病案討論AIDS并隱球菌腦炎得護理診斷及護理措施結(jié)一肖小花

一、病原學(xué)

隱球菌屬包括17種和8個變種，在真菌分類學(xué)上歸入半知菌亞門、芽孢菌綱、隱球酵母目、隱球酵母科。致病菌主要是新生隱球菌，已報道可引起人類疾病的還有淺黃隱球菌、淺白隱球菌和羅倫隱球菌等，但很少見。新生隱球菌有3個變種，即新生變種(varneoformans)、格特變種(vargattii)和上海變種(shanghaiensis)。按血清學(xué)分類可分為A、B、C、D及AD型5型，此外尚有少量不確定型。隱球菌性腦膜炎主要表現(xiàn)的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害。臨床上可分為4型：即腦膜炎型、腦膜腦炎型、肉芽腫型和囊腫型。1.腦膜炎型：本型最常見，可呈急性、亞急性、慢性過程，主要表現(xiàn)為腦膜炎的病癥體征。2.腦膜腦炎型：此型除腦膜受累外，尚有腦實質(zhì)受累，故稱為隱球菌性腦膜腦炎。隱球菌可侵犯大腦、小腦、腦橋或延髓，因腦實質(zhì)受累部位的不同而有相應(yīng)的腦灶性損害征象，如偏癱、失語或局限性癲癇發(fā)作等。3.肉芽腫型：本型較少見。1907年，Lacount首先報告，它是新生隱球菌侵犯腦實質(zhì)后形成的一種炎癥性肉芽腫病變，稱為隱球菌性腦肉芽腫，常好發(fā)于大腦、小腦、腦干的延髓部位。臨床病癥與體征隨肉芽腫病變的部位和范圍不同以及是否合并腦膜損害而異，位于腦實質(zhì)內(nèi)的肉芽腫，其病癥、體征與腦瘤相似，臨床上難以鑒別，腦脊液壓力常增高，細(xì)胞數(shù)輕度增多，墨汁涂片及真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)隱球菌，但陽性率低。CT、MRI檢查、腦血管造影、腦室造影、腦超聲檢查等，均可能發(fā)現(xiàn)腦部占位性病變，術(shù)前常難于確診，須行開顱探查術(shù)，術(shù)中可見肉芽腫表現(xiàn)為魚肉樣腫塊，病理切片發(fā)現(xiàn)隱球菌可確診。4.囊腫型：本型為隱球菌刺激腦膜形成囊腫所致，表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變。可有頭暈、頭痛、耳鳴、聽力下降、出汗、嘔吐、走路不穩(wěn)、單側(cè)偏癱等病癥。頸內(nèi)動脈造影可顯示顱內(nèi)占位性病變區(qū)，開顱手術(shù)可見蛛網(wǎng)膜明顯增厚，蛛網(wǎng)膜腔內(nèi)可形成單個或多個囊腫，囊腫內(nèi)為無色透明的液體。組織病理檢查顯示囊壁由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，并有淋巴細(xì)胞、大單核細(xì)胞及多形核細(xì)胞浸潤，可有少數(shù)異物巨細(xì)胞存在，囊腔內(nèi)充滿帶寬闊莢膜的新生隱球菌菌體。二、護理診斷一.

疼痛：頭痛，與顱內(nèi)壓增高有關(guān)二.

體溫過高：與感染有關(guān)三.

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，體溫過高，消耗過大四.

口腔粘膜的改變：與感染有關(guān)五.

恐懼：與緊張、憂郁、無助感、缺乏自信有關(guān)六.

知識缺乏：缺乏有關(guān)知識和技能三、護理措施正常成人臥位時腦脊液壓力為0.78~1.76kpa(80~180毫米水柱)或40~50滴/min,雖呼吸波動在10毫米水柱之內(nèi).兒童壓力為0.4~1.0kpa(40~100毫米水柱).其臨床表現(xiàn)為：頭痛、嘔吐、視力障礙、意識障礙、癲癇或肢體強直性發(fā)作、生命體征變化、腦疝的表現(xiàn)⑷保證飲水。由于高熱使機體水分散失增加，因此應(yīng)鼓勵病人多飲水，特別是服用退熱藥后大量排汗時更應(yīng)多飲水。⑸皮膚護理。高熱病人在退熱過程中往往大量排汗，為了保持病人皮膚的清潔及舒適，應(yīng)經(jīng)常更換衣褥以及被罩、褥單，每日擦浴。⑹口腔護理。長期發(fā)熱可致口腔粘膜枯燥且容易引起口腔炎，故應(yīng)注意早晚及餐后的口腔清潔?？诖礁闪褧r可以涂一點唇膏予以保護。第二，要采取退熱降溫措施①冷敷降溫。將冰塊砸碎，裝入熱水袋中，在冰塊放至袋子約1/2時，參加少量涼水，以填充冰塊間的空隙，排出袋中的空氣，蓋緊袋口，檢查有無漏水。冰袋放置的部位一般是在前額，也可枕于頭下，或放于頸部、雙側(cè)腋窩等處。每次放置時間不應(yīng)超過20分鐘，以免發(fā)生局部凍傷。或是用冷毛巾敷于前額、腋窩、腹股溝等大血管走行處，每3-5分鐘更換一次。

