第二節(jié)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)第二節(jié)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)1本章重點(diǎn)1、呼吸頻率正常值及異常2、吸呼比正常值及異常提示3、異常呼吸類型4、監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓的作用5、脈搏血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血氧含量、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、二氧化碳總量的正常值本章重點(diǎn)1、呼吸頻率正常值及異常2本章重點(diǎn)6、顱內(nèi)壓正常值、輕、中、重度增高值各是多少7、尿量正常值及異常值8、常見(jiàn)水電解質(zhì)監(jiān)測(cè)的正常值9、初步判斷酸堿失衡的三要素是什么？本章重點(diǎn)6、顱內(nèi)壓正常值、輕、中、重度增高值各是多少3呼吸功能監(jiān)測(cè)應(yīng)用范圍發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病或胸外疾患對(duì)肺功能損害性質(zhì)和程度并做療效評(píng)估手術(shù)前安全性評(píng)估和術(shù)后肺功能預(yù)測(cè)呼吸困難鑒別診斷重癥搶救監(jiān)護(hù)勞動(dòng)力鑒定、運(yùn)動(dòng)員、飛行員生理本能鑒定。呼吸功能監(jiān)測(cè)應(yīng)用范圍發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病或胸外疾患對(duì)肺功能損害性4呼吸過(guò)程外呼吸－－肺、胸腔運(yùn)動(dòng)將氧氣直接輸入血液及二氧化碳經(jīng)血液彌散排出的過(guò)程內(nèi)呼吸－－組織內(nèi)部利用氧和排出二氧化碳的細(xì)胞內(nèi)交換過(guò)程呼吸運(yùn)動(dòng)：主要依靠胸腹部呼吸肌的活動(dòng)，引起胸廓的擴(kuò)大或縮小完成。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，有節(jié)律的進(jìn)行著呼氣與吸氣動(dòng)作。呼吸過(guò)程外呼吸－－肺、胸腔運(yùn)動(dòng)將氧氣直接輸入血液及二氧化碳經(jīng)5一、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)（一）呼吸頻率呼吸頻率： 正常成人 10-18bpm 新生兒 40bpm 1歲兒童 25bpm 8歲兒童 18bpm呼吸頻率＜6次/分或＞35次/分一、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)6一、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)（二）呼吸幅度、節(jié)律及呼吸周期的吸呼比率1、呼吸幅度男性及兒童呼吸方式以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，胸廓上部和上腹部活動(dòng)較明顯，形成所謂腹式呼吸。女性呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)較為重要，形成所謂胸式呼吸，實(shí)際上這兩種呼吸單獨(dú)存在的機(jī)會(huì)少。一、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)（二）呼吸幅度、節(jié)律及呼吸周期的吸呼比率7一、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)2、呼吸節(jié)律節(jié)律自然而均勻慢阻肺：喘鳴伴有呼氣延長(zhǎng)急性呼吸窘迫綜合癥：呼吸淺快一、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)2、呼吸節(jié)律8一、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)3、呼吸周期的吸呼比率正常吸呼比為1/1.5-2反應(yīng)肺的通氣與換氣功能一、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)3、呼吸周期的吸呼比率9一、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)4、異常呼吸類型哮喘性呼吸：呼氣期＞吸氣期，伴有嘯鳴（心源性哮喘、肺氣腫）緊促式呼吸：呼吸淺促有彈性伴疼痛（胸膜炎、肋骨骨折、胸腔腫瘤）深淺不規(guī)則呼吸：周圍循環(huán)衰竭、腦膜炎嘆息式呼吸：多見(jiàn)于神經(jīng)質(zhì)、過(guò)度疲勞的病人蟬鳴性呼吸：吸氣時(shí)高音調(diào)啼鳴聲，可因會(huì)厭部發(fā)生堵塞，形成三凹癥。一、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)4、異常呼吸類型10一、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)4、異常呼吸類型鼾聲呼吸：呼吸期間可聞及大水泡音，多見(jiàn)于昏迷點(diǎn)頭呼吸：垂危病人潮式呼吸：嚴(yán)重心臟病病人、顱內(nèi)高壓、心功能不全一、呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)4、異常呼吸類型11二、呼吸容量監(jiān)測(cè)（自學(xué)）1、潮氣量2、分鐘通氣量3、生理無(wú)效腔容積4、肺泡通氣量二、呼吸容量監(jiān)測(cè)（自學(xué)）1、潮氣量12解剖無(wú)效腔與肺泡無(wú)效腔生理死腔量（VD）由解剖無(wú)效腔與肺泡無(wú)效腔組成。解剖無(wú)效腔：口鼻氣管和細(xì)支氣管這一段呼吸道，正常值：男性0.128L，女性0.119L.肺泡無(wú)效腔：一部分在肺泡中未能與血流發(fā)生氣體交換的空間VD/VT正常值：0.2~0.35.解剖無(wú)效腔與肺泡無(wú)效腔生理死腔量（VD）由解剖無(wú)效腔與肺13三、呼氣末二氧化碳的監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）呼氣末二氧化碳濃度(CETCO2)PETCO2作用1、監(jiān)測(cè)氣管插管的位置是否正確2、自主呼吸是否恢復(fù)3、判斷通氣功能，機(jī)械通氣時(shí)參數(shù)設(shè)置是否合理，避免通氣過(guò)度或通氣不足。4、心肺復(fù)蘇是否有效三、呼氣末二氧化碳的監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）14四、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)1、原理：

