基層醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品管理的改進(jìn)措施

為了加強(qiáng)監(jiān)督管理，國(guó)務(wù)院和衛(wèi)生部先后頒布并公布了《麻醉藥品和精神藥物管理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）、《麻醉藥品和精神藥物處方管理規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和精神藥物管理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《管理規(guī)定》）和《處方管理辦法》。一些省、自治區(qū)、直轄市也公布了相關(guān)補(bǔ)充規(guī)定。上述法律、法規(guī)和文件的實(shí)施落實(shí),對(duì)麻醉藥品和精神藥品的規(guī)范管理起到很大的推動(dòng)作用。根據(jù)多年的管理經(jīng)驗(yàn)和調(diào)研,結(jié)合基層醫(yī)院的實(shí)際,發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院在麻醉藥品和精神藥品的管理方面還存在許多問(wèn)題,亟待加強(qiáng)和改進(jìn)。1存在的問(wèn)題1.1麻醉和精神藥品管理存在的問(wèn)題部分臨床醫(yī)療人員和管理人員對(duì)麻醉藥品和精神藥品管理的有關(guān)法律、法規(guī)和文件學(xué)習(xí)不夠,不了解有關(guān)文件精神,對(duì)管理好和使用好麻醉藥品和精神藥品的意義認(rèn)識(shí)不足,因而在麻醉藥品和精神藥品的使用和管理中出現(xiàn)了不同程度的問(wèn)題。1.1.1基層醫(yī)院沒(méi)有建立有醫(yī)院分管負(fù)責(zé)人、醫(yī)療管理、藥學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)等部門(mén)參加的麻醉藥品和精神藥品管理組織,未指定專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品和精神藥品的日常管理工作。1.1.2沒(méi)有建立有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用和管理的各種規(guī)章制度,不能定期組織檢查,做好記錄,不能及時(shí)糾正存在的問(wèn)題和隱患。1.1.3對(duì)麻醉藥品和精神藥品的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報(bào)損銷(xiāo)毀等記錄不全,特別是第二類(lèi)精神藥品的使用和管理存在較多的問(wèn)題。1.1.4有些管理人員責(zé)任心不強(qiáng),業(yè)務(wù)水平不精,不主動(dòng)參加業(yè)務(wù)培訓(xùn),有的管理人員不能保持相對(duì)穩(wěn)定。1.2處方登記不全1.2.1不使用專(zhuān)用處方,主要是二類(lèi)精神藥品的開(kāi)具,有很多醫(yī)師習(xí)慣用普通處方開(kāi)寫(xiě)二類(lèi)精神藥品,有的和普通藥品混開(kāi)在同一張普通處方中,有的基層醫(yī)院甚至就沒(méi)印制帶“精二”字樣的專(zhuān)用處方。1.2.2醫(yī)師開(kāi)具麻醉藥品和精神藥品處方時(shí)項(xiàng)目填寫(xiě)不全,主要表現(xiàn)為醫(yī)師不填寫(xiě)患者和代辦人的身份證號(hào)碼及病情診斷。1.2.3麻醉藥品和一類(lèi)精神藥品的處方大多能按規(guī)定保存3年,但二類(lèi)精神藥品的處方有一部分沒(méi)按規(guī)定執(zhí)行保存2年,而是和普通處方一樣處理。1.2.4很多具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方時(shí),沒(méi)有親自診查患者,留存患者身份證復(fù)印件和簽署《知情同意書(shū)》,以至引發(fā)許多糾紛和麻煩。1.3關(guān)于具體執(zhí)行中的一些問(wèn)題，已提出如下問(wèn)題1.3.1用藥劑量的確定《處方管理規(guī)定》第十至十二條規(guī)定:麻醉藥品和一類(lèi)精神藥品注射劑處方一次量;其他劑型處方不得超過(guò)3日用量;控緩釋劑型處方不得超過(guò)7日用量;第二類(lèi)精神藥品一般不超過(guò)7日用量;對(duì)某些特殊情況,處方可適當(dāng)延長(zhǎng);為癌痛、慢性重度非癌痛患者開(kāi)具的麻醉藥品和一類(lèi)精神藥品注射劑不得超過(guò)3日用量;其他劑型處方不超過(guò)7日用量。3日和7日用量中每日用藥次數(shù)和間隔時(shí)間無(wú)法限定,因而不能確定每天的用藥劑量;一次用量最高限量是多少也不能確定;二類(lèi)精神藥品處方可適當(dāng)延長(zhǎng),可延長(zhǎng)多少,不能口服的患者如何處置,嗎啡控緩釋制劑的每日極量為多少?