銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：--醫(yī)倫第二小組醫(yī)學(xué)倫理學(xué)--從化解過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)狀的問(wèn)題逐步做起ContentGroup2Step1Step2Step3Step4什么是以人為本

中國(guó)醫(yī)療過(guò)度的現(xiàn)狀與瑞典醫(yī)療的比照整改措施什么是以人為本從醫(yī)學(xué)角度的討論，以人為本可以從兩個(gè)角度出發(fā)。一是患者，再是醫(yī)生。以患者為本就是患者的利益為本，讓患者花費(fèi)最小的投入而得到其最接近預(yù)期的回報(bào)，即是花最少的錢和時(shí)間而能盡快恢復(fù)健康以醫(yī)生為本就是改善醫(yī)生的工作和生活條件，這對(duì)醫(yī)生以及醫(yī)療水平的提高都有潛在的鼓勵(lì)中國(guó)醫(yī)療過(guò)度的現(xiàn)狀過(guò)度醫(yī)療表現(xiàn)概念原因過(guò)度醫(yī)療的概念概念過(guò)度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，不能為患者真正提高診治價(jià)值，只是徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為?；蛘哒f(shuō)，在治療過(guò)程中，不恰當(dāng)、不規(guī)范甚至不道德，脫離病人病情實(shí)際而進(jìn)行的檢查、治療等醫(yī)療行為。過(guò)度醫(yī)療的表現(xiàn)統(tǒng)而言之為“小病大醫(yī)、多檢查、多開(kāi)藥、多治療、長(zhǎng)住院〞。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1、是在治療方面，用“豪華療法〞：治療普通疾病，開(kāi)大方，用高價(jià)藥，延長(zhǎng)療程或住院時(shí)間。

2、過(guò)度檢查：是過(guò)度醫(yī)療的又一特征。過(guò)度檢查是指在醫(yī)院接受與自身病情無(wú)關(guān)的檢查過(guò)多，超出范圍。有這樣一個(gè)“經(jīng)典〞病例：一個(gè)便血的病人經(jīng)過(guò)多種儀器檢查，都未得出診斷結(jié)論，病歷最后被送到一位著名的外科專家手中，這位專家看完病歷再仔細(xì)問(wèn)完病史，采用了最簡(jiǎn)便易行的直腸指檢法，便得出初步結(jié)論：直腸癌。過(guò)度醫(yī)療的表現(xiàn)3、過(guò)度用藥：能用根本藥物治愈的卻用高價(jià)新特藥，口服藥物

能夠治療的卻用針劑或用輸液等；濫用抗生素；舉例

①據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國(guó)68.9%的住院病人使用抗菌藥物，37.0%的病人聯(lián)合使用抗菌藥物；平均100個(gè)患者1天消耗80.1人份的抗菌藥物，是世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球平均值的一倍多。②衛(wèi)生部藥政司副司長(zhǎng)姚建紅曾在公開(kāi)場(chǎng)合表示，抗生素毀掉中國(guó)一代人，中國(guó)人平均每年每人要掛8瓶水，中國(guó)是全球抗生素濫用最嚴(yán)重的國(guó)家。據(jù)一項(xiàng)調(diào)查顯示：中國(guó)每年生產(chǎn)抗生素原料大約21萬(wàn)噸，出口約3萬(wàn)噸，在國(guó)內(nèi)使用18萬(wàn)噸〔包括醫(yī)療與農(nóng)業(yè)使用〕，人均年消費(fèi)量在138克左右──是美國(guó)人的10倍。過(guò)度醫(yī)療的表現(xiàn)4、過(guò)度保?。涸卺t(yī)療保健方面，用“高、精、尖〞設(shè)備進(jìn)行普通體檢，醫(yī)務(wù)人員成了推銷員，用吃補(bǔ)藥或補(bǔ)品的方式代替保健。5、過(guò)度手術(shù)：誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的手術(shù)。如濫用心臟支架，是過(guò)度醫(yī)療的典型案例。目前，我國(guó)心臟支架使用量連續(xù)3年每年增加6萬(wàn)個(gè)以上。在新加坡，需要放支架的病人最多只能報(bào)銷3個(gè)，如果超過(guò)這個(gè)數(shù)量，醫(yī)生需要陳述理由。然而，我國(guó)有的病人竟然被放置了10多個(gè)心臟支架，被稱為“鋼鐵長(zhǎng)城〞。對(duì)于冠心病患者，國(guó)際上放支架和做搭橋手術(shù)的比例是7∶1到8∶1，而我國(guó)高達(dá)12∶1。

