糖尿病腎病不同時(shí)期的血糖控制方法糖尿病腎病不同時(shí)期的血糖控制方法1（優(yōu)選）糖尿病腎病不同時(shí)期的血糖控制方法（優(yōu)選）糖尿病腎病不同時(shí)期的血糖控制方法2糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)

蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿高血壓水腫腎病綜合征腎功能異常糖尿病的其他并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變大血管病變（心、腦、足）神經(jīng)病變糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)蛋白尿3糖尿病腎病的臨床特點(diǎn)腎功能進(jìn)行性下降大量持續(xù)蛋白尿伴發(fā)嚴(yán)重高血壓血糖控制困難/胰島素抵抗血脂代謝紊亂代謝產(chǎn)物聚集引起尿毒癥癥狀心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高、預(yù)后差患者合并貧血、營(yíng)養(yǎng)不良糖尿病腎病的臨床特點(diǎn)腎功能進(jìn)行性下降4微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的定義微量白蛋白尿20-200μg/min30-300mg/24h大量白蛋白尿>200μg/min>300mg/24h微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的定義微量白蛋白尿大量白蛋白尿5蛋白尿是糖尿病腎病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素正常白蛋白尿微量白蛋白尿臨床蛋白尿腎功能不全死亡率/年2.0%2.8%2.3%1.4%3.0%4.6%19.2%AdleAI,etal.KidneyInt2003,63:225蛋白尿是糖尿病腎病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素正常白蛋白尿微量白蛋白尿6糖尿病腎病的腎功能異常腎小球?yàn)V過(guò)率的變化規(guī)律DN的早期，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）增高。隨著病程的進(jìn)展，GFR降至正常。然后逐漸下降，并出現(xiàn)血尿素氮和肌酐升高，最后進(jìn)展到腎功能不全、尿毒癥。糖尿病腎病的腎功能異常腎小球?yàn)V過(guò)率的變化規(guī)律7糖尿病腎病的腎功能異常腎功能不全的特點(diǎn)(1)蛋白尿相對(duì)較多;(2)腎小球?yàn)V過(guò)率相對(duì)不很低;(3)腎體積縮小不明顯;(4)貧血出現(xiàn)較早;(5)心血管并發(fā)癥較多、較重;(6)血壓控制較難。糖尿病腎病的腎功能異常腎功能不全的特點(diǎn)8糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的早期診斷線(xiàn)索①確診有糖尿病（1型或2型）。②腎小球?yàn)V過(guò)率增高、或有微量白蛋白尿（開(kāi)始為間歇性，后來(lái)為持續(xù)性）。③臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的早期診斷線(xiàn)索9糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的診斷依據(jù)為①確診有糖尿病，1型糖尿病病程常超過(guò)10年，2型糖尿病罹病時(shí)間常超過(guò)5年。②微量白蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。③持續(xù)、大量白蛋白尿。④臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。確診常需要腎活檢病理診斷。糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的診斷依據(jù)為10胰島素主要在肝臟（60±%）對(duì)難以分型的消瘦患者（BMI<18.從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖合理控制血糖是最基礎(chǔ)的治療格列奈類(lèi)瑞格列奈AdleAI,etal.磺酰脲格列喹酮格列奈類(lèi)瑞格列奈那格列奈糖尿病腎病的腎功能異常糾正血脂紊亂（TC高他汀類(lèi)；增多癥,慢性胰腺炎等）（優(yōu)選）糖尿病腎病不同時(shí)期的血糖控制方法選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（忌用二甲雙胍）以降血糖需要為主，可選擇任何降糖藥繼續(xù)使用口服降糖藥物格列奈類(lèi)瑞格列奈那格列奈糖尿病腎病的預(yù)防和治療措施

1.健康的生活方式（戒煙、運(yùn)動(dòng)、定期服藥）2.低蛋白飲食（水腫低鹽；腎衰α酮酸）3.嚴(yán)格控制血糖（教育生活習(xí)慣飲食藥物胰島素）4.嚴(yán)格控制血壓（首選ACEI/ARB）5.糾正血脂紊亂（TC高他汀類(lèi)；TG高貝特類(lèi)）6.抗氧化及其他藥物治療（普羅布考、舒洛地特等）7.透析、移植治療（血透、腹透、胰腎移植；GFR降至15ml/min時(shí)應(yīng)開(kāi)始透析）8.避免或減輕危險(xiǎn)因素（脫水、感染、腎毒性藥物造影劑）胰島素主要在肝臟（60±%）糖尿病腎病的預(yù)防和治療措施1.11

合理控制血糖是最基礎(chǔ)的治療糖尿病腎病不同時(shí)期的血糖控制方法課件12

——控制高血糖的靶目標(biāo)值從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖靶目標(biāo)值如下空腹血糖應(yīng)＜6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖應(yīng)＜8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血紅蛋白應(yīng)＜6.5%

