是日至戌陰。病機乃治理之基,日至書15.葉氏分析疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后習慣與外界的氣候節(jié)令、晝夜晨昏變化聯(lián)系起來,將人體的氣血運行狀態(tài)與整個自然界的氣機聯(lián)系在一起,如“入春地氣升,肝木風動”2、“入秋涼爽,天人漸有收肅下降之理”10。同樣在分析、辨治肝胃疾病上,也同外界聯(lián)系在一起:“今年天符歲會,上半年陽氣大泄,見病都屬肝胃,以厥陰為風臟而陽明為盛陽耳。陰陽不肯相依,勢必暴來厥中”9。“今年厥陰司天,春季風木主氣,肝病既久,脾胃必虛,風木郁于土宮,營衛(wèi)二氣未能流暢于經(jīng)脈”127。葉案中還體現(xiàn)出人體機能活動在一天中不同時刻也存在臟腑旺衰的差別,如:“厥陰風旋,陽冒神迷則為厥,陽明絡空,四末不用而為痿厥。午后黃昏乃厥陰陽明旺時,病機發(fā)現(xiàn)矣”355;“日晡至戌亥陽明胃衰,厥陰肝橫……”447等。葉天士是一位臨床大家,在臨證識病過程中面面俱到,細致入微,體察臟腑關系,明示天人相應,“肝—胃”關系是葉氏辨證重視臟腑的一個典型例子,經(jīng)葉天士細化后的“肝—胃”關系更具體形象,便于臨床操作。2統(tǒng)計學處理方法《臨證指南醫(yī)案》中涉及“肝—胃”相關模式的醫(yī)案共有233例,為了考察葉天士在“肝—胃”相關思路下的用藥情況,將233例醫(yī)案的用藥輸入計算機,運用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。為使數(shù)據(jù)的分析合理,數(shù)據(jù)中有關變量的量綱做0、1變換處理,使量綱保持一致。同時統(tǒng)一藥物名稱,如茯苓與茯神統(tǒng)一使用茯苓錄入;麥芽、小麥、麥仁統(tǒng)一為麥仁;半夏、法夏、清夏、半夏曲統(tǒng)一為半夏等等。先對所有藥物的使用頻數(shù)、頻率進行統(tǒng)計,再對使用頻次大于10次的藥物進行相關性分析。為使藥物定位明確,引進《中藥大辭典》中關于出現(xiàn)藥物的“肝—脾胃”定位。2.1葉天士不同的中藥及以胃經(jīng)營養(yǎng)經(jīng)營為中心的用藥情況葉天士廣泛使用“肝—胃”相關模式。233例醫(yī)案涉及疾病近60種,使用藥物達164種之多,其中大部分為關于某種疾病的特定用藥,使用頻次較少,對于分析“肝—胃”用藥關系特點作用不大,故在分析中將其舍棄,僅對使用頻次大于10的藥物作重點分析,見表1。由表1可以看出,除桂枝、杏仁不入肝或脾胃經(jīng)外,余藥中有16味獨入脾胃經(jīng),10味獨入肝經(jīng),9味兩經(jīng)同入。而在獨入脾胃經(jīng)的藥物中,人參、茯苓、陳皮、黃芪4味單入脾經(jīng),麥冬、石斛只入胃經(jīng),其余10味藥共入脾胃經(jīng)。在葉天士的用藥中以獨入脾經(jīng)的茯苓、人參為多,葉氏是這樣解釋的:胃虛益氣而用人參,非半夏之辛,茯苓之淡,非通劑矣129?？梢婋m然理論上葉氏強調脾胃分治,重視胃陰,突出“肝—胃”相關,但在治療用藥時顯然脾胃的密切關系是無法割裂的;同時,胃隸屬于脾系統(tǒng),多數(shù)藥物在歸經(jīng)上同入脾胃經(jīng),故在此運用脾胃定位。2.2以養(yǎng)肝益胃和兩和肝胃法為主的藥使用SPSS11.5統(tǒng)計軟件相關性分析功能對上述37味藥物進行相關性分析,按照獨入脾胃經(jīng)的藥物為順序,以《中藥大辭典》“肝—脾胃”的定位為標準,整理存在“肝—脾胃”相關關系并有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)的藥對,結果見表2。獨入“脾胃”經(jīng)的16味藥物除半夏、生姜、粳米三味不存在“肝—脾胃”相關藥物外,其余脾胃藥均有相應的肝系藥結合成對,共有34對。其中川椒和黃芪兩藥所組成的藥對最多,各有5對。與川椒相配的有白芍、川楝子、黃連、烏梅、青皮,對于這組藥物的配伍,葉氏是這樣解釋的:姜、椒氣味之辛,得黃連、川楝之苦,仿《內經(jīng)》苦與辛合,能降能通;芍藥酸寒,能泄土中木乘,又能和陰止痛;梅占先春,花發(fā)最早,得少陽生氣,非酸斂之收藥,得連、楝苦寒,《內經(jīng)》所謂酸苦泄熱也。幾藥合用,辛開苦降,通胃腑,酸苦泄熱,泄厥陰也。黃芪與養(yǎng)肝血、涼肝熄風的藥物當歸、枸杞子、桑葉、菊花、牡蠣同用,是對應病理上肝陰虛、風陽內動、侵擾陽明或陽明虛、不耐木火來犯的情況而用的,體現(xiàn)了緩肝益胃和兩和肝胃法。葉天士臨床用藥精當,在其“肝—胃”相關類醫(yī)案的主流用藥(前38味)中,共產生“肝—脾胃”相關藥對34對,說明其在用藥上是“肝脾胃”并用的。3“胃不越脾”的臨床使用方法人體的臟腑機能活動是一個復雜的過程,但并不是雜亂的,而是存在著秩序。正如鄧鐵濤教授提出的“五臟相關”學說,該學說可用于發(fā)現(xiàn)、挖掘臟腑之間基于各自功能特性而產生的特定的、穩(wěn)定的聯(lián)系,發(fā)掘隱秩序,并將這種秩序明顯化,用于指導臨床。葉天士醫(yī)案中“肝—胃”相關模式也屬這樣一種特定聯(lián)系,在理論上可疏理出由肝、