②溫水擦浴。用低于病人皮膚溫度的溫水，一般為32-34℃進行擦浴。擦浴部位為四肢、頸部、背部、擦至腋窩、腹股溝、國窩等血管豐富處，停留時間應(yīng)稍長，以助散熱，全部擦浴時間約20分鐘左右。禁擦部位有胸前區(qū)、腹部、后脖子，這些部位對冷的刺激較敏感，冷刺激可引起反射性的心率減慢、腹瀉等不良反響。擦浴過程中要注意給病人保暖，擦浴完畢后，應(yīng)給病人更換衣褲，過半小時后要給病人測量一下體溫。③酒精擦浴降溫。此法能使局部血管擴張，并利用酒精的蒸發(fā)作用帶走熱量，從而到達(dá)降溫的目的。

用作物理降溫的酒精濃度為30%左右〔不要用消毒酒精，因消毒酒精濃度為75%〕。具體配制方法為：95%的酒精100ml加涼水200ml。在待擦浴的部位下面鋪上干凈的厚毛巾，其余部位需蓋上床單。開始擦浴時，先上肢后下肢，一側(cè)擦完再換另一側(cè)，最后擦腰背部。一般每側(cè)肢體擦5分鐘，全部擦畢約30分鐘，擦浴結(jié)束后，用干毛巾將全身擦干，出汗多者應(yīng)及時更換人衣褲，讓病人感到?jīng)鏊褪孢m。

酒精擦浴時應(yīng)注意動作要輕柔，以被擦皮膚稍微發(fā)紅為度，擦浴時酒精不要太多，薄薄地擦一層即可，這比擦很多酒精更容易帶走熱量。擦浴過程中應(yīng)注意重觀察病人，如果出現(xiàn)體溫驟降、寒戰(zhàn)、面色蒼白、口唇青紫等，應(yīng)立即停止擦浴，并蓋上被子保暖，喝一點糖水。降溫勿過急過度，一般降至38.5℃左右即可。不要擦腹部，以免腹部受刺激后產(chǎn)生疼痛與腹瀉。皮膚有出血點的人禁止酒精擦浴。第三，使用控溫毯，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物退熱

〔三〕遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確的用藥〔四〕使用

甘露醇后的觀察及護理

〔1〕使用甘露醇降顱壓治療時可引起電解質(zhì)紊亂，主要影響鉀的代謝，使鉀排泄增加，引起低血鉀。護士要嚴(yán)密觀察低血鉀的表現(xiàn)如乏力，腹脹等，監(jiān)測電解質(zhì)，復(fù)查心電圖，根據(jù)醫(yī)囑補鉀，且鼓勵患者多食含鉀豐富的食物，以減少低血鉀的發(fā)生。〔2〕靜脈炎預(yù)防，病員確診為新型隱球菌腦膜炎后，護士應(yīng)對病人的靜脈條件作出全面評估，病人條件允許，都要盡早行中心靜脈置管術(shù)，注意不能等外周靜脈無法穿刺時才應(yīng)用中心靜脈置管。〔五〕生活護理

加強營養(yǎng)，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和水的攝入。做好口腔護理、皮膚護理，給予氣墊床，定時翻身拍背?！擦晨谇蛔o理

觀察口腔粘膜的情況，與1%-4%碳酸氫鈉漱口〔七〕心理護理由于新型隱球菌腦膜炎治療時間長，療效緩慢，治療費用高，經(jīng)常進行腰椎穿刺，且不良反響重，作為一名護士應(yīng)該對病人無限關(guān)愛，耐心解釋新型隱球菌腦膜炎的治療方法及治療過程中可能出現(xiàn)反響，使之對疾病樹立良好心態(tài)，幫助病人增加戰(zhàn)勝疾病的信心?！舶恕嘲滩∪俗o理過程的要點1、盡可能將病人安排在單人房間，隔離前向病人做好解釋工作，說明隔離的目的、要求以及如何配合，使病人能夠自覺地進行自我隔離和護理。在對艾滋病人的護理過程中按標(biāo)準(zhǔn)防護進行，防止職業(yè)暴露的發(fā)生。2、艾滋病人的護理技巧

①切忌歧視，應(yīng)當(dāng)和他人一樣公平對待。②護理人員使用普及性的預(yù)防措施。③關(guān)心而不是同情。④協(xié)助患者建立自我照顧的技巧，正確認(rèn)識疾病，端正態(tài)度，放棄不良行為，建立健康的生活方式。⑤注意病人是否認(rèn)時用藥，尤其是抗艾滋病的藥物。⑥尊