泌尿系統(tǒng)感染指南簡(jiǎn)化版泌尿系診療指南一、說(shuō)明本指南的適用范人的泌尿系統(tǒng)非特異性感染性疾病。在的制定中，我包括泌尿系結(jié)核、泌尿系統(tǒng)性感染（寄、真菌感染等）、疾病、生殖系統(tǒng)感染、腎移關(guān)的感染、泌尿系感染。二、定義泌尿系感染又稱尿路感染UrinaryTractInfection），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱。尿路感染：尿路細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌膿尿。細(xì)菌尿尿液是無(wú)菌的，如尿中有細(xì)現(xiàn)，稱為細(xì)。細(xì)菌尿定義本身包括了污染，因此應(yīng)用“有意義的細(xì)菌路感染。無(wú)癥狀菌尿：患路感染癥狀，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次（菌株），53尿細(xì)菌>10CFU/mL，尿中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10/mm。膿尿：尿中存在白細(xì)胞(WBC)，通常表示感染和尿皮對(duì)細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答。三、分類單純性尿路感染下尿路感染和單純上尿路感染）復(fù)雜性感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）尿癥男性生殖系統(tǒng)感列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（本指南中）四：通過(guò)癥狀、體檢和實(shí)驗(yàn)室像學(xué)等檢查診斷。治療前的中段尿養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。對(duì)女者和無(wú)法配合性患者，推薦通過(guò)導(dǎo)尿取中段尿標(biāo)本。美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)(ESCMID)規(guī)定的感染診斷的病原學(xué)為：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥13CFUm；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/mL；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFUmL、男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本≥104CFU/mL。以中華人民共和部頒布的泌尿系感染的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)礎(chǔ)來(lái)制定我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)：清潔中段尿或?qū)蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭氏陽(yáng)性球數(shù)≥104CFU/mL、革蘭氏陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/mL。新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查（1某400）在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌。無(wú)癥狀性菌尿癥患者雖無(wú)癥狀，但在近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭氏陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104CFUmL、革蘭氏陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/mL應(yīng)視為尿路感染。（1）恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷尿路感染。八、關(guān)于經(jīng)菌藥物治療：可以對(duì)有尿路癥狀的患者施行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治也有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者有60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)。單純性尿路感染一、定義發(fā)生于泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能正常而又無(wú)糖尿病或免疫功能等合并癥患者感染，短期抗菌藥物治療即愈，通常不腎臟功能造成影響。二、致病菌和危素病原菌主要為大腸埃希(70-95%)。危險(xiǎn)因生活活躍或近期有性生活等。水平降低是絕經(jīng)后女性尿路的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)1.急性單純性膀胱臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿尿道燒灼感。常見(jiàn)終尿，體溫正?；虻蜔?。2.慢性膀胱炎：膀激癥狀反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在癥狀較急性發(fā)作時(shí)輕微，骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適，充盈時(shí)疼痛顯，尿中有少量或中等量白細(xì)胞/或紅細(xì)胞。3.