根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長(zhǎng)不同而設(shè)計(jì)的。光線通過(guò)組織后轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，經(jīng)微機(jī)放大處理后將光強(qiáng)度數(shù)據(jù)換算成氧飽合度百分比，按以下公式求算：

Hbo2

SPO2=——————×100%

Hbo2+Hb

正常值：96—100%四、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)1、原理：

根據(jù)光電比色的原理，利用不同15脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)2、臨床意義：

通過(guò)SPO2監(jiān)測(cè)，間接了解病人PO2高低，以便了解組織的氧供情況。它是通過(guò)已知氧飽合度與氧離曲線對(duì)應(yīng)關(guān)系，求算出的患者的氧分壓。

SPO2與PO2關(guān)系對(duì)照表SPO25060708090919293949596979899PO2273137445761636669748192

110159脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)2、臨床意義：

通過(guò)S16血紅蛋白氧合解離曲線血紅蛋白氧合解離曲線17S曲線的影響因素溫度、血液PH、PaCO2：溫度升高，PH降低、PaCO2升高使氧和血紅蛋白解離曲線右移。RBC內(nèi)2，3-DPG（二磷酸甘油）大量分解使S曲線右移。COHb與蘭色指甲油可出現(xiàn)錯(cuò)誤讀數(shù)。低溫＜35℃與血壓＜50mmHg或應(yīng)用血管活性藥均影響SpO2的正確性，無(wú)脈搏不能測(cè)出

SpO2

肺彌散功能、心輸出量、通氣與血流比例均可影響SpO2

其他因素：病人躁動(dòng)、傳感器松動(dòng)、外部光源干擾 S曲線的影響因素溫度、血液PH、PaCO2：溫度升高，PH降18溫度對(duì)氧合解離曲線的影響溫度對(duì)氧合解離曲線的影響19PaCO2對(duì)氧合解離曲線的影響PaCO2對(duì)氧合解離曲線的影響20五、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)（自學(xué)）（一）呼吸壓力監(jiān)測(cè)（二）氣道阻力監(jiān)測(cè)（三）順應(yīng)性監(jiān)測(cè)五、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)（自學(xué)）（一）呼吸壓力監(jiān)測(cè)21六、動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)1、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）（1）正常值80～100mmHg（2）臨床意義：①衡量有無(wú)缺氧及缺氧程度②診斷呼衰③診斷酸堿失衡的間接指標(biāo)六、動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)1、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）22六、動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)2、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）（1）正常值96～100%（2）臨床意義：與血紅蛋白多少無(wú)關(guān)與PaO2高低有關(guān)血紅蛋白與氧親和力有關(guān)六、動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)2、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）23六、動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)3、動(dòng)脈血氧含量CTO2

