原發(fā)性肝癌的診斷及治療進(jìn)展

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科袁孟彪周濤原發(fā)性肝癌的診斷及治療進(jìn)展

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科1

概述

原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）簡稱

肝癌，是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌。其主要病理類型

有三種，即肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）、

膽管細(xì)胞癌（cholangiocellularcarcinoma）和混合型肝癌，

其中HCC約占90%以上，膽管細(xì)胞癌不足5%，多見于泰國以及我

國香港、廣東等肝吸蟲較多的地區(qū)。

概述

原發(fā)性肝癌（pri2

流行病學(xué)

□在世界惡性腫瘤的發(fā)病中男性為第七位，女性為第九位；在我國是

第三位，僅次于胃癌和食管癌。

□每年約有26萬人死于肝癌，我國每年死于肝癌的人數(shù)約為11萬，占

世界死亡人數(shù)的40%左右。

□本病可發(fā)生于任何年齡，以40-49歲居多，男女之比為2-5：1

□世界各地發(fā)病率呈上升趨勢，我國高發(fā)區(qū)位于東南沿海,而湖南、

四川亦居惡性腫瘤首位

流行病學(xué)

□在世界惡性腫瘤的發(fā)3病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制4

一、病毒性肝炎

1.肝癌中HBsAg及其它乙型病毒性肝炎陽性率達(dá)90%，提示乙型肝炎病毒與肝癌的高發(fā)有關(guān)。HBV-DNA可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中，HBV的X基因可改變肝細(xì)胞的基因表達(dá)。

2.5%-8%患者抗HCV陽性，提示丙型病毒肝炎與肝癌的發(fā)病密切有關(guān)。

3.乙型和丙型肝炎病毒作為肝癌的直接病因目前尚未得到證實(shí)，但肯定是促癌因素之一。

4.丁型肝炎病毒（HDV）和庚型肝炎病毒（HGV）感染也可能與肝癌相關(guān)聯(lián)。一、病毒性肝炎

1.肝癌中HBsAg及其5

二、肝硬化

1.原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。

2.丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。

3.在歐美地區(qū)，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。

4.肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生，即經(jīng)肝細(xì)胞損害引起再生或不典型增生。

二、肝硬化

1.原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占56

三、

黃曲霉毒素(AFB1)

1.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，黃曲霉菌的代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈的致癌作用。

2.流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品受黃曲霉毒素B1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示黃曲霉毒素B1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。

3.黃曲霉毒素B1與HBV感染對肝癌的發(fā)生可能有協(xié)同作用。

三、

黃曲霉毒素(AFB1)

7

四、飲用水污染

1.肝癌高發(fā)區(qū)啟東報(bào)道，飲池塘水的居民與飲井水的居民肝癌死亡率(/10萬)有明顯差別(塘水141.4、泯溝水72.3、河水43.5、淺井水22.3、深井水22.3)。

2.池塘中生長的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素可污染水源，可能與肝癌有關(guān)。

四、飲用水污染

1.肝8五、

其它

1.一些化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥、乙醇等均是可疑的致癌物質(zhì)。

2.肝小膽管中的華支睪吸蟲感染可刺激膽管細(xì)胞上皮增生，為導(dǎo)致原發(fā)性肝癌的原因之一。

3.微量元素銅、鋅高,鉬、硒低可能與肝癌發(fā)生有關(guān)。

4.家族聚集現(xiàn)象提示遺傳因素也可能起一定作用。

五、

其它

1.一些化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類、偶9病理病理10

一、大體形態(tài)分型

1、塊狀形

最多見。癌塊直徑在5cm以上，大于10cm者稱巨塊，可呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，成膨脹性生長。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織容易發(fā)生壞死，引起肝破裂。

2、結(jié)節(jié)型

為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過5cm左右，結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四周組織的分解不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。

3、彌漫型

有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝大不明顯，甚至反可縮小?；颊咄蚋喂δ芩ソ咚劳觥４诵妥钌僖姟?/p>