上述幾個(gè)方面概念模糊,不能定量,讓醫(yī)師和藥師無(wú)所適從。1.3.2患者家庭治療的必要性《處方管理規(guī)定》第四條規(guī)定:麻醉藥品注射劑僅限醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用,或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。對(duì)不能口服用藥的患者顯得尤其突出,實(shí)際工作中執(zhí)行起來(lái)難度較大,需長(zhǎng)期注射麻醉藥品的癌痛患者,病情難以挽回的,其疼痛用其他方法難以解決,為緩解病人的疼痛需多次注射鎮(zhèn)痛藥,從醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō),由于患者較多,義務(wù)人員各個(gè)醫(yī)院都相對(duì)較少,再加上交通費(fèi)用等諸多因素的影響,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用顯得尤為不現(xiàn)實(shí),不可能實(shí)現(xiàn)。從患者方面來(lái)說(shuō),對(duì)于農(nóng)村地區(qū)的患者,住院治療已不可能,經(jīng)濟(jì)條件也不允許,要求患者一天數(shù)次往返醫(yī)院也不符合實(shí)際。而一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院并未配備麻醉藥品,必須到上級(jí)醫(yī)院領(lǐng)取,這就加劇矛盾,增加了管理難度,患者及家屬也難以接受,往往引發(fā)醫(yī)療糾紛,醫(yī)療單位也很為難。1.3.3撤銷(xiāo)藥品時(shí)造成的錯(cuò)誤《藥品管理規(guī)定》中第三十條規(guī)定:患者不再使用麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品無(wú)償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu),由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定銷(xiāo)毀處理。在晚期癌癥患者,因患者死亡或病情變化等因素而停止服藥,或改變用藥方案使麻醉藥品剩余比較常見(jiàn),如何處理剩余的藥品,在目前普遍自用情況下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法掌握和控制,患者家屬也不愿接受。此規(guī)定執(zhí)行起來(lái),患者家屬不樂(lè)意,醫(yī)療機(jī)構(gòu)也比較麻煩,因此很難落實(shí)到位。另一方面,銷(xiāo)毀藥品也往往造成藥品資源的浪費(fèi)。因此將剩余藥品無(wú)償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定不能實(shí)現(xiàn),由此帶來(lái)的問(wèn)題是剩余藥品分散于民間,存在較大的安全隱患,極易為不法分子利用,對(duì)社會(huì)產(chǎn)生危害。1.3.4廢貼數(shù)量的測(cè)定《藥品管理規(guī)定》中第二十七條規(guī)定:患者使用麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑或者貼劑的,再次調(diào)配時(shí),應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號(hào)的空安瓿或者用過(guò)的貼劑交回,并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。在實(shí)際工作中院內(nèi)使用藥品的空安瓿或者用過(guò)的貼劑大多醫(yī)院能全部回收而門(mén)診病人很難將空安瓿或者用過(guò)的貼劑收回,因?yàn)橛行┎⒉皇腔颊弑救说结t(yī)院取藥,藥師僅能交代代辦人,而代辦人往往不交代用藥人,以至患者用藥時(shí)將空安瓿或者用過(guò)的貼劑隨手廢棄掉,再次取藥時(shí)藥師還不能強(qiáng)制不交回空安瓿或者用過(guò)的貼劑不發(fā)藥,不然患者家屬就會(huì)和藥師發(fā)生糾紛。1.4品混并重管理1.4.1存儲(chǔ)設(shè)備不到位,大多沒(méi)有配備保險(xiǎn)柜,有的僅有專(zhuān)用藥箱,有的甚至沒(méi)有專(zhuān)用藥箱,而和其他搶救藥品混放在一起。1.4.2不能做到專(zhuān)人管理。1.4.3剩余藥品的處理沒(méi)有登記,譬如有的醫(yī)師開(kāi)鹽酸哌替啶注射液處方使用劑量是50mg,而一支鹽酸哌替啶注射液規(guī)格為100mg,患者使用50mg后剩余的50mg是如何處理的沒(méi)有登記記錄,這往往會(huì)造成藥品的流弊,如麻黃堿、芬太尼等藥品屬于制毒化學(xué)品,管理不善,對(duì)社會(huì)危害極大。