怎樣書寫護(hù)理查房計劃書寫護(hù)理查房計劃的意義責(zé)任護(hù)士及其他全體護(hù)理人員對病人身心整體護(hù)理的總結(jié)臨床教學(xué)、科研工作不可缺乏的主要資料（三級綜合醫(yī)院評審對抽檢科室有要求；2023年起南華大學(xué)畢業(yè)生考核：整體護(hù)理考核內(nèi)容占30%）

衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的主要標(biāo)志目前臨床的考核措施查看幾種病區(qū)看責(zé)任護(hù)士每日工作內(nèi)容和流程，全方面掌握患者的生理、心理、社會、文化需求，根據(jù)患者的個體情況及實際需要檢驗是否按照系統(tǒng)的護(hù)理計劃進(jìn)行實施實施。護(hù)理計劃單●護(hù)理診療（問題），有關(guān)原因●護(hù)理目的●護(hù)理措施●護(hù)理評價

護(hù)理診療定義：是因為個人、家庭、小區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)成預(yù)期效果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期成果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。構(gòu)成：名稱、診療根據(jù)、有關(guān)原因

分類：現(xiàn)存的：體溫過高、疼痛、恐驚有潛在危險的：有皮膚完整受損的危險常用健康的：潛在的精神健康增強(qiáng)，執(zhí)行治療方案有效少用1994年才被認(rèn)可

根據(jù)：必要根據(jù)：100％如高熱，T≥39℃主要根據(jù)：80％～100％次要根據(jù)：50％～79％有關(guān)原因:是指增進(jìn)護(hù)理診療成立和維持的原因或環(huán)境,能夠來自不同的方面。疾病方面:如“體液過多”的有關(guān)原因可能是右心衰竭.與治療有關(guān):如行氣管插管上呼吸機(jī)的病人能夠出現(xiàn)的語言溝通問題.心理方面:如“活動無耐力”能夠因病后病人處于較嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)而造成.一種護(hù)理診療的有關(guān)原因能夠涉及多種方面.“睡眠型態(tài)紊亂”的有關(guān)原因能夠是①手術(shù)傷口疼痛引起②焦急引起③因連續(xù)二十四小時輸液引起④住院環(huán)境變化或環(huán)境嘈雜引起⑤在小朋友還能夠是獨自睡覺怕黑引起……總之，一種護(hù)理診療能夠有諸多有關(guān)原因，擬定有關(guān)原因是為護(hù)理措施的制定提供根據(jù)。護(hù)理診療的陳說方式三部分陳說二部分陳說一部分陳說特殊護(hù)理診療—合作性問題的陳說方式“知識缺乏”的護(hù)理診療陳說方式：即PES公式P問題（problem）即護(hù)理診療名稱E病因（etiology）即有關(guān)原因S癥狀和體征（symptomsandsigns）如焦急：自訴感到緊張、不能放松、注意力不集中、食欲下降：與即將接受某手術(shù)有關(guān)。如焦急：與即將接受某手術(shù)有關(guān)PE:二部分如焦急：P：一部分特殊護(hù)理診療—合作性問題的陳說方式合作性問題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測以及時發(fā)覺其發(fā)生和情況變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士利用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以降低并發(fā)癥發(fā)生的問題。合作性問題是指那些護(hù)士不能預(yù)防和獨立處理的并發(fā)癥。嚴(yán)格地講，合作性問題不屬于護(hù)理診療。合作性問題的陳說方式有其固定的格式如潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：心律失常潛在并發(fā)癥：壓瘡ד知識缺乏”這個護(hù)理診療在陳說上有其特殊之處其陳說方式是：“知識缺乏：缺乏……方面的知識”如知識缺乏：缺乏母乳喂養(yǎng)方面的知識；知識缺乏：缺乏骨折后功能鍛煉的知識?！林R缺乏：缺乏冠心病的知識×知識缺乏：與預(yù)防壓瘡的知識不足有關(guān)

護(hù)理診療的注意事項（1）護(hù)理診療的名稱應(yīng)盡量使用NANDA（北美護(hù)理診療協(xié)會）認(rèn)可的護(hù)理診療名稱。有些特殊情況確實無法用既有的護(hù)理診療涵蓋的，允許以護(hù)理問題的形式提出，可與帶教老師探討達(dá)成共識。（2）有關(guān)原因這部分的陳說，應(yīng)使用“與…有關(guān)”的方式。（3）為每一種護(hù)理診療找出明確的有關(guān)原因非常主要，只有找出正確的有關(guān)原因，才干選擇有效的護(hù)理措施。如清理呼吸道無效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān);或是與痰液凝結(jié)有關(guān)。（4）列出護(hù)理診療時應(yīng)有整體護(hù)理概念，應(yīng)涉及病人生理、心理、社會各方面的，而不但僅是生理方面的。護(hù)理診療的注意事項（5）防止使用可能引起法律糾紛的語句，如：×皮膚完整性受損：與護(hù)士未及時給病人翻身有關(guān)×有受傷的危險：與護(hù)士未給病人加床欄有關(guān)（6）防止某些主觀臆斷，如×衛(wèi)生不良：與懶散有關(guān)×社交障礙：與缺乏道德有關(guān)

護(hù)理計劃（1）護(hù)理診療的排序。首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)。（2）制定目的：長久目的、短期目的這個目的的主語一定是病人，是可測量、可評價的，是能夠經(jīng)過護(hù)理措施達(dá)成的，有時間期限。護(hù)理措施

有三類護(hù)理措施：（1）來自于醫(yī)囑的----依賴性護(hù)理措施（2）與其他健康保健人員相互合作的----相互依賴的護(hù)理措施（3）不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑,護(hù)士能夠獨立提出和采用的----獨立的護(hù)理措施實施：患者疾病不同步期、每天的不同步段都實施了什么措施---護(hù)理計劃上體現(xiàn)。

評價目的完全實現(xiàn)(問題得到處理)---R(resolve)目的部分實現(xiàn)(問題得到改善)