尿動力學(xué)檢查預(yù)測神經(jīng)源性膀胱括約肌功能障礙患兒上尿路損害的研究進(jìn)展

無論對膀胱和肌腱的損傷如何，均稱為神經(jīng)源性膀胱肌腱功能障礙（nbd）。小兒NBSD發(fā)病率很高,僅脊髓脊膜膨出(MMC)發(fā)病率為1‰~2‰,5歲前MMC患兒病死率高達(dá)14%,主要死因?yàn)槟I功能衰竭。最近小兒尿動力學(xué)檢查技術(shù)進(jìn)步以及小兒下尿路功能障礙術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化使得可以更加準(zhǔn)確評估小兒神經(jīng)源性膀胱括約肌功能,對上尿路影響有了更新認(rèn)識。本文對尿動力學(xué)檢查預(yù)測神經(jīng)源性膀胱功能障礙患兒上尿路損害研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,為臨床提供參考。一、兒童神經(jīng)源性膀胱括約肌功能障礙的尿動力學(xué)測試1.尿和尿期的分類1998年世界兒童尿控協(xié)會提出了小兒膀胱功能障礙分類方法,將神經(jīng)源性膀胱括約肌功能障礙按儲尿和排尿期進(jìn)行分類。儲尿期逼尿肌活動性可分為正常,過度活動;尿道功能分為正常,不完全。排尿期逼尿肌活動性可分為增強(qiáng),正常,活動低下,無收縮;尿道的功能可分為正常(逼尿肌括約肌協(xié)調(diào)),過度活動(逼尿肌括約肌不協(xié)調(diào)),無活動性。應(yīng)綜合儲尿期和排尿期進(jìn)行診斷。2.尿動力學(xué)檢查Michel等對151例高位脊膜膨出患兒研究發(fā)現(xiàn),有一半以上患兒可保留骶髓功能,表現(xiàn)為存在尿道括約肌活動性和膀胱反射能力,是否保留骶髓功能與病變位置水平高低無關(guān);其神經(jīng)病變特點(diǎn)隨年齡變化顯著,具體表現(xiàn)為:1歲前因保留骶髓功能會增加流出道阻力和逼尿肌漏尿點(diǎn)壓而易于導(dǎo)致上尿路損害;在1~2歲時(shí)患兒多逐漸失去骶髓功能,長期可導(dǎo)致膀胱纖維化和順應(yīng)性下降,流出道阻力增加而發(fā)生上尿路損害。VanGool在1976~1994年對188例MMC患兒從出生開始進(jìn)行一系列隨訪,發(fā)現(xiàn)雖然膀胱順應(yīng)性、最大膀胱壓測定容量、尿流率發(fā)生改變但膀胱括約肌功能障礙類型保持不變。Tarcan等對204例MMC新生兒中25例外科修復(fù)術(shù)后尿動力學(xué)檢查正?；純哼M(jìn)行了平均長達(dá)9.1年隨訪中發(fā)現(xiàn),有32%(8例)患兒會因脊髓粘連導(dǎo)致繼發(fā)脊髓拴系綜合征,導(dǎo)致膀胱括約肌功能障礙類型發(fā)生改變。Palmer等對20例無泌尿系癥狀被確診為脊髓拴系患兒進(jìn)行外科松解治療,術(shù)前患兒都存在尿動力學(xué)異常,術(shù)后75%患兒尿動力學(xué)參數(shù)有所改善。上述研究提示僅依據(jù)臨床癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估,不能準(zhǔn)確了解NBSD患兒膀胱括約肌功能障礙特點(diǎn),而尿動力學(xué)檢查是評估小兒NBSD膀胱功能障礙類型、預(yù)測上尿路損害和為臨床治療提供依據(jù)。即使一次尿動力學(xué)檢查正常,也要堅(jiān)持對NBSD患兒進(jìn)行長期評估,尤其是在脊柱裂修補(bǔ)術(shù)后開始6年內(nèi),才能準(zhǔn)確掌握患兒膀胱括約肌功能特點(diǎn)。對NBSD患兒進(jìn)行夜間睡眠狀態(tài)下檢測尿動力學(xué)變化更能準(zhǔn)確反映逼尿肌括約肌功能狀態(tài)。二、神經(jīng)源性陰道對nbsd患兒上尿流率的預(yù)測隨著聯(lián)合監(jiān)測膀胱內(nèi)壓,腹壓,盆底肌電圖,尿流率,影像學(xué)和動態(tài)尿動力學(xué)儀出現(xiàn),可以對NBSD患兒進(jìn)行更準(zhǔn)確膀胱括約肌功能障礙診斷,有效預(yù)測神經(jīng)源性膀胱括約肌功能障礙對上尿路影響。1.