急性單純性腎盂腎炎：患者同時(shí)具有泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。四、診斷：通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢五、治療1．絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療①短程療法：可用呋喃妥因、喹諾酮類、第二代或第三孢菌素抗菌藥物。數(shù)急性單純性膀者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰，但必須于治療后4-7天復(fù)查。②對(duì)癥治療2．絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎療治療方案同絕經(jīng)妊娠婦女的急性單純性膀胱炎。可在婦師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。3.非妊娠婦女慢性膀胱炎的治療在尿細(xì)菌培養(yǎng)和驗(yàn)的基礎(chǔ)上選用有效的抗菌藥物進(jìn)行治要足量、足療程使用，可交替使用2-3種抗菌藥物，應(yīng)用2周以上或更長(zhǎng)時(shí)間。在感染行全面的泌尿系檢查，以除雜性尿路感染。4.非妊娠婦女急性單純盂腎炎的治療對(duì)僅有輕度發(fā)熱和(或)肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有效物14日。如果用藥后48-72小時(shí)仍未見(jiàn)效，據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效藥物治治療后應(yīng)追查，如用藥14日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)改藥，再治療6周。對(duì)發(fā)熱超過(guò)38.5℃、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸藥（靜脈滴肌肉注射），在退熱72小時(shí)后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等）完成2周療程。藥物選擇：①第3代喹諾酮類如左氧氟沙星等；②半合成廣譜青霉素，如哌拉西林、磺芐西林等對(duì)銅綠假單胞菌有頭孢菌素類，如頭孢他啶、頭孢哌酮等對(duì)銅綠假單胞菌有較氨基糖苷類抗菌藥物，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。5.不推薦對(duì)絕經(jīng)前非妊娠婦女和老年人的ASB進(jìn)行治療。6.復(fù)發(fā)性單純性尿染的治療①再感染：可考劑量長(zhǎng)療程抑菌療法作預(yù)防性治療。在睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長(zhǎng)期使用以上藥物時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等。對(duì)已絕經(jīng)女性，可加激素以減少?gòu)?fù)發(fā)。本療法通常使用半年后仍反復(fù)再發(fā)，則再給予此療法1-2年或更長(zhǎng)。②復(fù)發(fā)：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長(zhǎng)程或改用注射用。復(fù)雜性尿路感染一、定義和分級(jí)復(fù)雜性尿路感染路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗的疾病，例如殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或潛在疾病。復(fù)雜性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陽(yáng)性以及下表所列1條或1條以上的因素。表1：復(fù)雜性尿路感染潛在誘發(fā)因素留置導(dǎo)尿管，，或間歇性膀胱導(dǎo)尿殘余尿>100ml任何原因引起的梗阻性病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)膀胱、結(jié)石瘤膀胱輸尿管返流功能異常尿流改道化療或放傷尿路上皮術(shù)期和術(shù)后尿路感能不全、移植腎、糖尿病、缺陷二、臨現(xiàn)臨床表現(xiàn)差異很大，可從嚴(yán)性急性腎盂腎炎并發(fā)尿膿毒癥，到留置導(dǎo)尿管相關(guān)的術(shù)后尿路感染糖尿病和腎功能衰竭。三、診斷通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查及必要的影像學(xué)檢查獲得診斷。四、治療1、抗菌藥物治療推薦根據(jù)治療前和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。只者病情危重，行經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。藥物的經(jīng)驗(yàn)療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果隨時(shí)進(jìn)。不推薦預(yù)防性菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。一般推薦治療7－14天，有時(shí)需長(zhǎng)至21天。對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量時(shí)間，以避免細(xì)菌耐藥。復(fù)雜性尿路感染治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾，也可選擇氨基青霉素加BLI、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類（胃腸外治療）。