——控制高血糖的靶目標(biāo)值13降糖藥的種類(lèi)——口服降糖藥口服降糖藥的種類(lèi)（根據(jù)作用）糖苷酶抑制劑

延緩碳水化合物的消化和吸收磺酰脲類(lèi)格列奈類(lèi)增加胰島素分泌二甲雙胍

促進(jìn)糖酵解抑制肝糖輸出格列酮類(lèi)

促進(jìn)葡萄糖的利用和貯存降糖藥的種類(lèi)——口服降糖藥口服降糖藥的種類(lèi)（根據(jù)作用）糖苷酶14不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr正常；單純Ccr輕度降低（>60ml/min）以降血糖需要為主，可選擇任何降糖藥①②不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Cc15不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥

的選擇有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr輕度降低；單純Ccr中度降低（3060ml/min）選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（慎用二甲雙胍）不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥

的選擇有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，C16(6)血壓控制較難。④臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖磺酰脲類(lèi)格列奈類(lèi)增多癥,慢性胰腺炎等）腎功能輕、中度異常的腎臟病變

胰島素應(yīng)用增多癥,慢性胰腺炎等）腎功能衰竭的腎臟病變

降糖藥應(yīng)用其次為腎臟（35±%）被分解腎功能衰竭的腎臟病變

降糖藥應(yīng)用3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU患者合并貧血、營(yíng)養(yǎng)不良糖尿病腎病不同時(shí)期的血糖控制方法②微量白蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。然后逐漸下降，并出現(xiàn)血尿素氮和肌酐升高，最后進(jìn)展到腎功能不全、尿毒癥?？崭寡窍陆悼蓭?dòng)餐后

血糖下降格列奈類(lèi)瑞格列奈糾正血脂紊亂（TC高他汀類(lèi)；避免或減輕危險(xiǎn)因素（脫水、感染、腎毒性藥物造影劑）不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥

的選擇有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr中度降低；單純Ccr明顯降低（<30ml/min）選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（忌用二甲雙胍）注意掌握劑量由小到大、循序漸進(jìn)、聯(lián)合用藥的方法(6)血壓控制較難。不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥

的選擇有其它17腎功能正常的腎臟病變

降糖藥應(yīng)用口服降糖藥磺酰脲類(lèi)

格列吡嗪（控釋片），格列奇特（緩釋片）格列喹酮格列美脲格列本脲格列奈類(lèi)

瑞格列奈那格列奈糖苷酶抑制劑

阿卡波糖雙胍類(lèi)

二甲雙胍格列酮類(lèi)

羅格列酮吡格列酮腎功能正常的腎臟病變

降糖藥應(yīng)用口服降糖藥18腎功能正常的腎臟病變

胰島素的應(yīng)用胰島素短效、速效胰島素中效、預(yù)混胰島素長(zhǎng)效胰島素腎功能正常的腎臟病變

胰島素的應(yīng)用胰島素19腎功能輕、中度異常的腎臟病變

降糖藥應(yīng)用口服降糖藥磺酰脲格列喹酮格列奈類(lèi)

瑞格列奈那格列奈糖苷酶抑制劑

阿卡波糖格列酮類(lèi)

羅格列酮吡格列酮腎功能輕、中度異常的腎臟病變

降糖藥應(yīng)用20腎功能輕、中度異常的腎臟病變

胰島素應(yīng)用胰島素短效、速效胰島素中效、預(yù)混胰島素長(zhǎng)效胰島素腎功能輕、中度異常的腎臟病變

胰島素應(yīng)用胰島素21腎功能衰竭的腎臟病變

降糖藥應(yīng)用口服降糖藥磺酰脲類(lèi)格列喹酮格列奈類(lèi)

瑞格列奈糖苷酶抑制劑

阿卡波糖格列酮類(lèi)