（1）正常值：16—20ml/L

（2）臨床意義：CTO2受PaO2與Hb質(zhì)和量的影響，故呼吸、血液、循環(huán)都有影響。與Hb成正比，貧血時(shí)CTO2↓；RBC↑，CTO2↑，肺功能受損時(shí)CTO2↓，心功能受損時(shí)CTO2↓。

六、動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)3、動(dòng)脈血氧含量CTO2

（1）正常值：24六、動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)4、動(dòng)脈血二氧化碳分壓定義：血中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力正常值:35-45mmHg臨床意義通氣過(guò)度通氣障礙CO2排除↑←40mmHg→CO2潴留呼堿呼酸（或代酸代償）（或代堿代償）六、動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)4、動(dòng)脈血二氧化碳分壓25六、動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)5、二氧化碳總量（T-CO2）是指存在血漿中一切形式CO2的總和。正常值28—35mmol/L隨二氧化碳分壓及HCO3-增高而增高六、動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)5、二氧化碳總量（T-CO2）26第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能檢測(cè)一、神經(jīng)系統(tǒng)體征動(dòng)態(tài)檢查1、意識(shí)狀態(tài)最常用、最簡(jiǎn)單、最直觀的觀察項(xiàng)目意識(shí)障礙分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷2、眼部體征瞳孔變化眼球位置：斜視、偏視、眼顫眼球運(yùn)動(dòng)判斷腦干功能第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能檢測(cè)一、神經(jīng)系統(tǒng)體征動(dòng)態(tài)檢查27一、神經(jīng)系統(tǒng)體征動(dòng)態(tài)檢查

3、神經(jīng)反射生理反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射）深反射（肱二、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射）病理反射：BabinskiOppenheimGorden4、體位與肌張力:肌張力↑：椎體系統(tǒng)和椎體外系病變；肌張力↓：脊髓前腳受損5、運(yùn)動(dòng)功能：判斷癱瘓或癱瘓類型一、神經(jīng)系統(tǒng)體征動(dòng)態(tài)檢查

3、神經(jīng)反射28二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓概念：是顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力。正常值：成人平臥10—15mmHg

輕度增高15—20mmHg

中度增高20—40mmHg

重度增高>40mmHg二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓概念：是顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力。29二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（一）測(cè)試方法開放式測(cè)壓：通過(guò)穿刺腦池和腰池缺點(diǎn)：顱內(nèi)閉合性破壞、腦脊液外流、誤差大閉合式測(cè)壓：通過(guò)傳感器將壓力信號(hào)轉(zhuǎn)變電動(dòng)勢(shì)，在通過(guò)外裝置顯示數(shù)值和記錄