如果初始治療失生物學(xué)檢查結(jié)果尚未出現(xiàn)，或者作為臨重感染的初始治療改用亦能有效針胞菌的抗菌藥物表2：經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物選擇推薦用于初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌諾酮氨基青霉素加BLI頭孢菌素（2或3a代）氨基糖苷類推薦用于初失敗后或嚴(yán)重病例經(jīng)驗(yàn)治療菌藥物氟喹諾酮（如果未被用于初始治療）脲基青霉素（哌拉西林）加BLI頭孢菌素（3b代）碳青霉烯類抗菌藥物聯(lián)合：－氨基糖苷+BLI－氨基糖苷+氟喹諾酮不推薦用于經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物氨基青霉素，如阿莫西林，氨林甲氧芐啶－磺胺噁唑（僅用于病原體的藥敏已知時(shí)）磷氨丁三醇BLI=β-內(nèi)酰胺抑制劑2、尿路結(jié)石相關(guān)的復(fù)雜性尿路感染需要徹底清除結(jié)時(shí)給于足夠的抗菌藥。如果不能完全清除結(jié)石，該考慮長(zhǎng)期菌藥物治療。3、脊髓損傷患者的復(fù)雜性尿路感染間歇性導(dǎo)尿患者菌尿一般不必進(jìn)行治療。有關(guān)脊髓損傷的有癥狀尿路感染的治療時(shí)間通常為710天。對(duì)此類患者，沒(méi)有哪種或哪類抗菌藥物特別優(yōu)越。4、糖尿病患者的復(fù)雜性尿路感染糖尿病患者首先要控制血糖。對(duì)于能行走的糖尿病患者的無(wú)癥狀菌尿、既往有尿路熱史以及合并其他疾病的需治療，治療與那些非復(fù)雜性腎盂腎炎患者相同。5、治療后的隨訪必須在治療結(jié)束后5－9天以及4－6周進(jìn)行尿培養(yǎng)。導(dǎo)管相尿路感染一、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷1．癥狀和體征：超過(guò)90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無(wú)癥狀的，有癥狀的感染中常見(jiàn)的癥狀是。2．菌尿和膿尿：不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況發(fā)生的有癥狀感行預(yù)測(cè)。二、導(dǎo)管相關(guān)感染的治療1．無(wú)癥狀菌尿的治療大多數(shù)的無(wú)癥狀推薦使用抗菌藥物治療。以下情況下推據(jù)具體情況應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥物：（1）為治療單位內(nèi)由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為控制性治療方案的一部分；（2）具有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者（如粒細(xì)胞減少癥）；（3）泌尿系手術(shù)的患者；（4）復(fù)發(fā)性導(dǎo)管阻塞和變形桿菌持續(xù)感染的患者；（5）患者由引起高菌血癥發(fā)的菌株感染，例如沙雷氏菌；2．有癥狀感染的治療（1）關(guān)于導(dǎo)管的處理推薦在取尿樣培應(yīng)用抗菌藥物治療前更換導(dǎo)管。導(dǎo)管的推薦作為治療分。如有必要繼續(xù)應(yīng)用導(dǎo)管，可更換新或采用其它方式，如陰莖套引流、恥等。（2）關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用初始選擇可采用藥通?？山o以廣譜抗菌藥物。當(dāng)?shù)玫侥虻慕Y(jié)果后，應(yīng)當(dāng)根體對(duì)藥物的敏感性進(jìn)行調(diào)整。在用藥后48-72時(shí)應(yīng)對(duì)治療情行評(píng)價(jià)，如果患者癥狀消失，通療5-7天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要10-14天。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是狀并不治而愈。如果有證據(jù)是由該菌引復(fù)雜感染，系統(tǒng)應(yīng)霉素或氟康唑可能是其適應(yīng)不推薦長(zhǎng)期據(jù)使用抗菌藥物治療。六、導(dǎo)管相關(guān)感防1．推薦采用封閉引流系統(tǒng)。2．嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管引流的適應(yīng)癥和拔除指征，盡量減少不必要的插管和不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期留管。3．如果因病情原因?qū)蚬懿荒芤瞥?，除定期更換導(dǎo)推薦恥骨上引流（男性）和間歇導(dǎo)尿。4．導(dǎo)管材質(zhì)的選擇：長(zhǎng)期留管最好選擇硅酮膠的導(dǎo)管。5．導(dǎo)管相關(guān)的管理：留置導(dǎo)管應(yīng)在無(wú)境下進(jìn)行；操作中使用足夠的潤(rùn)劑和盡小號(hào)的導(dǎo)管；使用封閉引流；推薦對(duì)留管者給予充分體來(lái)確保足夠的尿流。6．不推薦對(duì)導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥。7．對(duì)于長(zhǎng)期留管的患者不推薦進(jìn)行膀胱沖洗。尿膿毒血癥一、定義尿膿毒血癥即由感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象（發(fā)熱或體溫降低，白細(xì)胞升高或降低，心動(dòng)過(guò)速，呼吸即可診斷為尿膿。二、流行病學(xué)尿膿毒血癥主要是革蘭氏陰性菌，且真菌引起的膿毒血率逐漸上升。譜通常以復(fù)雜性的和院內(nèi)獲尿路感染的菌譜來(lái)替代。臨床表現(xiàn)包括尿路感染、其他潛在疾病和感染性休克三方面。四斷當(dāng)尿路感臨床感染癥狀并且伴有炎癥反應(yīng)征象（SIRS）即可診斷為尿膿毒血癥。