新生兒尿動力學(xué)檢查2002年國際尿控協(xié)會(ICS)將逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)定義為逼尿肌收縮同時(shí)伴有尿道和(或)盆底橫紋肌不隨意收縮,可伴有尿流的中斷。研究顯示DSD主要是由骶上排尿反射協(xié)調(diào)中樞發(fā)生病變引起,也可在正常健康兒見到,表現(xiàn)為輕度高排尿壓和間斷尿流,對膀胱排空無明顯影響,而在NBSD患兒中表現(xiàn)出更顯著的活動。Bauer(36例嬰幼兒)和Sidi(30例新生兒)的研究發(fā)現(xiàn)DSD與上尿路損害關(guān)系密切;McLorie等對215例患兒研究發(fā)現(xiàn)膀胱容量,膀胱壁厚度和DSD與腎積水的程度密切相關(guān)。Salvaggio等研究發(fā)現(xiàn)MMC患兒膀胱排空障礙和DSD會導(dǎo)致膀胱壁分泌糖胺多糖(GAG)量增加,認(rèn)為5歲以上MMC患兒GAG分泌量增加是膀胱壁開始損害的標(biāo)志。小兒尿動力學(xué)檢查提示大約50%MCC患兒發(fā)生DSD,導(dǎo)致功能性膀胱出口阻力顯著增加,為尿道過度活動主要問題,類似于尿道機(jī)械性梗阻,引起排尿壓增高,損害膀胱輸尿管抗反流機(jī)制,造成高壓力膀胱輸尿管反流(VUR);長期引起進(jìn)行性逼尿肌代償肥大和膠原沉積,膀胱順應(yīng)性下降,導(dǎo)致小容量攣縮低順應(yīng)性膀胱,出現(xiàn)儲尿期和排尿期持續(xù)高膀胱內(nèi)壓;出現(xiàn)失代償,膀胱容量和殘余尿量增加時(shí)可導(dǎo)致反復(fù)尿路感染(UTI)。高膀胱內(nèi)壓、VUR、UTI給上尿路帶來高壓力和致病菌,在相對較短的時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致進(jìn)行性上尿路損害。DSD應(yīng)依據(jù)患兒具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療。對于NBSD嬰幼兒尤以3~4個(gè)月的,應(yīng)將間歇導(dǎo)尿術(shù)(CIC)教于患兒父母開始間歇導(dǎo)尿,可有效阻止梗阻性改變,保護(hù)上尿路。如患兒尿動力學(xué)異常表現(xiàn)穩(wěn)定后,可采用外括約肌切開術(shù),尿道內(nèi)注射botulinum-Atoxin(BTX)或進(jìn)行SNS(骶神經(jīng)刺激)手術(shù)治療;最近動物實(shí)驗(yàn)和初步人體研究發(fā)現(xiàn)NitricOxide(NO)是調(diào)節(jié)尿道外括約肌重要的神經(jīng)遞質(zhì),可調(diào)節(jié)外括約肌的緊張性,有望成為治療DSD的理想藥物。還可采用經(jīng)皮神經(jīng)調(diào)節(jié)或生物反饋治療,但療效有待探討。2.神經(jīng)源性逼尿肌功能過度活躍1965年E.DurhamSmith首先對MMC患兒進(jìn)行全面膀胱壓力容積測定,發(fā)現(xiàn)該類患兒逼尿肌多為無活動性,多伴有上尿路損害。GordonStark最先發(fā)現(xiàn)逼尿肌無反射不是MMC患兒唯一表現(xiàn),40%患兒可表現(xiàn)為逼尿肌高活動性。Schulman等在對188例脊膜膨出患兒從出生開始的一系列尿動力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)逼尿肌過度活動,無收縮,正常各占55%,38%,7%。神經(jīng)源性逼尿肌過度活躍與其他原因?qū)е卤颇蚣」δ苓^度活動一樣,超微結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為細(xì)胞間連接紊亂。Brown對100例MMC患兒研究發(fā)現(xiàn)39%的患兒存在腎損害,且多伴有VUR。Willemsen對102例VUR患兒隨訪5年,進(jìn)行影像尿動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn),40%存在逼尿肌過度活躍;Ghoniem等(61例MMC患兒)和Kurzrock等(90例脊柱裂患兒)研究均發(fā)現(xiàn)逼尿肌順應(yīng)性降低與上尿路損害關(guān)系密切。