過(guò)度醫(yī)療的原因

政府“舉證倒置〞現(xiàn)在我國(guó)的醫(yī)療事故實(shí)行“舉證倒置〞，就是說(shuō)當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故，患者狀告醫(yī)生的時(shí)候，不必由患者出示醫(yī)生有過(guò)失的證據(jù)，而要求醫(yī)生提供自己無(wú)罪的證明，否那么即判定醫(yī)生有罪。于是，醫(yī)生為了減少不必要的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，便會(huì)要求患者做所謂的全面檢查，是自己的診斷有更多方面的充足的依據(jù)。其他目前醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面過(guò)低，第三方制約機(jī)制不健全，醫(yī)療保險(xiǎn)制度中缺乏對(duì)就醫(yī)行為的合理性審查，政府和社會(huì)缺乏對(duì)醫(yī)院醫(yī)療效勞收入合理性進(jìn)行監(jiān)管和審查的機(jī)制，醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療效勞的提供者和需求者的制約機(jī)制不完善，導(dǎo)致了供方誘導(dǎo)需求，需方過(guò)度利用醫(yī)療效勞過(guò)度醫(yī)療的原因醫(yī)院現(xiàn)有制度息息相關(guān)醫(yī)院按科室收入完成情況來(lái)分配獎(jiǎng)金和工資，而醫(yī)療收入的主要來(lái)源是檢查和藥物收入，這迫使醫(yī)院想方設(shè)法增加診療的項(xiàng)目、次數(shù)和藥物的量，以期獲得較好的工資獎(jiǎng)金收益。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)生技術(shù)水平和醫(yī)院管理水平低下部分醫(yī)生臨床基礎(chǔ)知識(shí)和基本功差、臨床能力低，過(guò)分依賴輔助檢查來(lái)保證不出問(wèn)題；有些醫(yī)院缺乏合理臨床流程和診療常規(guī)，醫(yī)療活動(dòng)充滿習(xí)慣性、隨意性、不規(guī)范性，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療；有些輔助檢查科室技術(shù)水平低，結(jié)果常誤報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)，導(dǎo)致不必要的重復(fù)檢查。

過(guò)度醫(yī)療的原因就醫(yī)觀念偏差很多人認(rèn)為，治病求“斷根”是天經(jīng)地義的事，由于普通患者缺乏醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，不理解某些疾病在目前無(wú)法根治，不知道某些檢查本身也是有害的，甚至不知道治療目標(biāo)在哪里，盲目認(rèn)為貴的就是好的，急于求成，要求醫(yī)生用好藥，做各種檢查?；颊呙つ勘M“孝道”也助長(zhǎng)過(guò)度醫(yī)療親人得了不治之癥，許多家庭仍會(huì)不惜舉債治療。有的晚期癌癥患者癌細(xì)胞已多處擴(kuò)散，手術(shù)對(duì)患者有害無(wú)益；有的患者反復(fù)化療造成身體虛弱，再化療只會(huì)增加痛苦，加速死亡。瑞典的醫(yī)療現(xiàn)況NorthAmericaSouthAmericaAfricaAustraliaAsiaEurope瑞典的醫(yī)療又是如何的呢？1瑞典醫(yī)藥衛(wèi)生體制及藥學(xué)效勞情況簡(jiǎn)介①醫(yī)藥衛(wèi)生體制瑞典是世界上典型的高福利、高稅收國(guó)家，公民一律平等享受國(guó)家公共衛(wèi)生醫(yī)療效勞，對(duì)20歲以下公民一律免費(fèi)就診。國(guó)家按提供效勞的多少向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付經(jīng)費(fèi)，并專門成立了“診斷相關(guān)組織〞〔DRG體系〕，對(duì)主要病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，以及對(duì)適當(dāng)?shù)闹委煼桨附y(tǒng)一定價(jià)。

