1極低出生體重兒

早期營養(yǎng)管理四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒科唐軍2013.102內(nèi)容提要概述極低出生體重兒胃腸功能特點(diǎn)個(gè)體化的胃腸喂養(yǎng)方式藥物在喂養(yǎng)不耐受中的作用腸外營養(yǎng)3一、概述極低出生體重兒：出生體重≤1500gELBW超低出生體重兒：出生體重≤1000gVLBW新生兒前三位死因：早產(chǎn)低體重窒息肺炎4一、概述循環(huán)感染呼吸營養(yǎng)

黃疸出血體溫預(yù)后宮外生長發(fā)育早產(chǎn)兒存活營養(yǎng)5一、概述宮外發(fā)育遲緩extrauterinegrowthrestriction,EUGR營養(yǎng)程序化nutritionalprogramming早期營養(yǎng)對(duì)新生兒生長、疾病的轉(zhuǎn)歸和遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生影響臨床營養(yǎng)是治療的重要組成部分6一、概述營養(yǎng)支持策約的制定兩個(gè)體重標(biāo)準(zhǔn)出生體重≤1500克出生體重≥1500克7一、概述營養(yǎng)支持策約的制定三個(gè)年齡段轉(zhuǎn)變期

生后7天內(nèi)，維持營養(yǎng)和代謝平衡

穩(wěn)定-生長期

臨床況平穩(wěn)至出院，達(dá)到宮內(nèi)平均增長率15g/kg.d出院后時(shí)期

出院至一歲，完成追趕生長8一、概述營養(yǎng)目標(biāo)近期目標(biāo)提供足夠的營養(yǎng)使其生長速度達(dá)到相同胎齡宮內(nèi)胎兒的一般速度。遠(yuǎn)期目標(biāo)

促進(jìn)神經(jīng)精神發(fā)育減少特異性疾病的發(fā)生率減少影響成人的疾病發(fā)生9內(nèi)容提要概述極低出生體重兒胃腸功能特點(diǎn)個(gè)體化的胃腸喂養(yǎng)方式藥物在喂養(yǎng)不耐受中的作用腸外營養(yǎng)10二、早產(chǎn)兒胃腸功能特點(diǎn)消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟口腔：

24周才有吸吮功能；

28周具備吸吮和吞咽能力；

32-34周吸吮、吞咽和呼吸功能協(xié)調(diào)11消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟口腔：咀嚼肌發(fā)育不良，吸吮能力較差；口腔血管豐富，唾液腺發(fā)育不良，口腔比較干燥，很容易受到損傷。12消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟食道短，食道上部括約肌不隨食物吞咽而下咽；

34周食管蠕動(dòng)協(xié)調(diào)；食道收縮幅度、傳播速度低；食道下段括約肌壓力降低，

易發(fā)生胃食道反流13消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟胃的位置較水平，賁門括約肌松弛，幽門括約肌相對(duì)發(fā)達(dá)，易返流；胃液pH值高，不利于吸收。14消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟胃竇和十二指腸動(dòng)力不成熟，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)不完善，故胃排空延遲，胃潴留。腸道平滑肌發(fā)育不完善，小腸動(dòng)力不成熟，易腹脹。15消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟小腸壁薄，黏膜脆弱，酶含量低。腸蠕動(dòng)能力欠成熟，消化和吸收功能差，容易引起消化不良和腹瀉。結(jié)腸動(dòng)力在妊娠晚期逐漸成熟，

大便排出不暢。16消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟胃腸激素：胃泌素(GAS)和胃動(dòng)素(MOT)水平低；CAS促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸粘膜發(fā)育；MOT主要協(xié)調(diào)胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃腸道結(jié)構(gòu)與功能成熟。17消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟因此，早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒（VLBW）在喂養(yǎng)初期易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，非病理現(xiàn)象。NEC早期可表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受，需鑒別。18喂養(yǎng)不耐受喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（2003美國兒科學(xué)會(huì)）①胃殘留量：超過上次喂養(yǎng)量的25%-50%，或持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)超過1h的量；②胃殘留物：膽汁反流或有咖啡渣樣物19喂養(yǎng)不耐受③嘔吐：每天大于3次；④腹脹：24h腹圍增加＞1.5cm，伴有腸型；⑤大便：血便，或大便隱血陽性，大便稀薄，還原物質(zhì)超過2%（乳糖吸收不良）；20喂養(yǎng)不耐受⑥其他：呼吸暫停和心動(dòng)過緩明顯增加，嚴(yán)重的心、肺功能不全；

