細菌性腦膜炎包含：①急性細菌性腦膜炎；②結(jié)核性腦膜炎；③真菌性腦膜炎一、急性細菌性腦膜炎急性細菌性腦膜炎為較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染國外文獻報道其發(fā)病率為3～5/10萬。迄今細菌性腦膜炎仍為成人及兒童中的嚴重感染性疾病。盡管目前已有眾多有效的抗菌藥物用于臨床，但據(jù)報道其病死率仍可達25%～30%。因此早期診斷，正確的抗菌治療是提高治愈率，降低病死率，減少后遺癥的關(guān)鍵。【診斷及鑒別診斷細菌性膜炎的斷需根據(jù)行季節(jié)典型臨床癥、進壓者,。，的瘀以需引、者（MRSA者（MRSE）也并很多。（一）細菌性腦膜炎的治療原則1．盡早進行腦脊液檢查由于引起細菌性腦膜炎的病原菌種類繁多，盡快檢出病原菌是細菌性腦膜炎治療成功的關(guān)鍵務(wù)必立即進行腦脊液與皮膚瘀點的涂片革蘭染色與血培養(yǎng)同時尚需進行腦脊液的常規(guī)及生化檢查同時結(jié)合病史與敏。2，，，霉球細。，在未獲知細菌藥敏結(jié)果前應(yīng)根據(jù)感染的部位場所特別本地區(qū)或者本院細菌耐藥性監(jiān)測資料選用有效抗菌藥物肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟球菌是細菌性腦膜炎的常見病原菌體外藥敏結(jié)果顯示我國上述細菌對青霉素耐藥率較低故青霉素或者氨芐西林仍可作為首選。近年來流感嗜血桿菌及其他革蘭陰性桿菌耐藥性明顯增多，可選用頭孢噻肟或者頭孢曲松第三代頭孢菌素引起顱內(nèi)感染的金葡菌多發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)多數(shù)為甲氧西林耐藥株應(yīng)選用去甲萬古霉素或者萬古霉素抗菌藥物均應(yīng)靜脈內(nèi)給藥。選用易透過血腦屏障的藥物急性細菌性腦膜炎的治療效果除取決于抗菌藥物的抗菌譜及抗菌活性外藥物能否透過血腦屏障及其在腦脊液中的藥物濃度也是影響療效的重要因素抗菌藥物對血腦屏障的通透性與藥物的本身特性如脂溶腦。內(nèi)布，有。較。制定合理的用藥方案治療急性細菌性腦膜炎時應(yīng)大劑量靜脈給藥,務(wù)必使腦脊液中藥物濃度長期超過藥物對致病菌的較低殺菌濃度（MBC。給藥后腦脊液中的藥物峰值超過C的10倍到9%以染隨療度(按18物過MBC)，但務(wù)必首先獲得病原菌。療程急性細菌性腦膜炎的療程因不一致病原菌而異流行性腦脊髓膜炎的療程通常為5～7天，肺炎鏈球菌腦膜炎在熱退至正常后繼續(xù)用藥10～14天。革蘭陰性桿菌腦膜炎復發(fā)率高，療程至少4周，繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的鏈球菌屬與腸球菌屬腦膜炎療程需4～6周。（二）急性細菌性腦膜炎的經(jīng)驗治療細菌性腦膜炎患者在同意治療前應(yīng)認真進行各類病原檢查包含腦脊液與根菌、使，頭以B組鏈球菌、大腸埃希菌、單核細胞增多性李斯特菌多見可選用氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟頭孢曲松醫(yī)院獲得性腦膜炎如免疫缺陷者或者顱腦手術(shù)后發(fā)生的腦膜炎較可能由耐藥革蘭陰性桿菌如克雷伯菌屬大腸埃希菌沙雷菌屬銅綠假單胞菌與不動桿菌屬等引起，可選用頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶等第三代頭孢菌素顱腦手術(shù)后行腦室引流者，耐藥葡萄球菌較多見，特別耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）或者表葡菌（MRSE，可選用萬古霉素或者去甲萬古霉素。（三）急性細菌性腦膜炎的病原治療1．流行性腦脊髓膜炎流腦即腦膜炎奈瑟球菌腦膜炎，發(fā)病率為0.～0.9/10萬，死亡率為3～13的2～4為B與C國A與C以A。青霉素為治療腦膜炎奈瑟球菌腦膜炎首選單用藥物，成人劑量800萬～1200萬u天兒童每日2萬40萬u/k新生兒每日1萬15萬3～4次靜脈滴注，氨芐西林亦可選用，成人劑量為6～1/天，兒童每日150m～250m/k,新生兒每日100m～150g/g，分次靜脈滴注。