二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（一）測(cè)試方法30二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)1、腦室內(nèi)測(cè)壓：行顱骨鉆孔，將多頭硅膠管插入側(cè)腦室優(yōu)點(diǎn)：⑴測(cè)壓準(zhǔn)確可靠⑵放出腦脊液適當(dāng)降壓⑶取標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)或注入藥物⑷反應(yīng)腦室順應(yīng)性缺點(diǎn)：⑴當(dāng)顱內(nèi)病變使中線移位或腦室塌陷時(shí)穿刺難度大⑵有顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)1、腦室內(nèi)測(cè)壓：行顱骨鉆孔，將多頭硅膠管插入31二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)2、硬膜下測(cè)壓：置于硬腦膜下，軟腦膜表面優(yōu)點(diǎn)：可多處選擇測(cè)壓點(diǎn)，不穿透腦組織。缺點(diǎn)：硬膜開放增加了感染機(jī)會(huì)，影響因素多3、硬膜外測(cè)壓：將測(cè)壓裝置放置內(nèi)板與硬膜之間優(yōu)點(diǎn)：無(wú)感染機(jī)會(huì)，可長(zhǎng)期測(cè)壓缺點(diǎn)：監(jiān)測(cè)結(jié)果略偏高2-3mmHg二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)2、硬膜下測(cè)壓：置于硬腦膜下，軟腦膜表面32二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（二）顱內(nèi)測(cè)壓的適應(yīng)癥⑴進(jìn)行性顱內(nèi)壓力增高的病人⑵顱腦手術(shù)后腦水腫或疼痛引起的顱內(nèi)壓變化。⑶使用機(jī)械通氣呼氣末正壓的病人根據(jù)顱內(nèi)壓改變進(jìn)行調(diào)整二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（二）顱內(nèi)測(cè)壓的適應(yīng)癥33二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（三）影響因素1、PaCO2:不直接影響與PH值有關(guān)。2、PaO2：下降至50mmHg以下時(shí)，腦血流量明顯增加，顱內(nèi)壓增高。3、血壓：平均動(dòng)脈壓在50—300mmHg基本不變。4、CVP：CVP↑，ICP↑，否則反之其他因素：插管、咳嗽、噴嚏、體溫每降低1℃，顱內(nèi)壓下降5、5%—6、7%二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（三）影響因素34自學(xué)內(nèi)容三、腦電圖監(jiān)測(cè)四、腦血流監(jiān)測(cè)五、腦氧供需平衡監(jiān)測(cè)自學(xué)內(nèi)容三、腦電圖監(jiān)測(cè)35

第四節(jié)腎功能監(jiān)測(cè)第四節(jié)腎功能監(jiān)測(cè)36

腎臟的功能排泄代謝廢物、毒物維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡是體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官調(diào)節(jié)血壓紅細(xì)胞生成鈣磷代謝腎臟的功能排泄代謝廢物、毒物37一、尿液監(jiān)測(cè)1、尿量（重要臟器血流灌注狀態(tài)的敏感指標(biāo)）正常值：24小時(shí)尿量1000—2000ml<30ml/h提示腎臟灌注不足、血容量不足

<17ml/h少尿

<400ml/24h少尿

100ml/24h尿閉＞4000—5000ml/24h多尿一、尿液監(jiān)測(cè)1、尿量（重要臟器血流灌注狀態(tài)的敏感指標(biāo)）38一、尿液監(jiān)測(cè)2、尿比重（腎臟的濃縮功能）部位：腎小管正常值：正常值1、010—1、020晝尿量：夜尿量<750ml

最大尿比重1.020以上最高尿比重－最低尿量比重>0.009臨床意義：夜12h尿量>750ml腎功能不全早期最高尿比重<1.010腎濃縮功能不全一、尿液監(jiān)測(cè)2、尿比重（腎臟的濃縮功能）39一、尿液監(jiān)測(cè)3、尿滲透壓正常值：尿滲透壓600～1000mOsm/L

血滲透壓280～310mOsm/L

尿/血滲透壓2.50±0.8(1.7～3.3)

臨床意義：急性腎衰時(shí)尿/血滲透壓比值<1.1一、尿液監(jiān)測(cè)3、尿滲透壓40

一、尿液監(jiān)測(cè)4、尿常規(guī)檢查主要檢查是否出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型及蛋白有助于泌尿系感染或腎損害的檢查一、尿液監(jiān)測(cè)4、尿常規(guī)檢查41

二、生化檢查1、血肌酐腎小球?yàn)V過(guò)功能正常值：83—177μmol/L臨床意義：腎小球?yàn)V過(guò)功能減退見(jiàn)于各種類型的腎功不全二、生化檢查1、血肌酐42

二、生化檢查1、血肌酐正常值：<133μmol/L腎功能不全代償期：<186μmol/L腎功能不全失代償期：186-442μmol/L腎功能衰竭期：442-707μmol/L尿毒癥期：>707μmol/L二、生化檢查1、血肌酐43

二、生化檢查2、血尿素氮（BUN）判斷腎小球?yàn)V過(guò)功能正常值：2.9～6.4mmol/L臨床意義：（1）腎臟本身疾?。蚨景Y的診斷有特殊的意義。判斷病情、預(yù)后估計(jì)。）（2）腎前或腎后因素引起的尿量顯著減少或無(wú)尿（3）體內(nèi)蛋白過(guò)度分解性疾?。杭毙詡魅静　⑸舷莱鲅?、大面積燒傷的病人二、生化檢查2、血尿素氮（BUN）44

