用活體豬進(jìn)行冠脈搭橋

訓(xùn)練的效果分析彭小樂首都醫(yī)科大學(xué)平谷教學(xué)醫(yī)院摘要：目的：通過在活體豬心上進(jìn)行冠脈吻合術(shù)，尋找快速提高吻合冠脈血管水平的方法。方法:對12名外科醫(yī)生進(jìn)行為期12個月的冠狀動脈吻合訓(xùn)練，通過冠脈造影檢查搭橋術(shù)后吻合口通暢及出血情況。于訓(xùn)練的第3、6、12個月進(jìn)行考評，記錄吻合乳內(nèi)動脈與前降支所需要的時間與血管吻合口質(zhì)量。結(jié)果培訓(xùn)者完成豬冠狀動脈搭橋術(shù)所需時間：訓(xùn)練初期22.08±1.14min、中期為17±1.14min，末期13.16±1.14min，組間比較差異具有顯著性，P<0.001；訓(xùn)練末期血管吻合口質(zhì)量顯著高于訓(xùn)練初期，P=0.001。結(jié)論：通過在活體豬心上進(jìn)行冠脈搭橋訓(xùn)練可以快速提高冠脈血管的吻合技術(shù)，為心外科醫(yī)師熟練掌握冠脈搭橋術(shù)奠定前期的理論和實驗基礎(chǔ)。冠脈搭橋手術(shù)是心外科的重要內(nèi)容，心外科醫(yī)師如何盡快掌握冠狀動脈搭橋手術(shù)吻合技術(shù)，是目前存在的一個難題。關(guān)于如何較快的掌握這一技術(shù)并進(jìn)一步提高吻合冠脈血管的手術(shù)技巧，目前國內(nèi)外尚無一套完善的、行之有效的培訓(xùn)方法。我們通過前期大量的實體動物的練習(xí)，探索出了一條可以快速掌握這一技術(shù)的途徑，證明這一高難的的技術(shù)是可以被掌握。此項研究對于如何快速提高國內(nèi)心外科醫(yī)生冠脈搭橋的操作技術(shù)，有深遠(yuǎn)意義。1材料與方法1.1實驗動物：一年中平時練習(xí)使用成年體健家豬84頭，在三個階段評估考試共使用活體豬36頭（每個階段12頭）。實驗用豬雌雄不拘，體重65±15kg，購于北京市房山區(qū)琉璃河實驗用豬場。在同一環(huán)境下飼養(yǎng)3—7天行冠脈搭橋手術(shù)。1.2培訓(xùn)方法：對12名同年資外科醫(yī)師進(jìn)行為期1年的冠脈吻合訓(xùn)練培訓(xùn)，每周練習(xí)2-4小時。為了節(jié)省實驗成本，受培訓(xùn)者練習(xí)初期半月內(nèi)使用離體靜脈進(jìn)行血管吻合的練習(xí)（圖1）或使用離體豬心練習(xí)。以后每周練習(xí)2-4小時活體豬心吻合血管。1.3實驗前準(zhǔn)備及麻醉手術(shù)前禁食8-12h，實驗前清潔動物。術(shù)前咪達(dá)唑侖0.15～0.2mg/Kg和阿托品0.04g/Kg作為全麻前用藥，將豬固定后，氣管插管全麻，呼吸機維持呼吸，并持續(xù)靜脈滴注利多卡因、地西泮及司可林保持全麻狀態(tài)。應(yīng)用多巴胺、硝酸甘油、艾司洛爾調(diào)整血壓及心率。實驗期間給予血壓、心電、呼吸監(jiān)護(hù)及靜脈補液。1.4手術(shù)方法麻醉成功后，電鋸正中開胸，給予肝素1-1.5mg/kg進(jìn)行肝素化，首先尋找左乳內(nèi)動脈，邊游離邊結(jié)扎切斷乳內(nèi)動脈的分支，游離乳內(nèi)動脈至足夠長度，懸吊心包，心室率控制在70-80次/min之間,固定器固定心臟，用阻斷夾阻斷前降支或?qū)侵е羞h(yuǎn)段近心端后解剖冠脈，用冠脈刀挑開冠脈，后用冠脈剪沿冠脈縱軸剪開冠脈，置入冠脈分流阻斷器，置入后開放阻斷夾。用7—0Prolen無損傷縫線吻合橋血管左乳內(nèi)動脈與冠脈血管前降支（圖2）。由外向內(nèi)進(jìn)針首先縫合吻合口足根，然后仍然由外向內(nèi)縫合側(cè)面和足尖。每次記錄吻合前降支的時間，要求吻合口通暢，無漏血。初期訓(xùn)練半月內(nèi)可用離體靜脈、離體豬心，檢查吻合口方法為用注射器通過剪斷乳內(nèi)動脈注入龍膽紫鹽水檢查血管吻合口通暢及漏血情況（圖3）；從初期后、中期訓(xùn)練、后期以及3次考核均于活體豬心吻合冠脈，檢查吻合口方法為術(shù)后進(jìn)行冠脈造影評價冠脈吻合口通暢情況及漏血情況（圖4）。吻合時間：每位外科醫(yī)生通過嚴(yán)格地練習(xí)，乳內(nèi)動脈與前降支吻合完成時間由初期的近一小時逐步縮減到十幾分鐘。