4、小癌型

孤立的直徑小于3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm者稱為小肝癌。

一、大體形態(tài)分型

1、塊11

二、細(xì)胞分型

1、肝細(xì)胞型

癌細(xì)胞由肝細(xì)胞發(fā)展而來，此型約占肝癌的90%。癌細(xì)胞曾多角星或圓形，排列成巢或索間有豐富的血竇而無間質(zhì)成分。

2、膽管細(xì)胞型

由膽管細(xì)胞發(fā)展而來，此型少見。癌細(xì)胞呈立方型或柱狀。排列呈腺體，纖維組織較多，血竇較少。

3、混合型

上述二型同時(shí)存在，或呈過渡類型，及不完全像肝細(xì)胞，又不完全像膽管細(xì)胞，此型更少見。

二、細(xì)胞分型

1、肝細(xì)胞型癌12

三、新分型

1、膨脹形

邊界清，多發(fā)或單發(fā)，常伴有肝硬化。

2、浸潤型

邊界不清，多無肝硬化。

3、混合型

4、彌漫型

5、特殊型

如帶蒂外生型、門脈癌栓型。6、纖維板層型癌巢中板狀纖維基質(zhì)及嗜酸顆粒胞漿，周圍纖維膜。好發(fā)于年輕人，多無肝硬化及HBV感染，單個(gè)，AFP常陰性，病程長，轉(zhuǎn)移少，切除率高，預(yù)后較好。

三、新分型

1、膨脹形邊13原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件14原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件15原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件16原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件17原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件18原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件19原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件20原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件21

臨床表現(xiàn)

肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。經(jīng)AFP普查檢出的早期病例可無任何癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。自行就診多屬中晚期，其主要特征如下：

臨床表現(xiàn)

肝癌起病隱匿22

一、肝區(qū)疼痛

半數(shù)以上(68.5%)患者有肝區(qū)疼痛，多為持續(xù)性腫痛或鈍痛，當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，可產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)。

一、肝區(qū)疼痛

半數(shù)以上(68.5%)患23

二、肝大

呈進(jìn)行性大(84.7%)，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。于肝區(qū)腫瘤部位，可以聽到響亮的連續(xù)性吹風(fēng)樣血管雜音。

二、肝大

呈進(jìn)行性大(84.7%)，質(zhì)地24

三、黃疸

一般在晚期出現(xiàn)(9.1%)，可因肝細(xì)胞損害而引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。三、黃疸

一般在晚期出現(xiàn)(9.1%)，可因25

四、肝硬化征象

肝癌伴有肝硬化門脈高壓可有脾大、腹水、靜脈側(cè)枝循環(huán)形成等表現(xiàn)。四、肝硬化征象

肝癌伴有肝硬化門脈高壓可有脾26

五、惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)

1.有進(jìn)行性消瘦(42.0%)、發(fā)熱(15.3)、食欲不振(34.2%)、乏力(27.9%)、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等表現(xiàn)。

2.伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖癥(4.6%-30%）、紅細(xì)胞增多癥(11.7%)較常見，其他罕見的有高血鈣(4.26%-10%)、高血脂(11.0%)、類癌綜合征等。五、惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)

1.有進(jìn)行性消瘦27

六、轉(zhuǎn)移灶癥狀

如發(fā)生肺、骨、胸腔等處的轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。胸腔轉(zhuǎn)移以右側(cè)多見，可有胸水征。骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移，可有局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可有神經(jīng)定位體征。六、轉(zhuǎn)移灶癥狀

如發(fā)生肺、骨、胸腔等處的轉(zhuǎn)移28

七、并發(fā)癥

1.肝性腦病，約1/3因此死亡。

2.消化道出血，約占肝癌死亡原因的15%。

3.肝癌癌結(jié)節(jié)破裂,約10%因此致死。

4.各種感染如肺炎、敗血癥、腸道感染等。

七、并發(fā)癥

1.肝性腦病29實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查30

一、腫瘤標(biāo)記物的檢測

（一）一線AFP陽性率70~90%。

（二）二線γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ（γ-GT2），對肝癌診斷的敏感性優(yōu)于AFP，但特異性較差，是AFP以外的最優(yōu)肝癌標(biāo)志物；異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ），又稱γ-羧基凝血酶原(DCP)，陽性率58%~80%，特異性95%，對小肝癌、肝癌的早期診斷不夠敏感；α-L-巖藻糖苷酶（AFU），診斷敏感性為75%，特異性為90%；β2微球蛋白（β2–MG）。

