前后聯(lián)合手術(shù)入路手術(shù)治療復(fù)雜型髖臼骨折例效果分析【關(guān)鍵詞】髖臼骨折;骨折內(nèi)固定;手術(shù)入路【摘要】目的：探討髖臼復(fù)雜型骨折前后聯(lián)合手術(shù)入路的治療效果。方法：對(duì)11例復(fù)雜型髖臼骨折行聯(lián)合入路手術(shù)治療的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：平均手術(shù)時(shí)間為 平均失血量為 0術(shù)后以 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)例，良例中例。經(jīng)個(gè)月?年隨訪按照 功能評(píng)分法優(yōu)例良例一般例。k入路發(fā)生brookeriii度異位骨化例，brookeri~ii度例，骼腹股溝入路無例異位骨化。結(jié)論：經(jīng)骼腹股溝聯(lián)合k入路治療復(fù)雜髖臼骨折顯露充分、方便復(fù)位、固定穩(wěn)定、臨床效果好、并發(fā)癥少。3討論髖臼骨折為涉及負(fù)重關(guān)節(jié)的骨折,為最大程度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能應(yīng)力求做到解剖復(fù)位可靠固定早期功能鍛煉。目前臨床上最常用髖臼骨折分型為 e?。廠分型可分為種簡單骨折和種復(fù)雜骨折，前者包括后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和橫行骨折;后者包括:后壁伴后柱骨折、橫行伴后壁骨折、型骨折、前柱伴后半橫行骨折和雙柱骨折。至今尚無任何一種入路能滿足各類移位的髖臼骨折暴露的要求［1。］對(duì)于簡單型骨折入路有髂腹股溝入路、k入路能較滿意地暴露骨折窗口。但復(fù)雜型骨折暴露欠滿意有時(shí)難以做到真正的解剖復(fù)位,為此，一些學(xué)者先后設(shè)計(jì)了各種延長入路，如eore的延長骼股入路，er 的側(cè)方）”形入路，以及reer的ry入路。這類入路能夠直接顯露髖臼前、后柱，但必須行髂骨外側(cè)的臀肌剝離和股骨大轉(zhuǎn)子截骨，易導(dǎo)致肌力減弱、異位骨化和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)不利。由于延長入路存在許多并發(fā)癥，eore和 曾采用骼腹股溝入路治療雙柱骨折獲得成功。該入路雖不能直接顯露髖臼后柱，卻可經(jīng)髖臼內(nèi)側(cè)的方形區(qū)獲得間接顯露和復(fù)位。然而，近年來的臨床應(yīng)用表明，該入路對(duì)傷后至手術(shù)時(shí)間在2周以上且后柱骨折嚴(yán)重的雙柱骨折，則解剖復(fù)位率較低。解剖復(fù)位是手術(shù)治療髖臼骨折的基本要求與關(guān)鍵所在，尤其關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位° 認(rèn)為髖臼骨折的復(fù)位質(zhì)量與手術(shù)顯露密切相關(guān)。ro等于 年首次提出骼腹股溝聯(lián)合k入路應(yīng)是治療雙柱型的最佳選擇，并應(yīng)用該方法獲得的解剖復(fù)位率。前后聯(lián)合入路顯露范圍最大，適合復(fù)雜嚴(yán)重的髖臼骨折［3，］對(duì)難以用單一切口完成復(fù)位與固定的新鮮和陳舊性的橫形骨折、形骨折、橫形后壁骨折、前柱后半橫形骨折、雙柱骨折效果很好。前后聯(lián)合入路幾乎可以顯露髖骨內(nèi)、外側(cè)面的全部區(qū)域,并且能通過方形區(qū)前后貫通,相互協(xié)同,由于有良好的顯露,可同時(shí)對(duì)后柱和前柱精確復(fù)位。術(shù)中可先復(fù)位一側(cè),臨時(shí)固定,再復(fù)位另一側(cè),前一側(cè)如不滿意尚可調(diào)整,嚴(yán)重的骨折也可前后同時(shí)復(fù)位，分別固定。本組滿意復(fù)位率和功能評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到 .本組聯(lián)合入路的平均手術(shù)時(shí)間為 平均失血量為，無術(shù)后切口感染發(fā)生。k入路發(fā)生brookeriii度異位骨化例,brookeri~ii度例，骼腹股溝入路無例異位骨化。骼腹股溝和k 聯(lián)合手術(shù)入路涉及股動(dòng)、靜脈股神經(jīng)坐骨神經(jīng)精索及后腹膜重要臟器，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,難度大,重視手術(shù)各環(huán)節(jié)及微創(chuàng)操作是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵［4。］術(shù)后主要并發(fā)癥有術(shù)后感染、髂外血管損傷、靜脈血栓及坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭的損傷［5。］對(duì)于股骨頭預(yù)期損傷大,術(shù)后骨牽引可有效維持骨折的復(fù)位,緩解關(guān)節(jié)軟骨的壓力,預(yù)防股骨頭壞死。綜上所述,我們認(rèn)為前后聯(lián)合入路是治療復(fù)雜的髖臼骨折的最佳選擇。1資料與方法1.一1般資料本組共11例，男8例，女3例;左髖7例，右髖4例;年齡?歲，平均歲，車禍傷例，墜落傷例，重物砸傷例。合并休克2例，腦外傷2例，四肢脊柱骨折2例，腹部臟器傷1例，泌尿系統(tǒng)損傷1例。本組病例入院后常規(guī)攝患髖正位、骼骨斜位、閉孔斜位線片，本組部分患者作三維重建以協(xié)助診斷。根據(jù)?。