臨床感染各個(gè)階段的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3。表3：感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病標(biāo)準(zhǔn)感染人體正常無(wú)菌部位出現(xiàn)細(xì)菌，的炎癥反應(yīng)（但不是必。菌血癥通過(guò)培養(yǎng)證實(shí)血液細(xì)菌存在，是暫時(shí)性的全身炎綜對(duì)各種不同損傷的臨床反可能是由感也可能是非感染合征SIRS）引起（如燒傷、胰腺炎）。全身反應(yīng)須具備以下2個(gè)或2個(gè)以上條件：體溫>38℃或<36心>90/分鐘呼吸頻>20/分鐘或PaCO2<32mmHg(<4.3KPa)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12某109/L或<4某109/L或未成熟細(xì)胞≥10%膿毒血癥由于感染而導(dǎo)致炎癥過(guò)程激活。低血壓無(wú)其他原因引起的收縮<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下>40mmHg。嚴(yán)重膿毒血癥膿毒并器官功能障礙、血流灌注或低血壓。性休克在補(bǔ)液充足下，膿毒血癥合并低血壓、灌注異常，灌注異常的患者若壓藥或者收縮血管的藥物，壓也有可能到。難治性感休感染性休克持間超過(guò)1小時(shí)并對(duì)輸液和藥物入治療無(wú)克反應(yīng)。五毒血癥的治療推薦泌尿外科和重癥監(jiān)護(hù)以及感染性疾病專家合作來(lái)管理病人。治療包含以下4個(gè)基本策略：1、復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓呼吸通暢）（推薦）：（1）擴(kuò)容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達(dá)到8-12mmHg，尿量0.5mL/kg/h以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。（2）如果平均血壓不能到達(dá)65mmHg~90mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物。（3）氧輸送達(dá)到中心靜脈血氧飽和度≥70%。（4）如果中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)到≥70%，應(yīng)該輸紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積≥30%。2、抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)壓1小時(shí)內(nèi)）（推薦）在留取標(biāo)本后立靜脈途徑經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。如患社區(qū)感染，可以選用第三代頭孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦。但在攜帶超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科和耐氟喹諾酮大希菌的高發(fā)地區(qū)，初始經(jīng)驗(yàn)治療需聯(lián)合甙類或碳青霉烯類抗菌藥物于院內(nèi)尿路引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是介入操作以后或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者），如果有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)使假單胞菌的代頭孢菌素或哌拉西/他唑巴坦，聯(lián)合氨基糖甙類或碳青霉烯類抗菌藥物。3、控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置胱引流管，雙J管或經(jīng)造瘺）控制合。尿膿毒血癥癥狀緩減后，合適的方法去除合并因素是治療策略中的措施。泌尿外科抗菌藥相關(guān)指南第一部分特殊情況下的抗菌藥用一、妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用1．各型妊娠期尿路感染的特點(diǎn)和藥物治療（1）無(wú)癥狀菌尿推薦在妊娠早期養(yǎng)檢查，若結(jié)果陽(yáng)性應(yīng)及時(shí)治療。推薦藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予5-7天抗菌藥物治療，治療后1-4周應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。2）急性膀胱炎推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予7天抗菌藥物治療，如果來(lái)不及等待藥敏試可給予二代頭孢菌素、或三孢菌素、或西林、或呋喃妥因或磷霉素治療。治療1周后應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。若反復(fù)發(fā)作急性膀胱炎推薦每日睡前口服頭孢呋辛125-250mg或呋喃妥因50mg直至產(chǎn)褥期，以預(yù)防復(fù)發(fā)。（3）急性腎盂腎炎推薦首先根據(jù)尿血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗菌藥物靜液治療，如果等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果可選擇二孢菌素、或頭孢菌素、或青霉素加β內(nèi)酰胺酶抑制劑（BLI）治療。癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)繼續(xù)口服抗菌藥物至少14天。