一、腫瘤標(biāo)記物的檢測

（一）一31

（三）三線

酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶（5’-NPDV）、谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶（GST）、葡萄糖異構(gòu)酶（GPI）、丙酮酸激酶（PYK）、乳酸脫氫酶（LDH）、組織多肽抗原（t-PA）、糖鏈抗原（CA19-9，CA242，CA125），癌基因蛋白（erbB-2）等在肝癌時(shí)增高，特異性強(qiáng)，AFP陰性時(shí)也升高，肝癌時(shí)陽性率均在70%以上，堿性磷酸酶同工酶Ⅰ（ALP-Ⅰ）幾乎僅見于肝細(xì)胞癌，但陽性率低，僅24.8%。

國內(nèi)鄒雄等的研究表明，臨床檢測肝癌的最佳標(biāo)志群為AFP、AFU、t-PA，這一標(biāo)志群的敏感性可達(dá)97.06%，特別后兩個(gè)標(biāo)志物對AFP陰性患者也有較高的陽性率，對于普查無癥狀肝癌及小肝癌都有很好的價(jià)值，這一標(biāo)志群的特異性稍差，但如以其中兩項(xiàng)作判斷指標(biāo)，或其中一項(xiàng)持續(xù)升高，特異性可提高至95%以上。

（三）三線酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（32

二、病毒性肝炎標(biāo)志物的檢測

主要指HBV和HCV，我國肝癌患者HBsAg

陽性率69.1%，抗HBc陽性率72%，抗HCV陽性率8.3%，肝癌患者HBsAg、HBeAb、HBcAb均陽性者（小三陽）占56%。

二、病毒性肝炎標(biāo)志物的檢測

33

三、肝功能實(shí)驗(yàn)

有助于判斷肝癌伴發(fā)的肝炎或肝硬化的嚴(yán)重程度，以及肝癌本身對肝臟的損害程度。

三、肝功能實(shí)驗(yàn)

有助于判斷肝癌伴發(fā)的肝炎或34

四、免疫功能檢查

有助于判斷病情和預(yù)后。檢測指標(biāo)有補(bǔ)體、免疫球蛋白、CD4+/CD8+、LAK、NK、MHC-Ⅰ、MHC-Ⅱ、IL-1、IL-2、IL-5、IL-6、MIF、IFN-α、IFN-β、TNF-α、TNF-β等四、免疫功能檢查

有助于判斷病情35影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查36

一、

超聲顯像（B-US）

實(shí)時(shí)B型超聲顯像可顯示癌實(shí)質(zhì)性暗區(qū)或光團(tuán)，當(dāng)癌壞死液化時(shí)，相應(yīng)部位可出現(xiàn)液性暗區(qū)，超聲檢查可顯示2cm以上的腫瘤，對早期定位診斷有較大的價(jià)值，結(jié)合AFP檢測已經(jīng)廣泛用于普查肝癌，有助于早期診斷。最近發(fā)展的彩色多普勒血流成像可分析測量進(jìn)出腫瘤的血液，根據(jù)病灶的血供情況，有助于鑒別病變的良惡性質(zhì)。

一、

超聲顯像（B-US）

37肝癌超聲影象模式圖肝癌超聲影象模式圖38原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件39原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件40小肝癌小肝癌41小肝癌低回聲光團(tuán)型小肝癌低回聲光團(tuán)型42肝癌結(jié)節(jié)的側(cè)壁效應(yīng)肝癌結(jié)節(jié)的側(cè)壁效應(yīng)43鑲嵌型(結(jié)中結(jié)型)鑲嵌型(結(jié)中結(jié)型)44鑲嵌型(結(jié)中結(jié)型)鑲嵌型(結(jié)中結(jié)型)45多結(jié)節(jié)(周圍聲暈)多結(jié)節(jié)(周圍聲暈)46巨塊型巨塊型47肝動(dòng)脈CDFI肝動(dòng)脈CDFI48肝癌CDFI肝癌CDFI49肝癌CDFI肝癌CDFI50肝癌CDFI肝癌CDFI51二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）

CT通常表現(xiàn)為局灶性周界比較清楚的密度減低區(qū)，但也可呈邊緣模糊、大小不等的多發(fā)陰影，陽性率在90%以上。CT可顯示直徑2cm以上的腫瘤。如結(jié)合肝動(dòng)脈造影（CTA）或注射碘油的肝動(dòng)脈造影（lipoidol-CTA），對1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上，是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。動(dòng)態(tài)掃描（dynamicscan）可鑒別血管瘤。

