潮州市中心醫(yī)院急性心肌梗塞質(zhì)量管理措施評(píng)價(jià)調(diào)研（試行）簡(jiǎn)表病案號(hào)：病人姓名:入院日期：出院日期：發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分，到達(dá)急診科時(shí)間：年月日時(shí)分溶栓開始時(shí)間：年月日時(shí)分，PCI完成時(shí)間：年月日時(shí)分編質(zhì)量管理措施項(xiàng)目檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6檢查7檢查8碼急診記入住30入住90分之120分24小住院期出院錄分內(nèi)60分內(nèi)之內(nèi)時(shí)之內(nèi)間日內(nèi)1到達(dá)醫(yī)院后即可使用阿司匹林有禁忌癥□（有禁忌者應(yīng)給予氯吡咯雷）2實(shí)施左心室功胸片有肺水腫□無肺水腫□能評(píng)價(jià)CDRILVEF≥40%□LVEF≤40%□再灌注治療(有適應(yīng)癥)STEMI□,新發(fā)LBBB□,其它□3.1實(shí)施溶栓治療（有適應(yīng)癥，無有溶栓治療適應(yīng)癥IA□、IB□、2A□、2B□有禁忌癥□禁忌癥）3.2實(shí)施PCI治療（有適應(yīng)癥，無有PCI適應(yīng)癥IA□、IB□、2A□、2B□有禁忌癥□禁忌癥）3冠脈造影病變血管位置LAD□、LCX□、RCA□、LM□狹窄程度□<50%、□50-75%、□75-99%、□完全閉塞PCI靶血管LM□、LM-LAD□、LAD□、LM-LCX□、LCX□、RCA□、LM-中間支□、中間支□TIMI血流恢復(fù)程度□0級(jí)、□1級(jí)、□2級(jí)、□3級(jí)3.3需要急診PCI患者，無條件實(shí)有PCI適應(yīng)癥IA□、IB□、2A□、2B□施時(shí)，需轉(zhuǎn)院。4到達(dá)醫(yī)院后即刻使用？阻滯劑，有禁忌癥□無禁忌癥住院期間使用阿司匹林β阻滯劑ACEI/ARB他汀類藥物禁忌癥者禁忌癥者禁忌癥者禁忌癥者5□有/□無□有/□無□有/□無□有/□無使用未用使用未用使用未用使用未用□□□□□□□□6出院時(shí)繼續(xù)使用使用未用使用未用使用未用使用未用□□□□□□□□健7.1戒煙健康輔導(dǎo)無吸煙史□7康7.2控制危險(xiǎn)因素教育7.3堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防低密度脂蛋白固醇評(píng)價(jià)規(guī)格：26.5×20.8cm住院總費(fèi)用（元）介入費(fèi)藥費(fèi)□存活：□生命體征□穩(wěn)定/□不穩(wěn)定□死亡：9□血液動(dòng)力學(xué)：□穩(wěn)定/□不穩(wěn)定直接死亡原因：□心點(diǎn)學(xué)：□穩(wěn)定/□不穩(wěn)定再灌注治療診療結(jié)果□心功能□穩(wěn)定/□不穩(wěn)定□心肌缺血□控制/□未控制□心跳驟停10.1溶栓并發(fā)癥治療□10.2直接PCI并發(fā)癥治療□10.3心梗并發(fā)癥治療□□腦出血：□是/□否□升血壓治療：□是/□否□腦栓塞：□是/□否□抗心律失常治療：□消化道大出血：□是/□否□是/□否□腹膜后出血/血腫：□是/□否□抗心衰治療：□是/□否□肌肉內(nèi)大出血/血腫：□是/□否□抗心源性休克治療：10□股動(dòng)脈穿刺血管大出血/血腫：□是/□否□是/□否□其他動(dòng)脈大出血/血腫：□是/□否□抗機(jī)械并發(fā)癥治療：□股動(dòng)脈穿刺后動(dòng)靜脈瘺：□是/□否□是/□否□輸血：□是/□否□心肺復(fù)蘇治療：□是/□否□動(dòng)脈栓塞：□是/□否其他并發(fā)癥：□是/□否□深靜脈血栓形成：□是/□否□急性肺動(dòng)脈栓塞：□是/□否□其他并發(fā)癥：□是/□否危險(xiǎn)程度評(píng)價(jià)TIMI危險(xiǎn)評(píng)分（STEMI）分值或TIMI危險(xiǎn)評(píng)分（NSTEMI）分值NSTEMI危險(xiǎn)分層1）年齡：65~74歲為21）≥3個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（CAD家1、低危險(xiǎn)組無合起并≥75歲3族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，1癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不伴吸煙）有反復(fù)缺血的患者2）糖尿病、高血壓或心絞痛病12）年齡：≥65歲1□是/□否3）入院時(shí)收縮壓：＜100mmHg33）近7天使用阿司匹林14）心率：＞100次/min24）近24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛≥2次12、中危險(xiǎn)組伴有持續(xù)5）心功能（killip分級(jí)）Ⅱ~Ⅳ25）CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升1性胸痛，或反復(fù)發(fā)作心絞痛高的患者?！