1瑞典醫(yī)藥衛(wèi)生體制及藥學(xué)效勞情況簡(jiǎn)介②瑞典實(shí)行“醫(yī)藥分家〞醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)置藥房，患者持醫(yī)生處方在藥店購(gòu)藥?；颊咴谝荒陜?nèi)購(gòu)置處方藥費(fèi)用低于900克朗時(shí)全部自費(fèi)，超出局部按比例支付，但個(gè)人支付門診處方藥費(fèi)的最高限額為1800克朗，超過(guò)后該年度內(nèi)免費(fèi)領(lǐng)取處方藥。瑞典藥店是國(guó)有的，這是用藥安全的一大保障。全國(guó)只有一家藥店，即Apoteket藥店，是醫(yī)藥產(chǎn)品銷售的唯一指定單位。ApotekeT在瑞典約有950家分店〔包括分布在醫(yī)院的Apoteket〕，能上到Apoteket柜臺(tái)的藥品全部擁有醫(yī)藥產(chǎn)品署頒發(fā)的銷售許可證。(1瑞典克朗=0.8549人民幣)

1瑞典醫(yī)藥衛(wèi)生體制及藥學(xué)效勞情況簡(jiǎn)介③藥學(xué)效勞開(kāi)展情況先進(jìn)而完善的電子信息系統(tǒng)是瑞典提高醫(yī)療效勞效率和管理質(zhì)量的保證，也是執(zhí)業(yè)藥師開(kāi)展藥學(xué)效勞的重要平臺(tái)。瑞典居民憑身份證就醫(yī)，醫(yī)生可通過(guò)電腦了解其既往病史。信息技術(shù)為醫(yī)療效勞各環(huán)節(jié)的監(jiān)控提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持，瑞典國(guó)際數(shù)據(jù)庫(kù)收集患者用藥史、藥物利用評(píng)價(jià)、藥品不良反響等藥物相關(guān)問(wèn)題數(shù)據(jù)，醫(yī)院一律實(shí)行電子處方、電子病歷。2中國(guó)與瑞典的醫(yī)療情況比照

一〕瑞典成功的原因：

1、經(jīng)濟(jì)上：〔1〕瑞典國(guó)土面積為45萬(wàn)平方公里，全國(guó)900萬(wàn)多人口，平均每平方公里僅為20余人，經(jīng)濟(jì)開(kāi)展水平高，國(guó)富民強(qiáng)，有強(qiáng)有力的物質(zhì)根底，以高工資、高稅收、高福利著稱。2、管理上〔1〕瑞典依靠強(qiáng)有力的稅收和行政管理手段，資助健康與醫(yī)療工程，強(qiáng)制性地建立起了惠及全民的醫(yī)療保障制度,使全體公民平等享有醫(yī)療效勞，以確保所有公民以較低的費(fèi)用享有醫(yī)療效勞?！?〕轉(zhuǎn)變政府職能，實(shí)行“政企分開(kāi)〞，醫(yī)療主管部門從“辦醫(yī)院、管醫(yī)院〞為主轉(zhuǎn)向“效勞醫(yī)院〞為主。政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消了行政干預(yù)，把工作重點(diǎn)放在了效勞于公眾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得了自主經(jīng)營(yíng)權(quán)，醫(yī)療效勞效率和效果明顯提高?！?〕成立診療工程評(píng)估和定價(jià)機(jī)構(gòu)，對(duì)主要病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，做出統(tǒng)一定價(jià)，這種方式不僅為政府撥付醫(yī)療經(jīng)費(fèi)提供了標(biāo)準(zhǔn)，還有效地限制了醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行〞，防止提供過(guò)多不必要的醫(yī)療效勞。2中國(guó)與瑞典的醫(yī)療情況比照