二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）

52肝癌的CT強(qiáng)化掃描肝癌的CT強(qiáng)化掃描53肝癌的動(dòng)態(tài)掃描肝癌的動(dòng)態(tài)掃描54肝尾葉低密度癌肝尾葉低密度癌55彌漫型肝癌彌漫型肝癌56彌漫型肝癌彌漫型肝癌57原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件58彌漫型肝癌腹腔轉(zhuǎn)移彌漫型肝癌腹腔轉(zhuǎn)移59肝右葉巨塊型肝癌肝右葉巨塊型肝癌60肝右葉巨塊型肝癌(中心壞死)肝右葉巨塊型肝癌(中心壞死)61肝右葉巨塊型肝癌肝右葉巨塊型肝癌62肝癌CT動(dòng)態(tài)掃描肝癌CT動(dòng)態(tài)掃描63三、X線肝血管造影

（SHA）

能顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽性率達(dá)87%，結(jié)合AFP檢測的陽性結(jié)果，常用于診斷小肝癌。數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影（DSA）是近年用于臨床的血管造影新方法，可清楚顯示1.5cm的小肝癌。

三、X線肝血管造影（SHA）

能顯64肝癌的血管造影影像肝癌的血管造影影像65原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件66原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件67原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件68原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件69原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件70

四、放射性核素（SPECT）

肝顯像

用99m锝-植酸鈉等制劑進(jìn)行肝γ照相能顯示直徑在3~5cm以上的腫瘤，用99m锝-紅細(xì)胞作肝血池顯像有助于肝癌與良性占位性病變的鑒別。應(yīng)用趨腫瘤的放射性核素67鎵或169鐿，或核素標(biāo)記的特異性抗體、肝膽顯像劑99mTc-PMT也有助于腫瘤性質(zhì)的鑒別診斷。

四、放射性核素（SPECT）

71肝癌核素掃描(骨轉(zhuǎn)移)肝癌核素掃描(骨轉(zhuǎn)移)72原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件73原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件74五、

磁共振顯像（MRI）

能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部的結(jié)構(gòu)特征，對顯示子瘤和瘤栓有價(jià)值。五、

磁共振顯像（MRI）

能75原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件76原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件77原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件78

六、肝穿刺活檢

肝穿刺活檢有一定的局限性和危險(xiǎn)性。近年來在超聲或CT引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)，細(xì)胞學(xué)檢查陽性者即可確診，提高了安全性和準(zhǔn)確性。

六、肝穿刺活檢

肝穿刺活檢有79

七、剖腹探查

經(jīng)上述檢查仍不能證實(shí)或否定，如患者情況許可，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查以爭取早期診斷和手術(shù)治療。七、剖腹探查

經(jīng)上述檢查仍不能證80治療

治療

81

在各種治療方法中，目前仍以手術(shù)切除的效果最好，特別是早期發(fā)現(xiàn)的小肝癌，手術(shù)死亡率低（0~2.2%），5年生存率達(dá)38~75%。隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步以及高危人群普查和重點(diǎn)隨訪，早期肝癌和小肝癌的檢出率和手術(shù)根治切除率逐年增加。加之手術(shù)方法的改進(jìn)和多種綜合措施的綜合運(yùn)用，肝癌的治療效果明顯提高。但總的來說，肝癌尚缺乏“特異療法”。

在各種治療方法中，目前仍以手術(shù)切除的效果最82

一、

手術(shù)治療

（一）手術(shù)切除

目前仍是根治原發(fā)性肝癌的最好方法，凡有手術(shù)指征者均應(yīng)不失時(shí)機(jī)爭取手術(shù)切除。即使是小肝癌根治切除，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率也達(dá)43.5%，因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)綜合治療和隨訪。近年對小肝癌采取局部切除代替肝葉切除，使多數(shù)合并肝硬化者能耐受手術(shù)。對術(shù)后復(fù)發(fā)或有轉(zhuǎn)移者要積極進(jìn)行再手術(shù)，對大肝癌可采用二步切除術(shù)。

