（2013）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)神經(jīng)介入學(xué)組顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管由于先天異常或后天損傷等因素導(dǎo)致局部的血管壁損害在血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷和其他因素作用下逐漸擴(kuò)張形成的異常膨出人群中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患病率約為2%～7%40～60其異]洲為2.5%～3.0%[3。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，致死致殘率極高，其中10%～15%的患者來(lái)不及就醫(yī)直接猝死，首次出血病死率高達(dá)35%達(dá)60%～80]對(duì)。治。2002年發(fā)的際蛛膜下腔出血脈瘤驗(yàn)（internatonalubaracnoidneurymtril，果]確。自IST研究結(jié)果公布后，近10余年來(lái)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療發(fā)展迅猛，隨著修飾彈簧圈輔助球囊顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療專(zhuān)用支架以及血流導(dǎo)向裝置等的出現(xiàn)血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效更為確切介入治療已成為部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選的治療方法為了規(guī)范顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)神經(jīng)介入學(xué)組組織專(zhuān)家經(jīng)數(shù)次討論制定《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)以下稱(chēng)共，在提各醫(yī)師顱動(dòng)瘤血內(nèi)介入療認(rèn)識(shí)使更統(tǒng)、規(guī)、更全更效。一、顱內(nèi)動(dòng)脈的診斷1、背景證：未破動(dòng)瘤大數(shù)乏異性床狀多為然現(xiàn)數(shù)頭痛瞼下垂等狀發(fā)現(xiàn)此癥狀未裂動(dòng)瘤斷較困是在群中進(jìn)行顱動(dòng)瘤的查在議但對(duì)高患者行創(chuàng)查亦合的多項(xiàng)研究明顱內(nèi)脈的生與煙酗酒高壓性別因有關(guān)[6]。大約20%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者自訴有動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（anuysmlubaachoidheorhageaSH患有aA）對(duì)>30合吸或血病且家性?xún)?nèi)脈瘤（faiilnracanalanuysm19.1（58/303）的患者至少檢出1枚動(dòng)脈瘤統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)女性患者度患（>200年支）和長(zhǎng)期高血壓病史>10年）患者發(fā)病率更[7-8。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生除了與家族史密切相關(guān)外還可能與多種遺傳性疾病相關(guān)包括常染色體顯性多囊腎病Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病馬凡綜合征Ⅰ多性?xún)?nèi)泌腺?gòu)椉冱S、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和Ehlers-Danlos綜合征I及V型等[9。Xu等[10]對(duì)355例常染色體顯性多囊腎患者進(jìn)行核磁共振血管造（MR篩查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤發(fā)生率為12.4%其中>30歲伴有族史患病增高1.968倍。綜和或患有動(dòng)瘤發(fā)相關(guān)遺傳疾病人，尤其是性、齡>30、吸或有高壓病患者計(jì)機(jī)斷成像管造（A或MRA無(wú)查脈是義發(fā)懷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行減造（DSA）確診。