1.5專(zhuān)庫(kù)建設(shè)及運(yùn)行監(jiān)控問(wèn)題《條例》第四十七條規(guī)定:麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的使用單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立專(zhuān)庫(kù)或者專(zhuān)柜儲(chǔ)存麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品。專(zhuān)庫(kù)應(yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報(bào)警裝置;專(zhuān)柜應(yīng)當(dāng)使用保險(xiǎn)柜。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn),有的基層單位沒(méi)有設(shè)立專(zhuān)用庫(kù)房;沒(méi)有安裝監(jiān)控設(shè)備和報(bào)警裝置;有的專(zhuān)柜不是使用的保險(xiǎn)柜,而是質(zhì)量較低劣的鐵皮保險(xiǎn)櫥,不能起到保險(xiǎn)的作用。2強(qiáng)化麻醉使用管理2.1加強(qiáng)有關(guān)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)和宣傳,提高臨床醫(yī)師和藥師的法律意識(shí)及業(yè)務(wù)水平,使他們深入了解合理應(yīng)用麻醉藥品和精神藥品以及管理好麻醉藥品和精神藥品的重要意義,規(guī)范臨床醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為,倡導(dǎo)合理用藥,在臨床用藥中嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的規(guī)定,要親自診查患者,為其建立相應(yīng)的病歷,留存患者身份證明復(fù)印件,要求其簽署《知情同意書(shū)》后再開(kāi)具處方,要堅(jiān)持原則,不開(kāi)方便之門(mén)。2.2建立健全管理體系,制定完善的管理制度,采取有效措施,加強(qiáng)監(jiān)管,定期組織檢查,做好詳細(xì)記錄,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。2.3設(shè)立麻醉藥品專(zhuān)用窗口,方便和規(guī)范患者用藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)立門(mén)診腫瘤患者和長(zhǎng)期慢性疼痛患者專(zhuān)用窗口,專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)開(kāi)具此類(lèi)患者的麻醉藥品用藥,并按要求為他們建立和保存病歷、身份證復(fù)印件和《知情同意書(shū)》等資料,這樣既方便患者用藥,又加強(qiáng)和規(guī)范麻醉藥品的使用管理。同時(shí),不讓患者自管病歷,癌痛患者只能在專(zhuān)用門(mén)診開(kāi)具處方。避免重復(fù)開(kāi)藥和不正當(dāng)開(kāi)藥現(xiàn)象。2.4加強(qiáng)處方管理,嚴(yán)格把關(guān),仔細(xì)審查和核對(duì)患者和代辦人的身份證并做好登記。2.5嘗試恢復(fù)“麻醉藥品專(zhuān)用卡”制度從實(shí)際工作的經(jīng)驗(yàn)分析,恢復(fù)或借鑒“麻醉藥品專(zhuān)用卡”的管理辦法,比用病歷管理的方法來(lái)管理麻醉藥品和精神藥品的使用更安全有效,為方便患者,可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)選責(zé)任心較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)辦理“麻醉藥品專(zhuān)用卡”,一方面可有利做到統(tǒng)一管理,另一方面在辦卡時(shí)交一定的押金或證件,對(duì)患者主動(dòng)交回剩余麻醉藥品有促進(jìn)作用。2.6充分發(fā)揮基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的作用,積極引導(dǎo)非住院治療使用麻醉藥品注射劑的患者就近治療,實(shí)現(xiàn)麻醉藥品城鄉(xiāng)同價(jià),減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),方便用藥,可以避免因患者自行注射而導(dǎo)致的醫(yī)療事故和麻醉藥品安全管理問(wèn)題。2.7加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)各護(hù)理單元和手術(shù)室配備的搶救用麻醉藥品和精神藥品的管理,做好剩余藥品的處理登記,防止“一分為二”而“節(jié)余”藥品的流失。