廠分類 型骨折例雙柱骨折例橫型半后壁骨折例。傷后手術(shù)時(shí)間? ，平均。1.2手術(shù)方法患者在全麻或硬膜外麻醉下取漂浮側(cè)臥位,即患者側(cè)臥位兩側(cè)卡夾不要緊貼身體前后側(cè),使身體在術(shù)中按照需要可調(diào)整為半仰位、半俯位,便于前方或后方的手術(shù)操作。根據(jù)具體情況決定先做前側(cè)入路還是先做后側(cè)入路。髂腹股溝入路:起于前2/髂3嵴，沿髂前上棘、腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合上方 處切開沿切口切開腹肌、骼肌和臀肌在骼嵴上的起點(diǎn)將骼肌從骼骨內(nèi)板處做骨膜下剝離,顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前方和真骨盆上緣。在下方切口段切開淺筋膜、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前方筋膜達(dá)腹股溝管外環(huán)上方 C辨別精索或圓韌帶并用第1根橡皮條牽開。然后小心切開腹股溝韌帶,進(jìn)入腰大肌鞘。將髂外血管及淋巴管從髂恥弓上鈍性分離并向內(nèi)側(cè)牽開,將髂恥弓從髂腰肌上分開,牽出剪開至髂恥隆起。用第2根橡皮條將下方的髂腰肌、股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)牽開。用手指從外向內(nèi)鈍性分開髂外血管及淋巴管,將第3根橡皮條包繞髂外血管及淋巴管。該入路可顯露3個(gè)窗口，外側(cè)窗口可顯露髂嵴、髂骨內(nèi)板、髂恥嵴及骶髂關(guān)節(jié)，中間窗口可顯露髂恥線下方的髖臼內(nèi)壁，內(nèi)側(cè)窗口則顯露恥骨支和恥骨聯(lián)合。前柱骨折如合并骶髂關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)首先復(fù)位固定骶髂關(guān)節(jié)，然后復(fù)位固定髂恥線上方的前柱骨折，接著復(fù)位固定髂恥線下方的前柱中段骨折，包括髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折，最后再復(fù)位固定前柱下方的恥骨支骨折。在復(fù)位內(nèi)移的前柱中段骨折時(shí)，除采用偏心性復(fù)位鉗加頂盤復(fù)位外，尚應(yīng)配合股骨大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)側(cè)和外側(cè)牽引。在1側(cè)復(fù)位固定完成后，先不縫合傷口,待兩側(cè)均完成固定,并證實(shí)復(fù)位和固定滿意后再同時(shí)縫合傷口。髂后入路的切口起于髂后上棘，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向遠(yuǎn)側(cè)延長 ?0逐層切開解剖后，將臀大肌向后內(nèi)側(cè)牽開，分離、牽開短外旋肌，保護(hù)坐骨神經(jīng)，顯露整個(gè)后壁和后柱。后柱復(fù)位應(yīng)在股骨大轉(zhuǎn)子牽引的同時(shí)行器械復(fù)位，復(fù)位滿意后在復(fù)位鉗維持臨時(shí)固定下，逐一行鋼板螺釘固定。如發(fā)現(xiàn)固定前柱的螺釘對(duì)后柱骨折復(fù)位構(gòu)成影響，應(yīng)將螺釘作適當(dāng)調(diào)整。術(shù)后處理 術(shù)后前后入路各置負(fù)壓引流?常規(guī)使用抗生素、抗凝治療術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用骨牽引周以后開始髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)?周后逐漸開始扶拐部分負(fù)重行走,1周2后完全負(fù)重行走。本組手術(shù)時(shí)間?平均 平均失血 0術(shù)后按評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖臼復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后線顯示解剖復(fù)位骨折移位 例功能復(fù)位移位? 例，復(fù)位不良移位 例本組手術(shù)治療的滿意復(fù)位率解剖或功能復(fù)位達(dá)到。全部例患者均獲得個(gè)月?年的隨訪平均隨訪個(gè)月。有例異位骨化，其中例明顯影響髖關(guān)節(jié)功能。例髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，伴行走疼痛。按照 功能評(píng)分法疼痛、步行、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍各為分優(yōu)分?分為良好?分為一般低于分為差。本文優(yōu)例良例一般例。異位骨化按 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：骼腹股溝入路無例異位骨化， 入路1~五度骨化例，出度例(9.。1%無例1例發(fā)生感染。骨性關(guān)節(jié)炎1例,股外側(cè)皮神經(jīng)損傷1例。無1例骨不連。復(fù)雜型髖臼骨折為高能量撞擊傷,是1種嚴(yán)重而復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。此類骨折病情嚴(yán)重,骨折范圍廣,骨折粉碎嚴(yán)重,并發(fā)癥多。非手術(shù)治療病死率和遠(yuǎn)期病殘率高。我院從年月?年月對(duì)例復(fù)雜型髖臼骨折全部采用前后聯(lián)合手術(shù)入路治療，效果滿意。【參考文獻(xiàn)】馬騰沈海濱移位髖臼骨折手