上述研究提示神經(jīng)源性逼尿肌功能過度活動患兒充盈期可導(dǎo)致膀胱內(nèi)處于高壓狀態(tài),膀胱壁出現(xiàn)膠原沉積,順應(yīng)性下降。值得注意的是,NBSD患兒因高壓反流直接造成腎臟損害同時(shí),會將病原菌帶到腎臟組織,導(dǎo)致腎盂腎炎和腎臟瘢痕。Soygur研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)反流患兒中28%存在不穩(wěn)定膀胱,而雙側(cè)反流患兒中78%患兒存在不穩(wěn)定膀胱,其中55%雙側(cè)反流患兒發(fā)現(xiàn)存在腎瘢痕。因NBSD患兒的神經(jīng)源性膀胱輸尿管反流(NVUR)多繼發(fā)于有害的膀胱尿動力學(xué)因素而非原發(fā)疾病,要求治療應(yīng)注重膀胱功能障礙而非反流自身。Simforoosh等對保守治療失敗后具有高壓低順應(yīng)性膀胱的NBSD患兒僅進(jìn)行膀胱擴(kuò)大術(shù),對NVUR未行處理,術(shù)后隨訪85.4%的患兒NVUR可完全消失。3.sdt-pcr檢測臟器陰道逆應(yīng)性,在預(yù)測上尿損害的風(fēng)險(xiǎn)上重新定位,可顯著控制社會尿動力學(xué)參數(shù)McGuire等對42例脊髓脊膜膨出患兒進(jìn)行尿動力學(xué)評估和平均長達(dá)7.1年的隨訪發(fā)現(xiàn),逼尿肌漏尿點(diǎn)壓(DLPP)小于等于40cmH2O的20例患兒中僅有2例出現(xiàn)上尿路擴(kuò)張,無一例出現(xiàn)膀胱輸尿管反流;而DLPP大于40cmH2O的22例患兒中有18例存在上尿路擴(kuò)張,15例存在膀胱輸尿管反流,后隨訪發(fā)現(xiàn)該組所有患兒均發(fā)生上尿路損害,提示DLPP大于40cmH2O與上尿路損害發(fā)生聯(lián)系密切。2002年ICS將DLPP定義為沒有逼尿肌收縮和腹壓增加情況下,漏尿發(fā)生時(shí)最低逼尿肌壓力。它反映了膀胱流出道阻力,可以預(yù)測神經(jīng)源性膀胱患兒發(fā)生上尿路損害的風(fēng)險(xiǎn)。漏尿時(shí)膀胱內(nèi)壓為直接阻止輸尿管向膀胱內(nèi)輸送尿液壓力,輸尿管內(nèi)尿液可傳導(dǎo)膀胱內(nèi)壓到腎實(shí)質(zhì)。雖然Teichman等對MMC患兒研究發(fā)現(xiàn)DLPP,順應(yīng)性等與腎損害之間無聯(lián)系,認(rèn)為腎積水和腎皮質(zhì)受損是持續(xù)進(jìn)行性加重;但大量研究支持應(yīng)用尿動力學(xué)檢查可以預(yù)測上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)。Ghoniem等研究了61例MMC患兒發(fā)現(xiàn)逼尿肌順應(yīng)性、DLPP與上尿路損害之間存在密切聯(lián)系。Kurzrock等對90例脊柱裂患兒進(jìn)行平均隨訪時(shí)間為11年研究,發(fā)現(xiàn)具有膀胱輸尿管反流和上尿路損害組與無反流損害組之間膀胱順應(yīng)性,DLPP,DSD之間有顯著性差異。主張有選擇或聯(lián)合應(yīng)用尿動力學(xué)參數(shù)有助于鑒別腎損害的高?；純??？刂艱LPP在40cmH2O以下可阻止上尿路損害的發(fā)展,形成基于降低小兒儲尿期和排尿期膀胱內(nèi)壓力為治療目的治療理論。它的重要性在于可以通過保守治療阻止上尿路損害發(fā)生,同時(shí)鑒別出需要早期手術(shù)治療患兒。要求CIC期間開始導(dǎo)尿時(shí)膀胱容量應(yīng)為40cmH2O以下時(shí)膀胱容量;對一些對保守治療效果差的嚴(yán)重反流和腎積水患兒多提示存在嚴(yán)重不可逆損害膀胱,應(yīng)手術(shù)治療膀胱功能障礙,而不是延長保守治療;外科膀胱擴(kuò)大術(shù)在于改善逼尿肌順應(yīng)性,膀胱在安全狀態(tài)下排空;而外括約肌切開術(shù)在于直接降低流出道阻力而降低DLPP。一部分學(xué)者對DLPP測量準(zhǔn)確性提出疑問。發(fā)現(xiàn)測壓導(dǎo)管直徑和充盈速度均可影響DLPP,管徑越大,灌注速度越快則DLPP就越高。同時(shí)Combs等研究發(fā)現(xiàn),按照傳統(tǒng)測量方法與患兒停止漏尿后重新插入