⑦除外：消化道畸形、消化道出血、

NEC、腸梗阻等。21內(nèi)容提要概述極低出生體重兒胃腸功能特點(diǎn)個(gè)體化的胃腸喂養(yǎng)方式藥物在喂養(yǎng)不耐受中的作用腸外營養(yǎng)22三、個(gè)體化的胃腸喂養(yǎng)方式1、盡早開始胃腸喂養(yǎng)2、合理的喂養(yǎng)途徑3、適當(dāng)?shù)娜橹|(zhì)量濃度4、合理的喂養(yǎng)間隔時(shí)間及緩慢增加奶量5、早期微量喂養(yǎng)6、非營養(yǎng)性吸吮7、人工通便231、盡早開始胃腸喂養(yǎng)早期胃腸喂養(yǎng)的優(yōu)越性：有益于胃腸道組織胞發(fā)育及生理功能成熱，提高了胃腸道粘膜酶的分泌及活性。促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能成熟241、盡早開始胃腸喂養(yǎng)可以促進(jìn)排便，減少膽紅素的腸－肝循環(huán)，降低了血中膽紅素的水平。251、盡早開始胃腸喂養(yǎng)有益于體重增加，防止嚴(yán)重佝僂病發(fā)生?？s短靜脈營養(yǎng)的時(shí)間。降低肝功能障礙發(fā)生率。261、盡早開始胃腸喂養(yǎng)204例VLBW腸道營養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素，邏輯回歸分析結(jié)果，唯一的危險(xiǎn)因素是最初開始喂養(yǎng)的日齡。認(rèn)為要促進(jìn)VLBW的腸道營養(yǎng)耐受性，應(yīng)在生后72h內(nèi)盡早開始喂養(yǎng)。

——BOONY,JTropicalPediatr,2000,46(2)272-277271、盡早開始胃腸喂養(yǎng)胃腸喂養(yǎng)的時(shí)間原則：無先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患等應(yīng)盡早開奶體重>1000g，病情相對(duì)穩(wěn)定，可于生后12h內(nèi)開始喂養(yǎng)；有嚴(yán)重圍產(chǎn)窒息、臍動(dòng)脈插管或超低出生體重兒（體重<1000g）可適當(dāng)延遲喂養(yǎng)24～48h。281、盡早開始胃腸喂養(yǎng)下列情況可考慮推遲開奶時(shí)間：①嚴(yán)重圍生期窒息；②機(jī)械通氣；③血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（需要擴(kuò)容或升壓劑）④敗血癥⑤頻發(fā)呼吸暫停和心動(dòng)過緩291、盡早開始胃腸喂養(yǎng)⑥臍動(dòng)脈置管⑦動(dòng)脈導(dǎo)管未閉且使用藥物或手術(shù)治療

——GomellaTI,新生兒學(xué)手冊(cè)，魏克倫，楊于嘉，2006，84-116302、合理的喂養(yǎng)途徑胎齡＜32周，吸吮和吞咽不協(xié)調(diào)，需要管飼①間斷胃管法②持續(xù)胃管法

間斷推注間斷輸注312、合理的喂養(yǎng)途徑①間斷胃管法（最常用）經(jīng)鼻：減少通氣，增加氣道阻力，增加呼吸功，易導(dǎo)致周期性呼吸和呼吸暫停經(jīng)口：首選間斷喂養(yǎng)可激發(fā)胃腸激素周期性釋放，促進(jìn)腸道成熟。322、合理的喂養(yǎng)途徑間斷推注（bolus）間隙輸注（Intermittentdrip）：用輸液泵輸注，每次輸注時(shí)間可持續(xù)30min～2h，根據(jù)患兒耐受情況間隔1～4h輸注。（適合于胃食道返流，胃排空延遲和有肺吸入危險(xiǎn)因素的患兒）332、合理的喂養(yǎng)途徑②持續(xù)胃管法（Continuousdrip）不耐受間斷胃管法（腹脹、胃殘留和誤吸），嚴(yán)重胃食道反流；連續(xù)20-24h輸液泵持續(xù)泵入適用于VLBW，胃內(nèi)容物排空更迅速、更完全輸注系統(tǒng)必須要盡量減少被污染的機(jī)會(huì)注意：微泵乳汁不能與靜脈營養(yǎng)混淆343、適當(dāng)?shù)娜橹|(zhì)量濃度乳汁的質(zhì)量濃度會(huì)影響胃腸動(dòng)力水喂養(yǎng)僅少許甚至無十二指腸動(dòng)力反應(yīng)全配方奶喂養(yǎng)，動(dòng)力活動(dòng)顯著增多高熱卡配方奶抑制早產(chǎn)兒腸動(dòng)力反應(yīng)，并隨日齡增加而減小353、適當(dāng)?shù)娜橹|(zhì)量濃度研究發(fā)現(xiàn)：攝入比人乳高滲或低滲的溶液時(shí)，胃排空和腸轉(zhuǎn)運(yùn)均減慢；給早產(chǎn)兒喂入稀釋配方奶有胃殘留時(shí)，喂入不稀釋配方奶能改善喂養(yǎng)耐受性。