aSH的臨床表現(xiàn)較典型但每個(gè)患者的癥狀不盡相同部分SAH患頭不達(dá),]強(qiáng)顱CT一直是診斷aSAH的基礎(chǔ)aSAH發(fā)生后3d行T近100%，但此后幾天逐漸下降aAH發(fā)生5～7d后CT查性急加此時(shí)需行椎檢腦液變性脊為由血解散需要些間此在血6～12h后再行要的腰穿刺檢查目前，由于腦核磁振成像技的改進(jìn)特別是液衰減反恢復(fù)序列質(zhì)子密成像、彌散加權(quán)像和梯度波序列應(yīng)用對(duì)CT診斷SH陰性但臨床高度可疑的查[12]一。DSA檢查仍然是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，這種有創(chuàng)性檢查的并發(fā)癥發(fā)生率不到0.5%[13]。需要強(qiáng)調(diào)的是，高質(zhì)量的旋轉(zhuǎn)造影和三維重建（3D-DSA鄰?fù)╙。盡行術(shù)動(dòng)瘤，有僅行CA檢查就已足夠，但CTA能否完全替代DSA檢查仍有較大爭(zhēng)議[15-17CTA檢時(shí)，由局部容效應(yīng)可導(dǎo)致動(dòng)瘤頸擴(kuò)；此外于不同的CT而而A急于aSAH的病因診斷。同時(shí)，由于CTA對(duì)于顯示3mm下動(dòng)脈仍可靠[18]，因此CTA陰性的aAH患者仍需進(jìn)一步行腦血管DSA檢查。部分aSH患首次DSA檢查結(jié)果為陰性，可能是由于載造險(xiǎn)在2～4行A檢查（14%的患者存在動(dòng)脈瘤[19]。如患者條件許可應(yīng)轉(zhuǎn)送至經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管病診療中心，行再次檢查，以降低漏診率。良性中腦周?chē)鲅亲园l(fā)性SAH的一種特殊類(lèi)型，出血主要局限于中腦或腦橋前方，部分患者局限于四疊體池，出血極少累及外側(cè)裂或前縱[4]，出血原因不明。一些研究認(rèn)為高質(zhì)量CTA陰性就可以排除動(dòng)脈瘤性的出血[20]，DSA造影2.5%～5%的良性中周?chē)鰹檠}致[21]，因此仍?xún)A向于行DSA檢查后明確。2、推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于有家族史和或患有與動(dòng)脈瘤發(fā)生相關(guān)遺傳性疾病的人群，特別是女性、年齡>30歲、重度吸煙或伴有高血壓病的患者建議進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩查；（2）懷疑SAH患應(yīng)頭顱CT平掃檢查，如不能診斷則須行腰椎穿刺檢查；（3對(duì)于CT不能確診的aAH患者行核磁共振檢（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度成像彌散加權(quán)成像或梯度回波序列是合理的如果核磁共振檢查陰性，仍需進(jìn)一步行腰椎穿刺檢查；（4CTA可被用于aSH果A行A檢；（5）全腦DSA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。旋轉(zhuǎn)造影和三維重建（3D-DSA）技術(shù)可提高動(dòng)脈瘤檢出率，并且可以準(zhǔn)確顯示動(dòng)脈瘤形態(tài)以及與鄰近血管的關(guān)系；（6）首次DSA檢查陰性的SAH患者，推薦2～4周后再次行DSA檢查。二、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證1、背景和證據(jù)：破裂出血的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者病死率高達(dá)26～51%，發(fā)生aSH患的生率可能與年、別人密切關(guān)[22-24]。動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂出血，容易發(fā)4h為4%～13.6%中80%以上的患者預(yù)后不良，并且再出血發(fā)生越早其預(yù)后越[25-26]。因此，動(dòng)脈瘤一旦破裂應(yīng)緊急手術(shù)治療。未破裂動(dòng)脈瘤的處理是神經(jīng)外科領(lǐng)域最具爭(zhēng)議的話(huà)題之一國(guó)際未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的研究internationalstudyofunrupturedintracranialaneurysm，ISUI），已就破裂動(dòng)瘤的自病史治療的死致殘進(jìn)行了瞻性的觀察但由于研究存嚴(yán)重的擇性偏神經(jīng)科醫(yī)師為高破風(fēng)險(xiǎn)的脈瘤應(yīng)被除以及隨過(guò)程中觀察轉(zhuǎn)為手術(shù)療的比過(guò)大以針其研究結(jié)果質(zhì)疑較，至今有達(dá)成識(shí)[27-28]。