2．妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用的注項(xiàng)推薦用參考美國(guó)食品藥理局（FDA）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類（表4）表4抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類FDA分類抗菌藥物A.在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬福布丁胺丁醇甲硝唑呋喃妥因青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美培南厄他培南萬(wàn)古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)氨基糖四環(huán)素類性，但能受益多某.對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大奎寧乙硫異利巴韋林于益注：（1）妊娠期感染時(shí)可參考表中分類，以及用患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)觀察下慎用類：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖、萬(wàn)古霉素、去甲霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。二、肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用具體藥物的選擇參見(jiàn)表5使用某種藥物前應(yīng)細(xì)閱說(shuō)明書，結(jié)合患者的病情調(diào)整劑量和給藥方式。表5肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能不全時(shí)的應(yīng)用青霉素慶大霉素素氧氟沙星按原治療量應(yīng)用頭孢唑啉妥素去甲萬(wàn)古霉素左氧氟沙星頭孢卡星等多粘菌素環(huán)丙沙星氨基糖諾氟沙星哌拉西林頭孢噻素甲硝唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎阿洛西林頭肟克林霉素氟用美洛西林頭孢曲松氟胞嘧芐西林頭孢伊曲康唑林可霉素培氟沙星異煙肼某肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化兩性霉素B胺藥肝病時(shí)避物酮康唑四環(huán)素類咪康唑氯特比萘芬利福平注：某活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。三、腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能不全的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下（表6）表6：腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能不全時(shí)的應(yīng)用紅霉素奇霉素等大環(huán)內(nèi)利福平克林霉素環(huán)素氨芐西林阿莫西西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲孢噻肟頭孢哌/舒巴坦青霉素羧芐西林林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定呋辛頭孢頭孢他啶氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦頭孢唑肟氧氟沙星頭孢吡肟左氨曲南加替沙星亞胺培南/西環(huán)丙沙星司他丁美羅培南慶大霉素萬(wàn)古霉霉素去甲萬(wàn)古霉素奈替米星替考拉寧阿星氟胞嘧啶卡伊曲康唑靜脈注鏈霉素射劑素呋喃妥因萘芬不宜選用素萘啶酸注：某需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，肌酐清除率(也可自血肌酐值計(jì)算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。氯霉素可應(yīng)用，按原治療量或兩性霉略減量素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口液磺胺甲可應(yīng)用，治療量需減少噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)藥方案某泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用一、影響圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的危險(xiǎn)因素（表7）表7：圍手術(shù)期感染的危險(xiǎn)因素一般危險(xiǎn)因素特殊危險(xiǎn)因素高齡術(shù)前住院時(shí)近期曾住院營(yíng)養(yǎng)不良反復(fù)發(fā)作泌尿系感免疫功能受損道的手術(shù)糖尿病有菌落定殖長(zhǎng)期引流肥在尿路梗阻同時(shí)存在遠(yuǎn)處感染病灶存結(jié)石二、常見(jiàn)泌尿外科手術(shù)的分類常見(jiàn)泌尿外科手術(shù)分為4類，參見(jiàn)表8表8：常見(jiàn)泌尿外科手術(shù)的分類分類常見(jiàn)泌尿外清潔手術(shù)根治性腎切除術(shù)，腎上腺切除腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，腹腔鏡腎上腺切除腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，腹腔鏡精索靜脈高扎術(shù)，腹腔鏡隱睪切除術(shù)等清潔-污染手腎部分切除術(shù)，根治性前列腺切除術(shù)尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