一〕瑞典成功的原因

〔4〕瑞典實(shí)行醫(yī)藥別離制度，這是防止醫(yī)藥勾結(jié)的最直接方法。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥管理。藥品在進(jìn)入瑞典市場(chǎng)之前，必須在藥品管理部門瑞典醫(yī)藥署進(jìn)行醫(yī)藥配備登記注冊(cè)。3、文化上：〔1〕瑞典醫(yī)學(xué)高校每年招生人數(shù)非常有限，實(shí)行精英模式培養(yǎng)，這有利于保證醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)和人文素質(zhì)?！?〕通過(guò)法律程序解決醫(yī)療糾紛，由法庭和醫(yī)學(xué)會(huì)等第三方的專業(yè)機(jī)構(gòu)介入仲裁，很少聽(tīng)說(shuō)有暴力事件。因?yàn)槿鸬渖鐣?huì)比較成熟，加之醫(yī)療行業(yè)風(fēng)氣也比較好，所以醫(yī)患關(guān)系還是比較緩和的。〔3〕瑞典的醫(yī)生普遍受到患者信賴。醫(yī)生在社會(huì)上地位很高，在大學(xué)擔(dān)任教授的醫(yī)生尤其受人尊重。在收入方面，他們的收入比較可觀，他們只有固定收入，沒(méi)有獎(jiǎng)金或提成。2中國(guó)與瑞典的醫(yī)療情況比照

二〕中國(guó)的現(xiàn)狀問(wèn)題

1、經(jīng)濟(jì)上：現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)生產(chǎn)力水平還比較低,國(guó)家對(duì)醫(yī)療行業(yè)支持力度還不夠大，醫(yī)院面臨大量的經(jīng)費(fèi)籌措和事業(yè)開(kāi)展的現(xiàn)實(shí)矛盾問(wèn)題。而且我國(guó)人口基數(shù)大，人均資源占有量少。為了減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，醫(yī)院既“吃〞政府(財(cái)政投入)，又“吃〞患者(高利收費(fèi))。藥品、醫(yī)用材料加成等政策性投入逐漸成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹髑馈?、文化上：廣闊醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)還不夠高。如，行業(yè)風(fēng)氣和職業(yè)道德建設(shè)方面存在的問(wèn)題，有的是觸目驚心的。在我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，醫(yī)生可以通過(guò)讓病人多住院、多檢查和使用更多、更貴的藥品來(lái)獲得更多的經(jīng)濟(jì)利益，即灰色收入。3、法制：醫(yī)政法律尚不完善，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張。依法治院的差距較大，在醫(yī)療糾紛處理方面存在的法津適用和處理方法的矛盾突出。2中國(guó)與瑞典的醫(yī)療情況比照

二〕中國(guó)的現(xiàn)狀問(wèn)題

4、政治上：中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制制度還不夠完善。從現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織方式來(lái)看，行政管理的權(quán)限上，特別是在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人的任免上，大多保存著傳統(tǒng)方案經(jīng)濟(jì)體制下高度集中的行政管理方式。導(dǎo)致體制缺乏靈活性，黨政分工問(wèn)題，政醫(yī)不分問(wèn)題、院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的院長(zhǎng)真正有職有責(zé)有權(quán)有利的問(wèn)題、領(lǐng)導(dǎo)班子素質(zhì)問(wèn)題、有效指揮和民主管理的關(guān)系問(wèn)題等。5、行政管理：醫(yī)院管理理論落后于管理實(shí)踐，管理理念又落后于管理理論的狀況，有的醫(yī)院甚至不重視醫(yī)院科學(xué)管理，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和管理人員缺乏足夠的管理理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院管理隊(duì)伍專業(yè)化的道路仍然比較遙遠(yuǎn)2中國(guó)與瑞典的醫(yī)療情況比照