青霉素過敏者可選用氯霉素但因其具有血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)且新生兒不宜應(yīng)用故目前應(yīng)用漸趨減少，但青霉素過敏者及經(jīng)青霉素治療無效患者，或者系青霉素耐藥株C≥)所致感染可選用頭孢曲松或者頭孢噻肟治療成人劑量前者為每日4分2日6～g分3～4可應(yīng)用，如用藥48h后，癥狀、體征持續(xù)存在，細菌涂片仍陽性，則應(yīng)改用青霉素或者第三代頭孢菌素。2．肺炎鏈球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎多發(fā)于冬、春季節(jié)，發(fā)病率為1.1/10萬，約占細菌性腦膜炎的47。常繼發(fā)于中耳炎、乳突炎、肺炎等疾病，少數(shù)病人也可繼發(fā)于顱糖尿病等患者。本病要緊累及6歲下列兒童及老年人，腦膜炎癥反應(yīng)劇烈，?？尚纬烧尺B造成腦水腫或者失語偏癱等后遺癥如不及時給于適當?shù)目咕幬镏委煟∷缆士筛哌_19～26％。國內(nèi)肺炎鏈球菌對青霉素多數(shù)仍甚敏（青霉素MIC<0.1mg/故青霉素仍可為肺炎鏈球菌腦膜炎的首選藥物，但需使用大劑量（成人1200萬～2000萬0～0萬3～4度達MC的20～50倍為6～/天每日g～250g/g,新生兒每日100m～150mg/k，分次靜脈滴注。近年來，霉素Cg～1mg/分離的菌株對青霉素高度耐藥者（青霉素MIC1gL，可選用萬古霉素或者去甲萬古霉素，亦有報道選用氯霉素有效者，但仍有治療失敗者。3．流感嗜血桿菌腦膜炎流感嗜血桿菌腦膜炎的發(fā)病率為0.～0.9/10萬,據(jù)美國以往的文獻報道其發(fā)病率占細菌性腦膜炎的45～48%，但近年來由于流感疫苗的廣泛應(yīng)用，流感嗜血桿菌腦膜炎的發(fā)病率已明顯下降，據(jù)近期的報道其發(fā)病率僅占腦膜炎中7為%～6%于1～5以6～2較。90%以上的流感嗜血桿菌腦膜炎由B組流感嗜血桿菌引起。多數(shù)患者具均。，待細菌藥敏結(jié)果獲知后再停用其中之一近年來國外某些地區(qū)的流感嗜血桿菌可產(chǎn)生β為%達0此。盡，除，致。4炎金葡菌腦膜炎在新生兒多繼發(fā)于臍帶或者皮膚感染，約35％的病人可發(fā)生于顱腦外傷神經(jīng)外科手術(shù)后表葡菌腦膜炎多發(fā)生于腦脊液分流術(shù)后約20%病人可繼發(fā)于其他部位的感染包含心內(nèi)膜炎及脊髓旁的感染金葡菌腦膜炎的病死率可高達14～70葡藥。產(chǎn)用氯屏障可古或者胺菌無療霉腦膜葡。5．革蘭陰性桿菌腦膜炎革蘭陰性桿菌腦膜炎要緊發(fā)生于醫(yī)院內(nèi)病原菌大多為大腸埃希菌克雷伯菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等。常發(fā)生于神經(jīng)外科手術(shù)后、慢性中耳炎、長期應(yīng)用廣譜抗生素及免疫抑制劑等患者、新生兒、老年人有嚴重基礎(chǔ)疾病者。病死率可高達50％75％。革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)首先采集有關(guān)標本檢測病原可：液、。菌者需1。6．B炎B組鏈球菌腦膜炎發(fā)病率為0.3～0.4/10約%染后1但%疾腎功能不全應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等患者，尚有孕婦產(chǎn)婦病死率可達7～27治療B組鏈球菌腦膜炎的首選藥物為大劑量青霉素或者氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類藥物頭孢噻肟頭孢曲松也可作為替代的選用藥物對β內(nèi)酰胺類藥物過敏的患者可選用去甲萬古霉素或者萬古霉素。療程10～14天。7．產(chǎn)單核細胞李斯特菌腦膜炎李斯特菌腦膜炎發(fā)病率為0.2萬～1.0/10萬，約占細菌性腦膜炎的8。病死率約為15～29%引起細菌性腦膜炎的李斯特菌80為1/2b與4b血清型。10以上的李斯特菌腦膜炎患者發(fā)生于1歲下列的新生兒，60歲以上的老人也較常見，特別酗酒、腫瘤與應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與V感染者。李斯特菌腦膜炎的治療首選大劑量氨芐西林，聯(lián)合氨基糖苷類藥物。青霉素過敏者可選用SZTP。體外藥敏及動物試驗結(jié)果顯示美羅培南對李斯特菌有效，但臨床經(jīng)驗少頭孢菌素類對李斯特菌均無抗菌活性去甲萬古霉素或者萬古霉素體外藥敏試驗對李斯特菌具有抗菌作用，但臨床療效并不滿意。8．