二、生化檢查3、內(nèi)生肌酐清除率反應(yīng)腎小球慮過(guò)功能計(jì)算方法：

24小時(shí)內(nèi)生肌酐清除率=尿肌酐（mg/L)×24h尿量（L）/血肌酐（mg/L）臨床意義：急性或慢性腎小球腎炎患者正常值：80～100ml/min

腎小球?yàn)V過(guò)功能輕損傷<51～70ml/min

中度損傷<31～50ml/min

重度損傷<30ml/min二、生化檢查3、內(nèi)生肌酐45第五節(jié)消化系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)一、肝功能監(jiān)測(cè)1、精神癥狀與意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單而方便的監(jiān)測(cè)內(nèi)容肝功能失代償時(shí)引發(fā)肝性腦病第五節(jié)消化系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)一、肝功能監(jiān)測(cè)46一、肝功能監(jiān)測(cè)2、黃疸監(jiān)測(cè)黃疸是肝功能障礙的主要表現(xiàn)血清總膽紅素正常值3、4—17、1umol/L溶血性黃疸＜85umol/L肝細(xì)胞性黃疸＜170umol/L梗阻性黃疸＞510umol/L一、肝功能監(jiān)測(cè)2、黃疸監(jiān)測(cè)47

一、肝功能監(jiān)測(cè)3、血清酶學(xué)監(jiān)測(cè)肝臟含有大量參與機(jī)體代謝、解毒的酶血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶一、肝功能監(jiān)測(cè)3、血清酶學(xué)監(jiān)測(cè)48

一、肝功能監(jiān)測(cè)4、凝血功能監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間：正常值為12-14秒活化部分凝血酶原時(shí)間：22.7-31.8秒凝血酶凝固時(shí)間：20±2秒肝促凝血酶原激酶試驗(yàn)一、肝功能監(jiān)測(cè)4、凝血功能監(jiān)測(cè)49一、肝功能監(jiān)測(cè)5、血清蛋白監(jiān)測(cè)血清總蛋白60-80g/L血清白蛋白40-50g/L血清球蛋白20-30g/L白/球1.5-2.5/16、血氨監(jiān)測(cè)：18-72umol/L，肝功能嚴(yán)重受累時(shí)，↑，易誘發(fā)肝性腦病一、肝功能監(jiān)測(cè)5、血清蛋白監(jiān)測(cè)50

二、胃腸內(nèi)PH值監(jiān)測(cè)胃腸黏膜內(nèi)PH（PHi）監(jiān)測(cè)是在20世紀(jì)80年代末正式用于臨床的一項(xiàng)新的循環(huán)監(jiān)測(cè)技術(shù)。是組織供氧的重要指標(biāo).多臟器功能障礙的病人胃腸道缺血可高達(dá)80%以上.