——吳希如，李萬鎮(zhèn)，臨床兒科學(xué)，2005,817-830363、適當(dāng)?shù)娜橹|(zhì)量濃度避免用無菌水、5%GS，10%GS開始喂養(yǎng)一般情況下，不需要喂稀釋奶≥1000g的早產(chǎn)兒，全濃度母乳或配方奶＜1000g的早產(chǎn)兒，母乳或稀釋配方奶，逐漸提高質(zhì)量濃度

——KennerC，新生兒監(jiān)護(hù)手冊(cè)，張巍，王丹華，崔玉濤，

2006,241-255373、適當(dāng)?shù)娜橹|(zhì)量濃度乳類選擇①早產(chǎn)兒母乳②捐贈(zèng)母乳③早產(chǎn)兒配方奶④水解蛋白配方奶⑤母乳強(qiáng)化劑383、適當(dāng)?shù)娜橹|(zhì)量濃度①早產(chǎn)兒母乳熱卡密度67-73kcal/100ml成分與足月母乳不同，營養(yǎng)價(jià)值和生物學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒需求393、適當(dāng)?shù)娜橹|(zhì)量濃度①早產(chǎn)兒母乳益處：營養(yǎng)性作用抗感染作用抗炎作用益生元效應(yīng)403、適當(dāng)?shù)娜橹|(zhì)量濃度益處：加快胃排空，減少胃潴留減少腹脹。提高加奶速度降低腸道通透性，減少NEC促進(jìn)胃腸功能成熟，減少喂養(yǎng)不耐受41母乳喂養(yǎng)（禁忌癥）1、母親患有活動(dòng)性傳染病、肝炎等2、母親為HIV、梅毒感染或攜帶者3、乳房單皰感染，未感染側(cè)可哺乳4、母親接受同位素診療或暴露于放射物質(zhì)5、母親接受化療或抗代謝藥物6、母親正在吸毒、酗酒7、懷疑或診斷為遺傳代謝性疾?。ò肴樘茄Y、苯丙酮尿癥等）42母乳喂養(yǎng)母親為乙肝病毒攜帶著：可以喂養(yǎng)母乳CMV感染停止母乳喂養(yǎng)（中國新生兒營養(yǎng)支持應(yīng)用指南（2006）可以喂養(yǎng)：1、已感染HCMV嬰兒可以母乳喂養(yǎng)，無需處理

2、早產(chǎn)和低出生體重兒需處理：15℃以下凍存至少24h，再短時(shí)巴氏滅菌法可消除病毒感染性（兒童巨細(xì)胞病毒感染診斷和防治建議（2012）433、適當(dāng)?shù)娜橹|(zhì)量濃度②捐贈(zèng)母乳：發(fā)生NEC及喂養(yǎng)不耐受小于配方奶儲(chǔ)存和處理會(huì)伴有營養(yǎng)成分流失如維生素C、溶菌酶、乳鐵蛋白、脂肪酶活性、sIgA，淋巴細(xì)胞等443、適當(dāng)?shù)娜橹|(zhì)量濃度③早產(chǎn)配方奶專門為早產(chǎn)兒所設(shè)計(jì)的配方熱卡密度為80kcal/100ml，以滿足早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求缺乏母乳中的許多生長因子和免疫活性成分453、適當(dāng)?shù)娜橹|(zhì)量濃度④水解配方奶因蛋白質(zhì)部分或深度水解，可用于喂養(yǎng)不耐受者開奶時(shí)短期應(yīng)用或牛奶蛋白過敏的早產(chǎn)兒；熱卡密度為67-73kcal/100ml，不是專為早產(chǎn)兒所設(shè)計(jì)，不宜長期使用；目前國內(nèi)尚無水解蛋白的早產(chǎn)兒配方奶。463、適當(dāng)?shù)娜橹|(zhì)量濃度⑤母乳強(qiáng)化劑添加時(shí)間為早產(chǎn)兒耐受100ml/kg·d的母乳喂養(yǎng)之后。在5-7天內(nèi)逐漸加至足量，可使熱卡密度達(dá)80-85Kcal/dL需限制喂養(yǎng)液體量,如慢性肺部疾病時(shí)，可增加奶的熱卡密度至90-100kcal/100ml在每次喂奶前按照配置要求加入母乳，混勻后喂哺474、合理時(shí)間間隔，緩慢加奶建議：＜1500g早產(chǎn)兒，從q2h開始，當(dāng)適應(yīng)20ml/次時(shí)，可為q3h。當(dāng)適應(yīng)30ml/次時(shí)，可為q4h。484、合理時(shí)間間隔，緩慢加奶建議：＜750g，開始為1ml次，每24h增加1ml/次；750-1500g，開始為2ml次，每12h增加1ml/次。494、合理時(shí)間間隔，緩慢加奶建議：若不耐受間斷喂養(yǎng)，予持續(xù)喂養(yǎng)0.5-1.0ml/h開始，每12-24h加0.5-1ml/h能耐受10ml/h時(shí)改為間斷喂養(yǎng)。505、早期微量喂養(yǎng)是非營養(yǎng)性喂養(yǎng)，適用于極（超）低出生體重兒和病情較危重的新生兒在轉(zhuǎn)變期（生后7～10天之內(nèi)）的喂養(yǎng)。奶量5-20ml/kg.d515、早期微量喂養(yǎng)建議：間斷喂養(yǎng)可從10-20ml/(kg.d)，q2h開始，或從0.5-2ml/kg.次，q6h開始，逐漸增加至q4h，q2h持續(xù)喂養(yǎng)：＜1000g，從0.5ml/(kg.h)開始

