急性冠脈綜合征合并室性心律失常的處理福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科福建省冠心病研究所林朝貴ACS的病理生理學(xué)

不同的血栓、不同的臨床表現(xiàn)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力Mural血栓

(UA/NSTEMI)阻塞性血栓

(STEMI)斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成ACS治療方式和藥物的選擇Antiplatelettherapy?Aspirin?Clopidogrel/ticlopidine?IVGPIIb/IIIainhibitorsRevascularizationtherapy

?PCI?CABGAnticoagulanttherapy

?Enoxaparin?Bivalirudin?Rivaroxaban?Fondaparinux?UFH快速室性心律失常的種類(lèi)室性早搏室性心動(dòng)過(guò)速

單形性室速多形性室速雙向性室速非持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間短于30秒，能自行終止。通常無(wú)癥狀

持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間超過(guò)30秒，或伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙需藥物或電復(fù)律終止尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)快速室性心律失常的機(jī)制急性心肌缺血、梗死引起心肌代謝與離子變化交感神經(jīng)過(guò)度激活，副交感神經(jīng)張力下降心肌結(jié)構(gòu)異常再灌注心律失常病例患者男性，65歲。2003年因胸痛診為急性廣泛前壁心肌梗死。發(fā)病后7天于某醫(yī)院行介入治療成功，述放入支架一枚。以后患者一直感覺(jué)尚可，偶有胸悶和氣短。今日在家看電視時(shí)突然心悸，呼叫急救中心后經(jīng)救護(hù)車(chē)送來(lái)醫(yī)院。查體：發(fā)現(xiàn)脈率155次/分，律齊立即吸氧，行心電監(jiān)測(cè)問(wèn)題？對(duì)這位患者的處理首先要做的是什么？A.12導(dǎo)聯(lián)心電圖鑒別是哪一種心律失常B.立即電轉(zhuǎn)復(fù)C.評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定D.建立靜脈通道心律失常處理程序（2005年心肺復(fù)蘇指南）患者就診時(shí)的心電圖血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

診斷步驟第一步：評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)——不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定——12導(dǎo)聯(lián)心電圖——室性心動(dòng)過(guò)速——室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳——旁路參予的心動(dòng)過(guò)速第三步：心動(dòng)過(guò)速是否規(guī)則——規(guī)則：室速，室上速伴差傳——不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多形室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別-1室房分離風(fēng)吹草低見(jiàn)牛羊食道電圖藥物分離P波不易識(shí)別的原因P波與T波融合心室率HR>180次/分心動(dòng)周期不夠長(zhǎng)

寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別-2QRS波群出現(xiàn)丑征

40ms寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別-3QRS波的寬度>140ms高度提示（69%）>200ms幾乎肯定同一患者多次寬QRS心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的提示，發(fā)作時(shí)有寬有窄幾乎可以排除寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別-4室上性?shī)Z獲和室性融合波心電軸：

無(wú)人區(qū)電軸V1為負(fù)向波伴QRS額面電軸右偏寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別-5胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的同向性寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別-5QRS波的圖形（V1主波向上）寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別-6QRS波的圖形（V1主波向下）A：V1或V2導(dǎo)聯(lián)的R波增寬并>30ms---r波肥胖B：S波的前支有頓挫C：RS間期延遲D：V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

處理步驟若考慮為室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動(dòng)過(guò)速，可以考慮同步電復(fù)律也可用抗心律失常藥血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

抗心律失常藥物的應(yīng)用建議使用胺碘酮（IIa)——首劑150mg，10分鐘——需要時(shí)可以重復(fù)——每日最大2.2g——也可使用普魯卡因胺或索他洛爾使用胺碘酮的建議共有5個(gè)臨床試驗(yàn)支持胺碘酮的劑量與用法血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用

負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持

——靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋?zhuān)?0分鐘注入。10~15分鐘后可重復(fù)150mg

——靜脈維持：1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)

——第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg

——最高不超過(guò)2000mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)3～4天

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

抗心律失常藥物的應(yīng)用普魯卡因胺：——心功能正常時(shí)穩(wěn)定單形室速的可選藥物之一索他洛爾：——非首選藥物——可用于持續(xù)單形室速——1－1.5mg/kg靜注后10mg/min靜脈維持——Tdp發(fā)生率0.1%，因需緩慢輸注應(yīng)用受到限制

室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物——糾正電解質(zhì)紊亂——靜脈注射鎂劑——臨時(shí)起搏——異丙腎上腺素

室性心律失常的治療多形性室速：不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速——病因治療——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等——注意觀(guān)察病情變化，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)室性心律失常的治療AMI合并室早、短陣室速在應(yīng)用抗血小板、β阻滯劑、ACEI治療前被認(rèn)為是VF先兆現(xiàn)代流行病學(xué)資料沒(méi)有顯示短陣室速能明確增加持續(xù)VT、VF除非導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，否則不治療在室性心動(dòng)過(guò)速的治療中，建議類(lèi)別和證據(jù)水平，最高為I類(lèi)建議類(lèi)別和B級(jí)證據(jù)水平，最低為III類(lèi)建議類(lèi)別和B級(jí)證據(jù)水平胺碘酮在持續(xù)性單形性VT不伴心絞痛、肺水腫、低血壓治療中為唯一的一個(gè)I類(lèi)建議類(lèi)別和B級(jí)證據(jù)水平藥物該指南未推薦利多卡因2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持續(xù)室速病例

立即建立靜脈通路。擬給患者使用靜脈胺碘酮。在準(zhǔn)備藥物的過(guò)程中患者突然兩眼上翻，意識(shí)不清，聽(tīng)診心音消失，心電監(jiān)測(cè)為室顫。立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)準(zhǔn)備除顫器。給予除顫360J除顫未成功。持續(xù)心肺復(fù)蘇中給腎上腺素1mg靜注，氣管插管，然后再次360J除顫仍未成功問(wèn)題3下一步的搶救措施考慮什么？A.繼續(xù)除顫B.利多卡因100mg靜注C.腎上腺素5mg靜注D.胺碘酮300mg靜注E.碳酸氫鈉250ml快速靜滴室顫/無(wú)脈搏的室速CPR和除顫在任何時(shí)候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對(duì)CPR的干擾不能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類(lèi)）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑在電復(fù)律無(wú)效的心室顫動(dòng)中

胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研究ALIVE試驗(yàn)AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-resistantVEtricularfibriliation

DorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-90

心跳驟停VF或無(wú)脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF

研究藥物

標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療

利多卡因

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無(wú)脈搏的電生理活動(dòng)

從研究中排除ALIVE流程圖ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響入院存活率早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘19±3分19±4分32±7分31±5分時(shí)間作用：p＜0.001藥物作用：p=0.005時(shí)間與藥物相互作用：p=0.26ALIVE試驗(yàn)結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對(duì)院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說(shuō)明在院外除顫無(wú)效的