規(guī)范化病歷書寫

病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、決定治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)。一、入院記錄（24小時內(nèi)完成）（一）主訴1.體現(xiàn)癥狀＋部位、性質(zhì)＋時間；描述確切、完整；2.簡潔明了，一般不超過20個字；3.能導(dǎo)致第一診斷；4.不能用病名書寫（若一定需要用病名，則應(yīng)加引號）。

（二）現(xiàn)病史1.內(nèi)容：發(fā)病情況（誘因）、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果、一般情況的變化、與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。2.現(xiàn)病史時間與主訴時間應(yīng)一致。3.如舊病復(fù)發(fā)，應(yīng)將既往數(shù)次病史簡練的描述，重點寫本次入院的病史。4.病史描述應(yīng)重點圍繞主訴提出的癥狀或體征進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)的記錄；描述清楚、層次分明。（三）既往史1.既往健康情況；2.疾病情況；3.傳染病史；4.手術(shù)外傷史；5.食物藥物過敏史；6.輸血史；7.預(yù)防接種史。（四）個人史（五）月經(jīng)史（女患者）（六）婚育史（七）家族史（八）體格檢查（外科、神經(jīng)科另有?？魄闆r）（九）輔助檢查：指患者入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（十）入院診斷（初步診斷）

據(jù)主訴、病史、體征、輔助檢查進(jìn)行分析得出1、診斷書寫要完整（包括病因、病理等）2、診斷排列主次分明3、依據(jù)充分（十一）再次入院記錄因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時應(yīng)寫再次入院記錄。（十二）病歷書寫結(jié)束上級醫(yī)師應(yīng)及時審閱、修改并簽名及簽名時間。二、病程記錄是對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者病情變化情況、重要輔助檢查結(jié)果及其臨床意義、上級醫(yī)生查房意見、會診意見、醫(yī)生分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及其理由，向患者及其近親屬告知的重要事項等。（一）首次病程1.由經(jīng)治醫(yī)師或者值班醫(yī)師書寫。2.應(yīng)于患者入院后8小時以內(nèi)完成。3.內(nèi)容：（1）患者一般情況：如姓名、性別、年齡等（2）主訴：入院時間及入院情況（3）病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征。（4）診斷依據(jù)、鑒別診斷或擬診討論（5）擬診討論（6）診療計劃：提示具體的檢查和治療措施（7）急危重患者搶救，應(yīng)詳述搶救經(jīng)過、措施、效果、上級醫(yī)師診療意見及向其家屬、單位告知病情的記錄。（二）日常病程按規(guī)定時間完成；（1）患者病情有變化或重要治療的更改應(yīng)及時記錄。（2）病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄病程、每天至少1次，記錄時間應(yīng)具體到分。（3）病重、病情穩(wěn)定的至少2天記錄一次。（4）病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次。（5）手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)有手術(shù)者及麻醉醫(yī)師查看患者情況的記錄。（6）術(shù)后患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄，此后根病情按上述規(guī)定進(jìn)行記錄。（7）術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄（8）上級醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)審閱，予必要的修改、補充、簽名（9）書寫病程記錄時，下次記錄應(yīng)當(dāng)緊接上次記錄，不要跨個留行。醫(yī)師簽名一般不要另起一行。2.日常病程的內(nèi)容：（1）病情變化（含癥狀、體征及并發(fā)癥）、分析、處理及處理結(jié)果等；（2）重要治療措施的更改及其目的；（3）確定更正或補充診斷的依據(jù)；（4）對輔助檢查結(jié)果的說明；（5）有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作的記錄；（6）向患者家屬或近親屬告知病情、診療情況及其意見的記錄；（7）會診或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及家屬意見；（8）確切、詳細(xì)記錄上級醫(yī)師查房對病情及診療的意見；（9）出院前一天的病程記錄；（10）自動出院的病程（含患者或其家屬簽名）；（11）轉(zhuǎn)科前病程記錄；（12）搶救記錄：指在病情危重時，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容：病情變化情況、搶救時間及措施（記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘）、搶救結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。（三）交、接班記錄：內(nèi)容：交（接）班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、入院情況（病歷摘要）、入院診斷、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班后的診療計劃。1.交班記錄：簡明扼要記述患者主要病情、診治情況、手術(shù)方法和術(shù)中發(fā)現(xiàn)、計劃進(jìn)行而尚未實行的診療操作、器械檢查和手術(shù)、患者目前的病情和存在問題，今后診療意見。2.接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料基礎(chǔ)上，再次重點詢問病史和體格檢查；簡明扼要，避免過多重復(fù)；重點書寫今后診療和注意事項。（四）轉(zhuǎn)科記錄患者在住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄。1.轉(zhuǎn)科記錄：由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫完成，（急診除外）。內(nèi)容：（1）入院日期、轉(zhuǎn)出日期、姓名、性別、年齡（2）主訴、入院情況（病歷摘要）、入院診斷、診治經(jīng)過、目前情況與診斷（3）轉(zhuǎn)科目的、會診意見（4）提請轉(zhuǎn)入科室注意的意見（5）醫(yī)師簽名（含主治醫(yī)師）2、轉(zhuǎn)入記錄（或接轉(zhuǎn)科記錄）患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容：（1）入院日期、轉(zhuǎn)入日期、姓名、性別、年齡（2）轉(zhuǎn)科前病情、轉(zhuǎn)入目的（3）轉(zhuǎn)入本科后問診和體檢結(jié)果、目前診斷（4）今后的診療計劃（五）階段小結(jié)住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每個月小結(jié)1次（交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)）。內(nèi)容：入院日期、小結(jié)日期、姓名、性別、年齡、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名。（六）會診記錄：患者住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助會診時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄（大會診例外）。內(nèi)容：（1）病情、目前情況、會診理由、目的（簡明病史、體征、有關(guān)實驗室及器械檢查資料）（2）院內(nèi)會診需主治以上醫(yī)師簽名（3）院外會診需副主任以上醫(yī)師簽名、醫(yī)務(wù)科蓋章（會診前先向醫(yī)務(wù)科聯(lián)系）（4）一般會診在48小時內(nèi)完成，急會診需在10分鐘內(nèi)到位，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況。（七）疑難病例討論記錄（另立專頁）由科主任和副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加（含科內(nèi)外及院外）對診斷、治療有困難或療效不確切病例進(jìn)行討論的記錄。內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等（討論后請發(fā)言醫(yī)師審閱并簽名）。（八）術(shù)前小結(jié)是指患者術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容：1.姓名、性別、年齡2.簡要病史，主要體征、重要實驗室及器械檢查結(jié)果、術(shù)前診斷3.手術(shù)指征4.術(shù)前討論意見（綜述）5.術(shù)前準(zhǔn)備情況6.手術(shù)日期、手術(shù)名稱和方式、擬施行麻醉方式7.進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估，綜合評估患者對手術(shù)的耐受能力、手術(shù)可能的持續(xù)時間，分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難，并提出防范處理措施等8.患者或患者家屬意見（九）手術(shù)安全核查記錄1.核查人員：具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師