羅格列酮吡格列酮腎功能衰竭的腎臟病變

降糖藥應(yīng)用口服降糖藥22腎功能衰竭的腎臟病變

降糖藥應(yīng)用胰島素短效、速效胰島素中效、預(yù)混胰島素腎功能衰竭的腎臟病變

降糖藥應(yīng)用胰島素23動(dòng)物來(lái)源普通胰島素R（短效）魚(yú)精蛋白鋅胰島素PZI（長(zhǎng)效）*人胰島素類(lèi)似物*人胰島素類(lèi)似物24有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr中度降低；格列酮類(lèi)羅格列酮吡格列酮胰島素治療的適應(yīng)證（2）3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU合理控制血糖是最基礎(chǔ)的治療①確診有糖尿病，1型糖尿病病程常超過(guò)10年，2型糖尿病罹病時(shí)間常超過(guò)5年。隨著病程的進(jìn)展，GFR降至正常。(3)腎體積縮小不明顯;糖尿病腎病的診斷依據(jù)為有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr輕度降低；口服降糖藥的種類(lèi)（根據(jù)作用）③持續(xù)、大量白蛋白尿。格列奈類(lèi)瑞格列奈那格列奈0mmol/L（144mg/dl）①確診有糖尿?。?型或2型）。糾正血脂紊亂（TC高他汀類(lèi)；有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr正常；蛋白尿是糖尿病腎病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（優(yōu)選）糖尿病腎病不同時(shí)期的血糖控制方法也可根據(jù)以下方法計(jì)算合理控制血糖是最基礎(chǔ)的治療胰島素的種類(lèi)基因合成速效胰島素*門(mén)冬胰島素賴(lài)輔胰島素（速效）中效胰島素N（中效）長(zhǎng)效胰島素*甘精胰島素地特胰島素（長(zhǎng)效）預(yù)混胰島素25R30R50R有其它腎臟病變的異常指標(biāo)，Ccr中度降低；胰島素的種類(lèi)基因合25胰島素的代謝途徑胰島素主要在肝臟（60±%）其次為腎臟（35±%）被分解血漿中的半衰期僅有幾分鐘胰島素的代謝途徑26胰島素使用適應(yīng)證（1）1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無(wú)效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性胰腺炎等）胰島素使用適應(yīng)證（1）1型糖尿病27胰島素治療的適應(yīng)證（2）對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療失效，可予胰島素聯(lián)合治療對(duì)難以分型的消瘦患者（BMI<18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療胰島素治療的適應(yīng)證（2）對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血28空腹血糖下降可帶動(dòng)餐后

血糖下降空腹血糖下降可帶動(dòng)餐后

血糖下降29胰島素補(bǔ)充治療的建議

繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為0.2IU/kg

監(jiān)測(cè)血糖

3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU

空腹血糖控制在4-6mmol/L(個(gè)體化)

胰島素補(bǔ)充治療的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物

30嚴(yán)格控制血壓（首選ACEI/ARB）3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU健康的生活方式（戒煙、運(yùn)動(dòng)、定期服藥）空腹血糖下降可帶動(dòng)餐后

血糖下降格列奈類(lèi)瑞格列奈那格列奈(2)腎小球?yàn)V過(guò)率相對(duì)不很低;③臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。格列奈類(lèi)瑞格列奈那格列奈GFR降至15ml/min時(shí)應(yīng)開(kāi)始透析）嚴(yán)格控制血糖（教育生活習(xí)慣飲食藥物胰島素）選擇非腎臟代謝為主降糖藥或胰島素（忌用二甲雙胍）中效胰島素N（中效）（優(yōu)選）糖尿病腎病不同時(shí)期的血糖控制方法糾正血脂紊亂（TC高他汀類(lèi)；急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥單純Ccr輕度降低（>60ml/min）(2)體重正常或有消瘦者510u晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素（優(yōu)選）糖尿病腎病不同時(shí)期的血糖控制方法糾正血脂紊亂（TC高他汀類(lèi)；不同腎臟病變狀態(tài)降血糖藥的選擇格列奈類(lèi)瑞格列奈那格列奈患者合并貧血、營(yíng)養(yǎng)不良繼續(xù)使用口服降糖藥物③持續(xù)、大量白蛋白尿。KidneyInt2003,63:225磺酰脲類(lèi)格列奈類(lèi)(1)蛋白尿相對(duì)較多;3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU腎功能衰竭的腎臟病變

降糖藥應(yīng)用腎功能衰竭的腎臟病變

降糖藥應(yīng)用20-200μg/min腎功能衰竭的腎臟病變

降糖藥應(yīng)用(1)體重（kg)÷10=u(1)蛋白尿相對(duì)較多;糖尿病腎病的診斷依據(jù)為0mmol/L（144mg/dl）腎小球?yàn)V過(guò)率的變化規(guī)律急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)④臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。格列喹酮格列美脲格列本脲（優(yōu)選）糖尿病腎病不同時(shí)期的血糖控制方法AdleAI,etal.雙胍類(lèi)二甲雙胍糖苷酶抑制劑阿卡波糖腎功能衰竭的腎臟病變

降糖藥應(yīng)用空腹血糖控制在4-6mmol/L(個(gè)體化)④臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。糖尿病腎病不同時(shí)期的血糖控制方法（優(yōu)選）糖尿病腎病不同時(shí)期的血糖控制方法糖尿病腎病的診斷依據(jù)為腎功能衰竭的腎臟病變

降糖藥應(yīng)用格列奈類(lèi)瑞格列奈那格列奈不同腎臟病變狀態(tài)降血