目前于癥狀未破裂脈瘤應(yīng)極治療達(dá)成識(shí)不動(dòng)脈瘤大小只要引起關(guān)神經(jīng)統(tǒng)癥狀體征都積極手治療因?yàn)樾┌Y狀出現(xiàn)能與動(dòng)脈瘤積的迅增大或量滲血關(guān)提示動(dòng)脈瘤生破裂血的可性極大此癥性顱內(nèi)脈瘤是術(shù)的絕適應(yīng)證且應(yīng)盡手術(shù)以免延誤時(shí)機(jī)，導(dǎo)致致命的廣泛出血。多個(gè)研究表明10%43%的患者在SH前可出現(xiàn)警告性頭（哨痛）[29-30]，出現(xiàn)前哨頭痛的患者近期再出血的幾率增加10倍[31]。這種癥大多生在顯SAH前2～8。盡管內(nèi)脈破出的險(xiǎn)瘤大的關(guān)還存爭(zhēng)但項(xiàng)究表明顱動(dòng)瘤大與裂血險(xiǎn)相關(guān)[32]ISIA2的前瞻性研究表明直徑<7mm且既往沒(méi)有aSH病的破顱動(dòng)脈年血險(xiǎn)為0.1%，若既往有aAH病史出血風(fēng)險(xiǎn)增加至0.4%，而對(duì)直徑>7mm瘤出血明加（7～12mm13～24m＞25mm，其年裂分為1.2％、3.1％和8.6%）[27]。考慮到血管測(cè)量時(shí)的誤差約為2mm，因此有學(xué)者建議在7m分值的礎(chǔ)加上2m準(zhǔn)使99%有破裂風(fēng)險(xiǎn)的患者都能得到治療[33]用究（ldlmny，SUVe）隨訪(fǎng)了448例直<m達(dá)04%，中年高[34]心道[35]，直徑<5mm脈瘤年裂為0.8%，與~9.9mm動(dòng)瘤的差異統(tǒng)計(jì)意義(1.2%)。另外一項(xiàng)薈分析提示[36]，日本人未破裂動(dòng)脈瘤的出血風(fēng)險(xiǎn)高于ISUI醫(yī)為5.63mm，其中7mm占70.3%[37]。這與韓國(guó)的單中心研結(jié)果相似[38]，韓國(guó)這一組報(bào)道的破裂動(dòng)脈瘤直徑中位值是6.28mm71.8%的破裂動(dòng)脈直徑<7mm。因此，多數(shù)亞洲專(zhuān)家認(rèn)為，東方人群動(dòng)脈瘤破裂的分界值可能小于西方人群進(jìn)一步將東方人群的動(dòng)脈瘤治療下限進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整也是合理,]。Koffjbeg等[40]認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)是不連續(xù)Jou等[41]甚建了內(nèi)動(dòng)瘤長(zhǎng)數(shù)模用測(cè)裂，目尚廣用。對(duì)直徑<5mm的動(dòng)脈瘤的治療，臨床決策中應(yīng)綜合考慮其他多種因素，充分估計(jì)動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)需要考慮動(dòng)脈瘤的形態(tài)和位,]，段的aSAH規(guī)則伴有子囊的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，為不伴子囊動(dòng)脈瘤的1.63倍[27-28,32。ISUIA由于設(shè)計(jì)缺而被公為嚴(yán)重估了未裂動(dòng)脈的破風(fēng)險(xiǎn)。而來(lái)自芬蘭的Juvela等[43]和Pierot等[44的研究結(jié)果由于隨訪(fǎng)時(shí)間最（19.7年選接顱瘤10累血險(xiǎn)為10.5%，與手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)多項(xiàng)研究明[34,45]，顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)瘤破裂險(xiǎn)顯高單發(fā)脈瘤者此該接更積極治療觀已經(jīng)被廣接受族性脈由于病機(jī)不常有傳性締織病發(fā)病年齡小以多比例等原，非家性動(dòng)瘤更高破風(fēng)險(xiǎn)[7,46-47]。