二、胃腸內(nèi)PH值監(jiān)測(cè)胃腸黏膜內(nèi)PH（P51

胃腸道缺血食物的傳輸、消化和吸收功能黏膜炎癥、潰瘍、出血和壞死引起腸壁壞死穿孔膿毒癥和MODS胃腸道缺血食物的傳輸、消化和吸收功能黏膜炎癥、潰瘍、出血和52

胃腸上皮細(xì)胞缺血、壞死可導(dǎo)致黏膜通透性增加腸道內(nèi)細(xì)菌，內(nèi)毒素獲得入侵機(jī)體的途徑胃腸道成為持續(xù)輸送強(qiáng)烈致炎物質(zhì)的刺激源誘發(fā)膿毒癥和MODS胃腸上皮細(xì)胞缺血、壞死可導(dǎo)致黏膜通透性增加腸道內(nèi)細(xì)菌，內(nèi)53胃腸道是一個(gè)消化、吸收器官，而且是巨大的潛在的污染源胃腸道黏膜是一道分隔內(nèi)外環(huán)境、抵御細(xì)菌、毒素和其他有害物質(zhì)侵襲的重要免疫學(xué)屏障。胃腸道是一個(gè)消化、吸收器官，而且是巨大的潛在的污染源54診斷胃黏膜損傷最可靠的依據(jù)纖維胃鏡直視下看到胃黏膜潰爛并發(fā)出血應(yīng)激出血指標(biāo)嘔血嘔咖啡色胃液、血性胃液潛血試驗(yàn)（+）出血量的多少與胃黏膜損傷呈正相關(guān)診斷胃黏膜損纖維胃鏡直視下看到應(yīng)激出血指標(biāo)嘔血嘔咖啡色胃55在組織缺氧時(shí)，胃腸道黏膜最先受累；機(jī)體缺氧改善時(shí)胃腸道黏膜最后緩解；PHi不僅僅反映局部器官的氧合狀態(tài)，

而且用于監(jiān)測(cè)危重病人全身組織的氧合情況，判斷其預(yù)后。在組織缺氧時(shí)，胃腸道黏膜最先受累；56

PHi測(cè)壓管的種類：放置胃腔內(nèi)放置乙狀結(jié)腸內(nèi)PHi測(cè)壓管的種類：放置胃腔內(nèi)57第十四章危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)2課件58

測(cè)壓時(shí)注意幾個(gè)環(huán)節(jié):操作過(guò)程需注意避免與空氣接觸,排氣排液過(guò)程應(yīng)充分利用三通開關(guān),不需將注射器取下.在抽吸囊內(nèi)氣體和液體時(shí),在形成負(fù)壓后要立即關(guān)閉開口,在完成一次檢測(cè)后,必須保證囊內(nèi)無(wú)氣體進(jìn)入,以便進(jìn)行后續(xù)檢測(cè)可進(jìn)食的病人應(yīng)在檢測(cè)前90min前禁食,胃內(nèi)出血控制前不宜檢測(cè)生理鹽水與動(dòng)脈血?dú)獗仨毻瑫r(shí)送檢測(cè)壓時(shí)注意幾個(gè)環(huán)節(jié):操作過(guò)程需注意避免與空氣59放置胃內(nèi)測(cè)壓管的方法排空囊內(nèi)氣體按插入胃管的常規(guī)方法插入測(cè)壓管至胃腔,并經(jīng)X線拍片確認(rèn)向囊內(nèi)注入4mlNS，關(guān)閉導(dǎo)管，準(zhǔn)確記錄注入時(shí)間30-90min后抽出囊內(nèi)NS，前1.5ml被認(rèn)為是死腔內(nèi)液體應(yīng)棄去，保留后2..5ml作血?dú)鈾z測(cè)同時(shí)抽取動(dòng)脈血?dú)鈱S中PCO2值和動(dòng)脈血中HCO-3代入Henderson—Hassbalch公式進(jìn)行計(jì)算Phi=6.1+㏒(Hco-3a/0.03xPCO2ss)（注：PCO2ss為校正值，與NS在胃腸中的平衡時(shí)間有關(guān)放置胃內(nèi)測(cè)壓管的方法排空囊內(nèi)氣體按插入胃管的常規(guī)方法插入測(cè)壓60測(cè)壓應(yīng)注意的問(wèn)題任何引起胃內(nèi)壓增加的活動(dòng)，如翻身、坐起均會(huì)影響Phi測(cè)量結(jié)果，所以測(cè)量過(guò)程中應(yīng)保持患者休息、仰臥位。返流的堿性腸液與胃酸中和后所產(chǎn)生的額外的CO2對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響不大，但檢測(cè)過(guò)程中禁止用抗酸劑。應(yīng)使用相同型號(hào)和品牌的血?dú)鈾C(jī)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，以減少誤差。測(cè)壓應(yīng)注意的問(wèn)題任何引起胃內(nèi)壓增加的活動(dòng)，如翻身、坐起均會(huì)影61