一、

手術(shù)治療

（一）手術(shù)切83（二）肝癌的非切除手術(shù)治療

包括肝動(dòng)脈插管化療（HAI）、肝動(dòng)脈結(jié)扎（HAL）和術(shù)中栓塞、灌注化療藥物、液氮冷凍、高功率激光氣化、微波治療、術(shù)中酒精注射、電化學(xué)療法等，主要適用于無法一次性切除的大肝癌，有可能使腫瘤縮小而獲二期切除。

（三）肝移植

研究認(rèn)為可選擇惡性程度較低的晚期肝癌作肝移植，如AFP定量較低的纖維板層型肝癌或肝門區(qū)癌。又有研究指出可用于有明顯肝硬化的某些類型的早期肝癌。慎重選擇符合指征的病例是影響肝移植療效的關(guān)鍵。

（二）肝癌的非切除手術(shù)治療包括肝動(dòng)脈插管化療（84二

、放射治療

1、原發(fā)性肝癌對放射治療不甚敏感，過去的治療效果常不夠滿意。近年由于定位方法、設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)，療效明顯提高，如同時(shí)聯(lián)合化療、中藥及其他支持治療，效果更佳。

2、目前國內(nèi)外正試用肝動(dòng)脈內(nèi)注射Y-90微球、131I-碘化油或放射性核素標(biāo)記的單克隆抗體或其它導(dǎo)向物質(zhì)作內(nèi)放射治療，療效將會(huì)繼續(xù)提高。

二、放射治療

1、原發(fā)性肝癌對放射85

三

、化學(xué)抗腫瘤藥物治療

1、研究表明，除阿霉素（ADM）等少數(shù)藥物外，其他單一藥物的全身治療大多無效。聯(lián)合應(yīng)用多種藥物作全身治療也無肯定的效果。

2、研究表明肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）1、3、5年生存率分別為100%、73%、53%，已經(jīng)成為肝癌非手術(shù)治療中的首選方法。

3、經(jīng)皮穿刺乙醇注射療法（PEI）1、2、3年生存率分別為88.7%、66.5%、25.0%，對較小的肝癌可能有根治效果。

三、化學(xué)抗腫瘤藥物治療

86原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件87原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件88PEIPEI89TAETAE90

四、中醫(yī)治療

多采用辨證施治，攻補(bǔ)兼使的方法，治則為活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒等。中藥與放療、化療合用時(shí)，以扶正、健脾、滋陰為主，可改善癥狀，調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫功能，減少副反應(yīng)，從而提高療效。

四、中醫(yī)治療

多采用辨證施治，91

五、生物和免疫治療

1、在手術(shù)切除或放療、化療后，應(yīng)用生物和免疫治療可鞏固和增強(qiáng)療效。

2、多采用細(xì)胞因子和細(xì)胞因子激活的細(xì)胞進(jìn)行過繼免疫治療，通過激活體內(nèi)殺傷細(xì)胞而起攻擊腫瘤細(xì)胞的作用。

3、近年來基因治療的探索為肝癌的治療提供了新的思路。

五、生物和免疫治療

1、在手術(shù)92

六、綜合治療

1、綜合治療的一般原則為：（1）增效而不增加不良反應(yīng)；（2）最大限度地消滅腫瘤；（3）最大限度地保存機(jī)體；（3）根據(jù)患者狀況、腫瘤、肝功能等不同情況采用不同的綜合治療方案。

2、綜合治療的目標(biāo)一為根治，二為延長生命，三為減輕痛苦。

3、在多種療法的綜合應(yīng)用中，還有不同療法的序貫應(yīng)用。綜合及序貫治療方案的具體設(shè)計(jì)，要依據(jù)具體病情而定；同一方案的治療效果，又因所選擇治療對象的不同而有差別。實(shí)踐證明，如綜合得當(dāng)，二聯(lián)療法療效大于單用，三聯(lián)、四聯(lián)療法療效又會(huì)大于二聯(lián)療法。

4、對中期大肝癌進(jìn)行綜合治療有時(shí)可使大肝癌縮小變得可以切除。一般以TAE為基礎(chǔ)，聯(lián)用放射治療和免疫治療，腫瘤縮小后再手術(shù)治療。