1000-1500g，從1ml/(kg.h)開始525、早期微量喂養(yǎng)優(yōu)越性：1、有助于胃腸道組織結(jié)構(gòu)的完整，2、提高消化酶的分泌及活性，3、促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的成熟，促進(jìn)喂養(yǎng)的耐受程度，4、減少發(fā)生膽汁淤積、NEC及早期全身感染機(jī)會(huì)。536、非營養(yǎng)性吸吮（NNS）不能接受經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在采用胃管喂養(yǎng)時(shí)，給其吸真空的橡皮奶頭，稱為NNS。好處：促進(jìn)胃排空，縮短胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；促進(jìn)胃腸激素分泌，加快胃腸功能成熟，提高喂養(yǎng)耐受性改善早產(chǎn)兒生理行為547、人工通便每天人工通便1-2次縮短胎便排凈時(shí)間，促進(jìn)胃泌素分泌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)消化吸收功能降低喂養(yǎng)不耐受55內(nèi)容提要概述極低出生體重兒胃腸功能特點(diǎn)個(gè)體化的胃腸喂養(yǎng)方式藥物在喂養(yǎng)不耐受中的作用腸外營養(yǎng)56四、藥物在喂養(yǎng)不耐受中的作用①多潘立酮作用機(jī)理：增強(qiáng)食管蠕動(dòng)和食管下段括約肌壓力，促進(jìn)胃排空，增加胃竇和十二指腸運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)幽門收縮，緩解胃食道反流用法：0.3mg/(kg.次），q6h，奶前15min，共6-10d57適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)②紅霉素作用機(jī)理：刺激胃腸神經(jīng)叢乙酰膽堿釋放，促進(jìn)P物質(zhì)合成，胃動(dòng)素水平升高——胃排空加快，運(yùn)動(dòng)增加，反流減少；是胃動(dòng)素激動(dòng)劑，與胃黏膜上的胃動(dòng)素受體結(jié)合促進(jìn)食管、胃腸蠕動(dòng)，刺激胃竇收縮，抑制反流，促進(jìn)胃排空58適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)②紅霉素劑量效應(yīng)關(guān)系大劑量（12mg/kg，q6h-q8h）不能改善胃動(dòng)力，反而引起惡心、嘔吐、胃痙攣；更小劑量（0.5-0.75mg/kg,q8h-q12h)不能改善喂養(yǎng)耐受性，短期或長期應(yīng)用均不能提高胃動(dòng)力。59適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)②紅霉素常用劑量：靜脈3-5mg/kg.d

口服5-10mg/kg.d，bid/tid療程：7-10d60適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)③腸道微生態(tài)制劑：作用：含有各種酶能促進(jìn)消化吸收和利用；代謝過程中產(chǎn)生大量有機(jī)酸，刺激腸壁蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，減少喂養(yǎng)不耐受。61適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)④谷氨酰胺：是腸道上皮細(xì)胞的能量來源，維持腸道屏障功能研究表明，早產(chǎn)兒經(jīng)胃腸道或靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺能改善喂養(yǎng)耐受性，降低NEC發(fā)生率。62適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)⑤甲狀腺素甲狀腺素分泌不足，影響消化系統(tǒng)生長發(fā)育，出現(xiàn)納差、腹脹、便秘；早產(chǎn)兒易出現(xiàn)暫時(shí)性低甲狀腺素血癥，加重喂養(yǎng)不耐受63以人為本個(gè)體化干預(yù)64內(nèi)容提要概述極低出生體重兒胃腸功能特點(diǎn)個(gè)體化的胃腸喂養(yǎng)方式藥物在喂養(yǎng)不耐受中的作用腸外營養(yǎng)65五、腸道外營養(yǎng)生后頭幾天禁食的VLBW