三〕啟示

瑞典醫(yī)療保障最為耀人眼目的是三個(gè)特點(diǎn)，即高福利性、公平性、適宜性。我國(guó)在醫(yī)療保障制度的構(gòu)建過(guò)程中應(yīng)從中借鑒1、瑞典醫(yī)療保障的高福利性及借鑒國(guó)家存在的目標(biāo)就是使每一個(gè)人生活的更好，較好的醫(yī)療保障恰是幸福生活的根本要求。我國(guó)雖然不應(yīng)走歐洲“福利病〞的老路，但增進(jìn)人民福祉、提高人民醫(yī)療保障水平的目標(biāo)亦是我國(guó)醫(yī)療保障制度追求的目標(biāo)。當(dāng)前我國(guó)的問(wèn)題不是醫(yī)保太多，而是醫(yī)療保障缺乏的情況太過(guò)突出，因此，當(dāng)下在國(guó)力允許的情況下我們應(yīng)大力增加我國(guó)醫(yī)療保障的覆蓋面和保障水平。2中國(guó)與瑞典的醫(yī)療情況比照

三〕啟示：

2、瑞典醫(yī)療保障的公平性及借鑒醫(yī)療公平是瑞典社會(huì)公平的一個(gè)表達(dá)。醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)再分配的范疇，它主要是為了彌合初次分配所帶來(lái)的收入差距，維持社會(huì)的公平，因此不同于初次分配。為了到達(dá)公平醫(yī)療保障，瑞典在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方面國(guó)家投入占了主要局部，在瑞典，在醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)的每個(gè)人看病年最高花費(fèi)只有１８００瑞典克朗，而不管其是窮人還是富人，無(wú)論繳費(fèi)多少，大家的醫(yī)療保障待遇根本一樣，這就是通過(guò)再分配實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障的公平性。反觀我國(guó)，我國(guó)地域廣闊，各地的經(jīng)濟(jì)、人口等多方面的情況均具有復(fù)雜性和異質(zhì)性，做到整齊劃一的公平不太可能。但瑞典給我們的啟示是：醫(yī)療公平是一種美好的理念和理想圖景，即使我們不能完全到達(dá)，我們也可以努力接近。我國(guó)當(dāng)前雖然無(wú)法做到醫(yī)保的完全公平，但全民醫(yī)保尚屬可行。完善的醫(yī)保不僅是執(zhí)政正當(dāng)性、合法性的題中之義，也貫徹了尊重民權(quán)、保障民生的根本權(quán)力倫理。整改措施Whatweshoulddo對(duì)于醫(yī)藥過(guò)度政府1，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，在醫(yī)院改革方面可以逐步建立相關(guān)機(jī)制控制和減少藥品流通環(huán)節(jié)，逐步擠干藥品價(jià)格水份，取消藥品加成政策，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。2，提高對(duì)醫(yī)生的待遇和福利，積極探索“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制。要從根本上遏制過(guò)度醫(yī)療，就必須探索有效方式逐步改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制。從根本上減少醫(yī)生的灰色收入，從而減少藥物手段過(guò)度這種現(xiàn)象的發(fā)生。才能更好服務(wù)于社會(huì)。醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

實(shí)行陽(yáng)光收費(fèi)。公開(kāi)藥品價(jià)格，對(duì)涉及的各項(xiàng)收費(fèi)，嚴(yán)格按照財(cái)政、物價(jià)部門核定的收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)公開(kāi)收取，陽(yáng)光操作，建立方便群眾的藥品價(jià)格及醫(yī)療費(fèi)用公示、查詢、清單制度，多方位接受群眾監(jiān)督。整改措施Whatweshoulddo針對(duì)檢查過(guò)度、手術(shù)過(guò)度、護(hù)理過(guò)度等問(wèn)題：政府1，在醫(yī)改過(guò)程中逐步建立和完善同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)制度，減少不必要的檢查的出現(xiàn)。2，嘗試鼓勵(lì)建立第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理有序的監(jiān)督。醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)