跏?□否6）體重＜67kg16）ST段偏高離基線≥0.5mm13、高危險(xiǎn)組并發(fā)心源7）前壁心肌梗塞或LBBB17）前壁心肌梗塞或LBBB1性休克，急性肺水腫或持續(xù)8）從發(fā)病到再灌注治療時(shí)間＞4h分18）先前冠脈狹窄≥50%1低血壓□是/□否總分總分評(píng)價(jià)日期：實(shí)施PCI種類ICD-9-CM-3:36.01□、36.02□、36.04□、36.05□、36.05□、36.07□簽名：科主任日期：規(guī)格：26.5×20.8cm急性心肌梗塞（AMI）填表說明填表前必須仔細(xì)閱讀住院病例，重點(diǎn)是針對(duì)八個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行檢查：分別為急診、入院30、60、90、360分與24小時(shí)之內(nèi)、住院期間，出院日。2. 代表在該時(shí)間點(diǎn)必須要檢查的項(xiàng)目，如：“檢查 2（入院30分內(nèi)）”必須要檢查的項(xiàng)目包括：2，3.1，3.2，3.3，4，各項(xiàng)，其他項(xiàng)目則沒有必要在該時(shí)間點(diǎn)檢查。又如檢查 2在3.3項(xiàng)目作了確認(rèn)轉(zhuǎn)院之后，即示全表終止檢查。3. 每一個(gè)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果，是在相應(yīng)的框內(nèi)填入具體時(shí)間（如用 24小時(shí)制表達(dá)到分）“2009-8-25-14-02”表示己經(jīng)執(zhí)行。若是遇有禁忌癥而不能執(zhí)行，則可在此框有禁忌癥□內(nèi)打“√”后即可，本項(xiàng)指標(biāo)同樣視為通過。如果某個(gè)檢查項(xiàng)目在病歷記錄中對(duì)該檢查項(xiàng)目沒有描述其已執(zhí)行，則用在框內(nèi)“”空白表示即可。對(duì)于某種檢查項(xiàng)目，可能需要在不同時(shí)間點(diǎn)檢查，只要其中一個(gè)時(shí)間點(diǎn)滿足就判定該項(xiàng)目為“2009-8-25-14-02”。舉例：對(duì)于“項(xiàng)目7為患者提供健康教育：7.1健康輔導(dǎo)7.2控制危險(xiǎn)因素、7.3堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防”，可以在住院期間、或出院日進(jìn)行均可，因此，只要在整個(gè)住院期間為患者提供過健康教育即可，但在病歷 /或護(hù)理記錄中有明確記載時(shí)方可被認(rèn)可。5.為保持?jǐn)?shù)據(jù)的真實(shí)可靠，在每個(gè)項(xiàng)目決定“ 2009-8-25-14-02 ”時(shí)必須有可靠的依據(jù) /描述為證，并可為抽查復(fù)核時(shí)被再證實(shí)，寧可空項(xiàng)，而切不可采用比照或相似情況來替代，否則將整個(gè)病例調(diào)查結(jié)果認(rèn)定為虛假信息。再灌注治療（有適應(yīng)癥）：在STEMI□新發(fā)LBBB□內(nèi)打√即可。凡在其它項(xiàng)目中有“□”者若是則在□內(nèi)打√即可。7. 實(shí)施溶栓/或PCI治療（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）：先在有溶栓 /或PCI適應(yīng)癥 IA□、IB□、2A□、2B□內(nèi)打√后，再在執(zhí)行對(duì)應(yīng)時(shí)間框內(nèi)“ 2009-8-25-14-02 ”。在“6、與7”住院期間用藥與出院后繼續(xù)用藥，根據(jù)醫(yī)囑在對(duì)應(yīng)的藥品名稱下框“ ”內(nèi)打“√”即可。8.實(shí)施PCl種類可選擇：ICD-9-CM-336.01 單根血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，未使用溶栓，36.02 單根血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，使用溶栓， 36.04 是指由冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解劑直接由冠狀動(dòng)脈注射、輸注或?qū)Ч懿迦耄?36.05 多根冠脈球囊血管成形術(shù)， 36.06 非藥物洗脫冠脈支架置入，36.07 藥物洗脫冠脈支架置入“TIMI危險(xiǎn)評(píng)分（STEMI）、或TIMI危險(xiǎn)評(píng)分（NSTEMI）、NSTEMI危險(xiǎn)分層”為三選其一即可，第一、或等二項(xiàng)尚需自行將各項(xiàng)的數(shù)值相加后填入.10.急性心肌梗死ICD10