大咯血的診治及其進(jìn)展

概念定義：咯血指喉以下部位出血（環(huán)狀軟骨為界）并咯出。

大咯血指每次≥100ml，或24h≥500ml．但部分人出血后將血吞咽入胃，或無力咯出而積存于氣道，數(shù)量不足以反應(yīng)實(shí)際病灶，但有蒼白、冷汗、血壓下降等危重病狀，仍視為大咯血。病因肺血管的解剖學(xué)基礎(chǔ)：肺循環(huán)起源于右心室動(dòng)脈圓錐，供應(yīng)肺臟

95%的血供，為低壓系統(tǒng)。分類右上肺動(dòng)脈病因支氣管動(dòng)脈多數(shù)由胸主動(dòng)脈起始段發(fā)出，隨著支氣管入肺。為高壓系統(tǒng)，是肺的營(yíng)養(yǎng)血管，向肺提供5%的血液。病因咯血的分類：目前已知可引起咯血的疾病有近100種，按其解剖部位分為以下幾類：氣道疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身性疾病。病因病因引起大咯血的病因：1、支氣管擴(kuò)張（約占30%）；2、肺癌（約占20%）；3、肺結(jié)核（約占15-20）。在大咯血病人中，90%的出血來自支氣管循環(huán)，而出血來自肺循環(huán)者僅占10%左右。診斷病史：慢性咳嗽、咳黃膿痰、反復(fù)咯血的患者，更傾向于支氣管擴(kuò)張。已知患有肺結(jié)核的患者，出血來源可能是陳舊性空洞壁的肺動(dòng)脈瘤。40歲以上的吸煙者中，支氣管肺癌需予以考慮。有深靜脈血栓病史者提示肺栓塞/梗死風(fēng)險(xiǎn)。

月經(jīng)周期中的周期性咯血提示月經(jīng)相關(guān)咯血。鞍狀鼻合并鼻炎及鼻中隔穿孔是Wegener’s肉芽腫的體征。喘鳴音提示氣管內(nèi)腫瘤或異物。診斷出血部位判斷：咯血首先需要與嘔血和鼻衄鑒別。咯血特點(diǎn)為咳嗽伴泡沫痰，石蕊試紙測(cè)定為堿性。與之相比，嘔血來源于胃腸道，伴惡心、嘔吐，通常為酸性。鼻衄常由創(chuàng)傷或鼻部病變引起，能通過鼻鏡檢查和口咽部檢查能明確出血部位。診斷出血部位判斷：在有肺部腫塊、空洞性損害、肺泡出血的情況下，胸片有助于確定咯血來源。

多數(shù)病例能通過胸部CT及其他檢查確定出血部位，胸部增強(qiáng)CT能顯示普通CT不能發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等。胸部CT一般應(yīng)該在支氣管鏡檢查之前完成。診斷出血部位判斷：支氣管動(dòng)脈造影能高效確定咯血來源和需要栓塞的血管。如果支氣管動(dòng)脈造影未顯示出血的血管，需要進(jìn)行肺血管造影對(duì)肺循環(huán)加以檢查。支氣管鏡檢查：有利有弊。可配合局部止血治療。適應(yīng)癥為：①大咯血保守治療效果不明顯，診斷不明，為手術(shù)而了解出血部位.②胸片和CT無明確病灶。③準(zhǔn)備局部止血.④外傷咯血，為了解有無支氣管斷裂.⑤肺術(shù)后咯血，了解有無殘端出血