訓(xùn)練初期為22.08±1.14min，中期為17±1.14min，末期13.16±1.14min。對三組資料進(jìn)行隨機區(qū)組設(shè)計的方差分析，組間F=15.391，P小于0.001，區(qū)組F=7.48，P小于0.001。差異具有顯著性，認(rèn)為三組冠脈血管吻合時間不同。進(jìn)行任意兩組間比較，P<0.05?？梢哉J(rèn)為各組間結(jié)果不同，吻合同一吻合口需要的時間逐漸縮短，差異具有顯著性。吻合口的質(zhì)量逐步提高，由最初出的需要反復(fù)加針到最后基本不需要加針縫合，漏血的情況逐步在改善。對三組資料冠脈吻合質(zhì)量（即漏血情況）進(jìn)行卡方檢驗，組間比較差異具有顯著性，P=0.001。培訓(xùn)初期與中期、中期與培訓(xùn)末期比較差異無顯著性（分別為P=0.371、P=0.027）；培訓(xùn)初期與末期進(jìn)行組間的比較差異具有顯著性（P=0.001）。通過每周2-4小時活體豬心搭橋訓(xùn)練，培訓(xùn)一年可以顯著提高冠脈的吻合質(zhì)量。討論近年來，我國居民冠心病發(fā)病率逐年增加，每年接受冠脈搭橋手術(shù)的患者數(shù)量也與日劇增。目前冠脈搭橋【1】手術(shù)有兩種方法：1.體外循環(huán)搭橋術(shù)【2】（又稱停跳搭橋）：通過體外循環(huán)【3】代替心臟和肺，使心臟停止跳動后進(jìn)行搭橋手術(shù)。2.非體外循環(huán)搭橋術(shù)【4】（又稱不停跳搭橋）：通過使用組織固定器【5】，外科醫(yī)生能在跳動的心臟上進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)。雖然關(guān)于非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)是否優(yōu)于體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)仍有爭論，但是越來越多的研究表明非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)術(shù)中出血較少，術(shù)后腦損害和腎損害較少，能夠縮短手術(shù)和住院時間，加快術(shù)后恢復(fù)，降低醫(yī)療費用【6，7】。所以目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，與傳統(tǒng)的停跳搭橋手術(shù)相比，非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)有其優(yōu)勢。因此非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)的比例也在逐年增加。相比體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)，非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)的手術(shù)難度更大，對心外科醫(yī)生技術(shù)水平要求更高。豬的心血管系統(tǒng)解剖，組織結(jié)構(gòu)生理代謝特點與人相近，是進(jìn)行心血管系統(tǒng)疾病研究的理想實驗動物。特別是豬的冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)與人的極為相近【8】，因此利用豬來進(jìn)行冠狀動脈旁路移植練習(xí)是一種很好的替代方法。本項研究中利用豬作為手術(shù)模擬動物，從離體血管吻合練習(xí)到離體心臟冠狀動脈吻合練習(xí)最后過渡到不停跳心臟冠狀動脈吻合練習(xí)，模擬了人體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)和非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)操作。結(jié)果顯示低年資具備一定手術(shù)技術(shù)的醫(yī)師在每周2-4小時活體豬心冠脈吻合練習(xí)強度下，經(jīng)過為期一年的培訓(xùn)可以顯著提高冠脈吻合速度和質(zhì)量。由于研究條件限制導(dǎo)致本項研究有一定的局限性。首先豬