厭氧菌腦膜炎較少見，本病多數(shù)病人均繼發(fā)于鄰近組織的感染，如中耳炎鼻竇炎會厭炎腦膿腫頭與頸部的手術(shù)惡性腫瘤或者手術(shù)部位的感染，多數(shù)病人可為復數(shù)菌感染成人厭氧菌腦膜炎者多伴有基礎(chǔ)疾病如免疫抑制厭量/，可。9炎炎查鑒者孢。10．其他螺旋體所致腦膜炎較常見發(fā)生于梅毒感染后2年內(nèi)，其發(fā)生率占梅毒患者的0.3～2.4%,本病常見于V感染者,約1.5的IS病人可發(fā)生螺旋體的顱內(nèi)感染。螺旋體腦膜炎首選青霉素，青霉素過敏者也可選用氯霉素。【預(yù)防細菌性腦膜炎的預(yù)防首先在于抗感染藥物根治鄰近組織的感染如疫功能缺陷者及出生48個月未完成疫苗注射的兒童或者未注射疫苗的成人或者家庭成員可使用藥物預(yù)防流感嗜血桿菌腦膜炎。利福平每日20m/k,（不超過600m/日程4天用2在流行性腦脊髓膜炎流行時對重點機構(gòu)（托兒所、部隊、學校等中密切接觸者及患者家庭中的兒童，給予磺胺嘧啶成人每日1～2g兒童0.5～1g,分2次口服×3d若為磺胺嘧啶耐藥株可改用利福平成人劑量每次450m～600m兒童10mg/k（1歲5mg/k每1共4）服g松g，單劑肌內(nèi)注射，15歲下列兒童頭孢曲松劑量為125m。關(guān)于復發(fā)性急性中耳炎患者，可選用SMZ/MP，或者阿莫西林20mg/k，每日1次口服。腦脊液鼻溢或者耳溢患者易發(fā)生復發(fā)性肺炎鏈球菌腦膜炎，可給予青霉素G或者氨芐西林（阿莫西林）或者SZ/MP，并建每6年注射肺球菌苗次。生易發(fā)生B組溶血鏈球菌腦膜炎，〈7≥8≥h孕有B青日5萬2次內(nèi)，程5～1d。二、結(jié)核性腦膜炎至今成人結(jié)核性腦膜炎的病死率仍在15左右3歲下列兒童患者的病死率可高達18～55%，要緊由于未能早期診斷與及時治療，致使患者的預(yù)后差。目前易透過血腦屏障治療結(jié)核性腦膜炎的藥物有異煙肼與吡嗪酰胺在腦脊液中藥物濃度與血藥濃度相仿利福平對血腦屏障的穿透性次于上述兩藥但仍可達有效腦脊液濃度鏈霉素因透入腦脊液濃度有限且結(jié)核分枝桿菌對其耐藥者明顯增多因此結(jié)核性腦膜炎的治療應(yīng)包含異煙肼吡嗪酰胺與利福平三聯(lián)也有再加用乙胺丁醇四聯(lián)治療者但如結(jié)核分枝桿菌系前三種藥物敏感株則不需加用乙胺丁醇或者患者系小兒對視力改變無法監(jiān)測時也不宜聯(lián)合應(yīng)用乙胺丁醇。結(jié)核性腦膜炎的治療劑量宜略高于通常治療量，異煙肼的成人劑量為600m～90m/天，兒童每日20gkg，靜脈滴注一個月后改為成人40g/天兒每日10mg/k。利福平的成人劑量為45mg～600mg/天，兒童為每日10mg/k，每日1次空腹頓服，若與異煙肼同用，應(yīng)注意肝臟損害。吡嗪酰胺的成人劑量為/天，每日1次頓服，療程2個月后，可減量為隔日口服1次每次2乙胺丁醇成人劑量為1/分2為05/少需1期4個。松5～1g/天靜脈滴注或者強的松30m～40mg/程4～8病固后漸量藥。三、真菌性腦膜炎真菌性腦膜炎中以隱球菌屬所致者為多見其次為球孢子菌屬其他少見的放初素B去氧膽酸鹽（下列簡稱兩性霉素B）與氟胞嘧啶的聯(lián)合，兩藥聯(lián)合后劑量均可略減，即兩性霉素B每日0.6～0.7mg/k，氟胞嘧啶每日100～150mg/k，尚宜輔以兩性霉素B鞘內(nèi)給藥。免疫功能正常者按上述方案治療后，大多患者在6周后病情可獲緩解及細菌轉(zhuǎn)陰，如患者不能耐受上述方案繼續(xù)治療時如今可改為氟康唑持續(xù)長程治療8～10周或者更長，以減少復發(fā)如患者系腎功能減退者或者治程中需與腎毒性藥物同用者可選用兩性霉素B含脂復合物代替兩性霉素。患者如系免疫缺陷者，如實體器官移植V者ADS患者則長情尚氟行制性療6～12月或者更長療程以防復發(fā)。念珠菌屬腦膜炎的治療方案亦可為兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶，病情操縱后改氟康唑持續(xù)4～6周或者更長。曲霉屬所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常表現(xiàn)為腦膿腫多見于器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑或者化療藥物治療后中性粒細胞減少癥患者。首選伏立康唑，第1日予負荷量4mg/k，可改為口服，兩性霉素B亦可選用，但其療效差于伏立康唑。伊曲康唑不能透素B