，術(shù)腎盂成形術(shù)，膀胱部，陰囊手術(shù)，腹腔鏡腎部分切除術(shù)，腹腔鏡根治腺切除術(shù)，腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)腔鏡腎盂術(shù)，經(jīng)尿道前列除術(shù)（TURP），經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-Bt），輸尿管鏡碎石術(shù)（TUL），經(jīng)皮鏡碎石（PNL）等污染手術(shù)使用腸流改道術(shù)，感染性結(jié)石手術(shù)等感染手術(shù)開(kāi)放性創(chuàng)傷，腎感染的手術(shù)等三、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選方法1．預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染，據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染類選用。清術(shù)僅在下列情況下應(yīng)用：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)染機(jī)會(huì)增加物植入手術(shù)；高齡、營(yíng)或免疫缺陷等高危人群）或清潔-污染手術(shù)。推薦應(yīng)用一代頭孢菌染手術(shù)推薦應(yīng)用二代頭孢菌素。2．給藥方法接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給或麻醉開(kāi)始時(shí)給如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（>1500ml），可手術(shù)中給予第2劑?？偟念A(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者的情延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染抗菌藥物使間應(yīng)按治療性應(yīng)用。四、常用有創(chuàng)性診斷的抗菌藥物應(yīng)用1．尿動(dòng)力學(xué)檢查通常情況下在尿檢查前后不需使用抗菌藥物。如患者存染危險(xiǎn)因素，推薦在檢查后24小時(shí)內(nèi)給予單次口服二代頭孢菌素、或氟喹諾酮類、或復(fù)方磺胺甲噁唑。2．經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢多數(shù)研究采用至少用藥3天的方案。推薦在穿刺前2小時(shí)口服氟酮類藥物或復(fù)方磺胺甲噁唑，穿刺后2小時(shí)和8小時(shí)再口服二次，總用藥時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。如果患者穿刺前有菌尿等危險(xiǎn)因素存在，可延長(zhǎng)用藥時(shí)間至96小時(shí)。考慮對(duì)氟喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌的存在，二代頭孢菌素或三代頭孢菌素。穿刺后出現(xiàn)高熱時(shí)行血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)和藥驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物治療。3．膀胱鏡檢查推薦在檢查前1小時(shí)單次口喹諾酮類、或二代頭孢菌素、或復(fù)方磺胺甲噁唑，如果存在舉的危險(xiǎn)因素應(yīng)延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。五、ESWL的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用對(duì)不存在感染危的患者不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物。存染危險(xiǎn)因素者應(yīng)從ESWL前2小時(shí)根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，并察病情變化，若出現(xiàn)癥狀性感染或菌血現(xiàn)應(yīng)進(jìn)一步治療，否則抗菌藥物使用超過(guò)24小時(shí)。六、腔內(nèi)手術(shù)的圍手術(shù)期藥物應(yīng)用1TURP推薦在術(shù)前30分鐘靜脈輸注青霉素類、或一孢菌素、或二代頭孢菌素、或酮類抗菌藥物，當(dāng)對(duì)以上藥敏時(shí)可換用糖苷類藥物，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，總用藥時(shí)過(guò)72小時(shí)。2．TUR-Bt推薦在手術(shù)前30-60分鐘靜脈輸注青霉素類、或頭孢菌素類、或氨基青霉素加BLI、或氟喹諾酮類、或復(fù)方噁唑，無(wú)危險(xiǎn)因素者抗藥物使用時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。當(dāng)有下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、腫瘤較大伴壞死切除時(shí)間長(zhǎng)、殘留腫瘤等危素時(shí)，可延菌藥物使用時(shí)間至72小時(shí)。3．輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)對(duì)單純輸尿管鏡輸尿管下段碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，不他危險(xiǎn)因素者，推薦在術(shù)前30-60分鐘靜脈輸注氟喹類、或頭孢菌類、或青霉素類、或氨基青霉素加BLI、或復(fù)方磺胺甲噁唑，單次用藥即可。對(duì)輸尿管中上段碎