此外，對(duì)于患有某些基礎(chǔ)疾病，需要長(zhǎng)期口服抗凝或抗血小板藥物的動(dòng)脈瘤患者由于一旦破裂導(dǎo)致災(zāi)難性出血的可能性較大多數(shù)專(zhuān)家建議對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)積極干預(yù)對(duì)于那些未治療的未破裂動(dòng)脈瘤也應(yīng)定期隨訪(fǎng)如有直徑變化或形態(tài)改變亦應(yīng)盡早干預(yù)。此外研究表明未破裂動(dòng)脈瘤患者生活質(zhì)量明顯下降存在著較為嚴(yán)重的焦慮或抑郁情[48-49即使未破裂動(dòng)脈瘤患者被告知治療的獲益很小或獲益不肯定，由于過(guò)大的心理壓力，他們往往放棄文獻(xiàn)所推薦的保守治療而堅(jiān)持要求手術(shù)治療從而獲得心理上的安慰對(duì)于這些患者干預(yù)方式可更為靈活患者希望改善生活質(zhì)量的強(qiáng)烈要求可能使風(fēng)獲益分析更傾向于采取干預(yù)措施。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療主要包括開(kāi)顱夾閉治療和血管內(nèi)介入治療兩種辦法二者互為補(bǔ)充隨著顯微手術(shù)和血管介入技術(shù)的進(jìn)步臨床決策中需要根據(jù)患者和動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)選擇適宜的手術(shù)方法。ISAT研是前一較顱閉和管介治的中心機(jī)照床試在2共99例aAH患中機(jī)取了2143患者所有被納入試驗(yàn)的病例都經(jīng)神經(jīng)外科和介入醫(yī)生評(píng)估同時(shí)適合開(kāi)顱夾閉和血管介入治療主要的預(yù)后指標(biāo)包括死亡和殘疾次級(jí)指標(biāo)包括癲癇和再出血最初1年的結(jié)果顯示介入組致死致殘率顯著低于開(kāi)顱夾閉（開(kāi)顱組31%，介入組24%），造成以上差異的原因可能在于介入組操作相關(guān)并發(fā)癥較低（開(kāi)顱組19%組8組組2.9%，組0.9%）[50-52。自該研究結(jié)果公布以后，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生傾向于采用血管內(nèi)介入的方法治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?？紤]到動(dòng)脈瘤治療的安全性和長(zhǎng)期穩(wěn)定性的平衡臨床工作中決定患者適合手術(shù)還是介入治療需要綜合考慮多種因素。介入治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤已獲得廣泛認(rèn)可。Meta分析研究指出，基底動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤介入治療的病死率為0.9%，長(zhǎng)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)為5.4%[53]一項(xiàng)比較手術(shù)和介入方法治療基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈（每組各44例的研究顯示介入治療組的不良預(yù)后為11%而開(kāi)顱手術(shù)組為30%，治療后再出血的比例基本相同[54]。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤是目前爭(zhēng)議較多的動(dòng)脈瘤雖然多數(shù)神經(jīng)外科專(zhuān)家認(rèn)為目前的介入治療技術(shù)治療大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤仍有困難，但是并沒(méi)有高級(jí)別的證據(jù)證明開(kāi)顱夾閉治療的療效和安全性?xún)?yōu)于介入治療同時(shí)近年來(lái)多個(gè)單中心大樣本血管內(nèi)介入治療大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)表明，在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心介入治療可以取得與手術(shù)夾閉類(lèi)似的效[55-56]。伴有腦內(nèi)出血0l在5h內(nèi)除可以改療[57]在，破夾療[58]，但是此類(lèi)研究證據(jù)較少。對(duì)于那些臨床Hunt-Hess分級(jí)較重的患者可能更適合做介入治[59]創(chuàng)。2：（1出；（2；（3）對(duì)于直徑≥5m徑<5mm應(yīng)根據(jù)脈瘤的態(tài)、位、數(shù)量和者情況綜合判，對(duì)于有子囊，多發(fā)