PHi正常值：PHi=7.35-7.45為正常范圍其正常值及臨床意義的低限尚未完全確定PHi＜7.32則為最低限。PHi正常值：PHi=7.35-7.462

PHi監(jiān)測(cè)結(jié)果:PHi＜7.30患者其并發(fā)癥、MODS、死亡率明顯高于PHi＞7.30患者。PHi持續(xù)監(jiān)測(cè)，臨床意義較早期監(jiān)測(cè)意義大一直正?；蛏呲厔?shì)病死率低。PHi監(jiān)測(cè)結(jié)果:PHi＜7.30患者其并發(fā)63實(shí)施PHi監(jiān)測(cè)的意義：1、PHi判斷復(fù)蘇和循環(huán)治療是否徹底安全2、胃腸血運(yùn)能更敏感的反映循環(huán)變化，全身監(jiān)測(cè)指標(biāo)完全正常，而PHi仍低的狀態(tài)稱為“隱性代償休克”“隱性代償休克”造成粘膜屏障損害，誘發(fā)膿毒血癥和MODS3、復(fù)蘇患者監(jiān)測(cè)應(yīng)持續(xù)至Phi狀態(tài)被完全糾正實(shí)施PHi監(jiān)測(cè)的意義：1、PHi判斷復(fù)蘇和循環(huán)治療是否徹底安64目前現(xiàn)狀:主要在ICU內(nèi)開展PHi監(jiān)測(cè)不僅對(duì)危重病人有適應(yīng)癥,任何胃腸道缺血性疾病都有實(shí)施PHi監(jiān)測(cè)

目前現(xiàn)狀:主要在ICU內(nèi)開展65第六節(jié)水電解質(zhì)和酸堿監(jiān)測(cè)一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)（一）常見(jiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義1、血清鈉135—145mmol/L低鈉：見(jiàn)于大量消化液?jiǎn)适?、大面積創(chuàng)面滲液、排鈉利尿高鈉：攝入水不足或喪失水過(guò)多第六節(jié)水電解質(zhì)和酸堿監(jiān)測(cè)一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)66一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)（一）常見(jiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義2、血清鉀3、5—5、5mmol/L高鉀：酸中毒、腎臟排泄功能受損、大量輸血低鉀：鉀攝入不足、細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)（一）常見(jiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義67一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)（一）常見(jiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義3、血清鎂0、8—1、2mmol/L高鎂：腎功能不全低鎂：胃腸消化液丟失、吸收障礙綜合征4、血清鈣2、1—2、55mmol/L高鈣：甲狀旁腺功能亢進(jìn)低鈣：急性重癥胰腺炎、腎功能障礙、甲狀旁腺功能受損一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)（一）常見(jiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義68一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)（二）常見(jiàn)水電解質(zhì)紊亂1、水和鈉的代謝紊亂⑴等滲性缺水：失水=失鈉血漿鈉離子130~145mmol/L血漿滲透壓濃度280~310mOsm/L臨床表現(xiàn)①少尿②無(wú)口渴③嚴(yán)重時(shí)休克一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)69（二）常見(jiàn)水電解質(zhì)紊亂

⑵低滲性缺水：失鈉>失水血漿鈉離子<130mmol/L血漿滲透壓濃度<280mOsm/L臨床表現(xiàn)①血液循環(huán)障礙②尿量早期增多，晚期減少③無(wú)口渴感④低滲尿，尿鈉⑤組織脫水現(xiàn)象⑥腦功能障礙（二）常見(jiàn)水電解質(zhì)紊亂

⑵低滲性缺水：70（二）常見(jiàn)水電解質(zhì)紊亂

⑶高滲性缺水：失水>失鈉血漿鈉離子>145mmol/L血漿滲透壓濃度>310mOsm/L臨床表現(xiàn)①尿量少②口渴③血液循環(huán)障礙④脫水熱⑤口干舌燥⑥腦功能障礙（二）常見(jiàn)水電解質(zhì)紊亂

⑶高滲性缺水：71（二）常見(jiàn)水電解質(zhì)紊亂

⑷水中毒：水在體內(nèi)潴留，血漿滲透壓下降，循環(huán)血容量增加臨床表現(xiàn)急性：顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)、昏迷、并發(fā)腦疝慢性：嗜睡、惡心、嘔吐、體重明顯增加、皮膚蒼白濕潤(rùn)（二）常見(jiàn)水電解質(zhì)紊亂

⑷水中毒：水在體內(nèi)潴留，血漿滲透壓下72一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)（二）常見(jiàn)水電解質(zhì)紊亂2、鉀代謝異常⑴高血鉀：微循環(huán)障礙及心臟驟停，血鉀超過(guò)7mmol/L心電圖變化，早期T波高尖，P波波幅下降，QRS增寬⑵低血鉀：四肢無(wú)力，軀干和呼吸肌無(wú)力，出現(xiàn)呼吸困難和窒息。心電圖變化T波低平或倒置，ST段低，QT間期延長(zhǎng)，U波出現(xiàn)一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)（二）常見(jiàn)水電解質(zhì)紊亂73一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)（二）常見(jiàn)水電解質(zhì)紊亂3、鈣代謝異常血清鈣降低，神經(jīng)肌肉興奮型增強(qiáng)表現(xiàn)：口周和指尖麻木與針刺感，手足抽搐、腱反射亢進(jìn)、Chvostek（沃斯特）征陽(yáng)性血清鈣低于2mmol/L有診斷價(jià)值一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)（二）常見(jiàn)水電解質(zhì)紊亂74一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)（二）常見(jiàn)水電解質(zhì)紊亂4、鎂代謝異常鎂缺乏臨床表現(xiàn)與鈣相同鎂增高時(shí)：乏力、腱反射消失和血壓下降，心傳導(dǎo)障礙心電圖QRS增寬，T波增高，PR間期延長(zhǎng)一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)（二）常見(jiàn)水電解質(zhì)紊亂75二、酸堿平衡監(jiān)測(cè)（一）酸堿失衡的分類1、單純型原發(fā)性酸堿失衡變化引起繼發(fā)性改變2、復(fù)合型二重性酸堿失衡（相加型、相消型）三重性酸堿失衡（病因復(fù)雜）呼酸+代酸+代堿呼堿+代酸+代堿二、酸堿平衡監(jiān)測(cè)（一）酸堿失衡的分類76（二）常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義1、血液酸堿度（PH）是[H+]的負(fù)對(duì)數(shù)pH值和[H+]定義：H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)（受代謝及呼吸因素雙重影響）正常值與意義（極限）6.8←﹍7.35-7.45→﹍→7.8（極限）酸中毒7.4堿中毒正常pH值在正常范圍①正常人②代謝性酸堿紊亂③混合性酸堿紊亂（二）常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義1、血液酸堿度（PH）是[H+]77（二）常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓定義：血中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力正常值與意義通氣過(guò)度35-45mmHg通氣障礙CO2排除↑←40mmHg→CO2潴留呼堿（或代酸代償）呼酸（或代堿代償）

提示肺通氣和換氣功能（二）常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓78（二）常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義（2）臨床意義：

①判斷肺泡通氣量

②判斷呼吸性酸堿失衡

③判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡

④診斷II型呼衰必備條件

⑤其他方面作用：

*呼吸中樞的作用

*對(duì)腦血流的影響（二）常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義（2）臨床意義：

①79（二）常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義3、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）（1）正常值80～100mmHg（2）臨床意義：①衡量有無(wú)缺氧及缺氧程度②診斷呼衰③診斷酸堿失衡的間接指標(biāo)（二）常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義3、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）80（二）常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義4、HCO3-濃度正常值及意義：（1）正常值：25±3mmol/L（2）臨床意義：HCO3-

↑

代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒代償，HCO3-

↓代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒代償

（二）常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義4、HCO3-濃度81（二）常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義5、BB：緩沖堿（bufferbase）定義：在標(biāo)準(zhǔn)條件下，血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子總和正常值及意義

45～55mmol/L

代酸←48mmol/L→代堿

正常（二）常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義5、BB：緩沖堿（buffer82（二）常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及臨床意義6、