六、綜合治療

1、綜合治療的93

七、并發(fā)癥的治療

肝癌結(jié)節(jié)破裂時(shí)，應(yīng)考慮肝動(dòng)脈結(jié)扎、大網(wǎng)膜包裹填塞、噴灑止血藥或緊急肝動(dòng)脈栓塞等治療。對不耐受手術(shù)的患者，只宜作補(bǔ)液、輸血、止痛等對癥處理。其他并發(fā)癥如上消化道出血、肝性腦病、感染等也應(yīng)積極治療。

七、并發(fā)癥的治療

肝癌結(jié)節(jié)破裂94預(yù)后

預(yù)后951、近年來由于診斷和治療方法的進(jìn)步，早期肝癌的根治切除率和術(shù)后5年生存率明顯提高。

2、影響預(yù)后的因素有：（1）瘤體小于5cm，能早期手術(shù)者預(yù)后好；（2）癌腫包膜完整，尚無癌栓形成者預(yù)后好；（3）機(jī)體免疫狀態(tài)良好者預(yù)后好;（4）合并肝硬化或有肝外轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差；發(fā)生消化道出血、肝癌破裂者預(yù)后很差；（5）ALT顯著升高者預(yù)后差。1、近年來由于診斷和治療方法的進(jìn)步，早期肝癌96護(hù)理查房護(hù)理查房97目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意98基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對下級(jí)護(hù)士的99“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問100護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方101護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問題、解決問題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對護(hù)理管理者來說，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1021、對具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料103護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對比性護(hù)理查房評價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房104查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形105按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)106護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的107護(hù)士長每天評價(jià)性查房護(hù)士長總值班查房護(hù)士長每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)士長每天評價(jià)性查房護(hù)理行政查房108護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房109制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃查房前資料的收集查房人員組成查房時(shí)限物品準(zhǔn)110查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長對所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)111制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計(jì)劃112物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返龋劣诖参病Ｎ锲窚?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌113查房人員組成

有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生114查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長、高級(jí)職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；115查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在2116查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問題。（主查人為護(hù)士長、護(hù)士組長或高級(jí)中級(jí)職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及117病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問題病人對責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容118評價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價(jià)：護(hù)理問題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評價(jià)和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任119評價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問題。同時(shí)針對該疾病介紹國內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。評價(jià)和指導(dǎo)指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解120查房總結(jié)簡要評價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。查房總結(jié)簡要評價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段121英語護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

英語護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查122中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas123中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為124中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問題進(jìn)行提問，使其掌握相關(guān)理論知識(shí)。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識(shí)的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評發(fā)言。

中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。125舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對病人進(jìn)行簡要評估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問題及護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)提問有關(guān)問題；4、護(hù)士長或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列126按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個(gè)案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

按護(hù)理查房的個(gè)案查房重危急救查房整體護(hù)理查房護(hù)理管理查127健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)，之后由責(zé)任組長講評，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在128護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，129護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過程中要進(jìn)行必要的提問，以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本130舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增131科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類132科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。一級(jí)查房指責(zé)任護(hù)士查房，對所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評估病人的主要護(hù)理問題。二級(jí)查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護(hù)士對病人查房1次.三級(jí)查房護(hù)士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護(hù)理診斷或問題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護(hù)理工作的滿意度。科內(nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。133查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項(xiàng)重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備科學(xué)134

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識(shí)，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不135ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co136三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例137三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評價(jià)性查房三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房138三級(jí)護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房.139三級(jí)護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房.140三級(jí)護(hù)理查房--常規(guī)評價(jià)性查房.

是通過檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房三級(jí)護(hù)理查房.141三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長/高年資護(hù)士護(hù)士長三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士142三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，143

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者144

查房對象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者145

三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問題時(shí)不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長/高級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長:至少1次/周三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡分管責(zé)任護(hù)146三級(jí)查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準(zhǔn)備：參照“查房對象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備三級(jí)查房的組織查房前.物品準(zhǔn)備：147

查房程序.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問題時(shí)間為約5min三級(jí)查房的組織查房.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、時(shí)間為約5min三級(jí)查房的148

查房程序.查：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對初級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級(jí)查房的組織查房.查：三級(jí)查房的組織149

查房程序.講：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級(jí)責(zé)任護(hù)士提問*對護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評價(jià)*對病情觀察、護(hù)理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級(jí)查房的組織查房.講：三級(jí)查房的組織150

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級(jí)查房的組織查房.總結(jié)：三級(jí)查房的組織151

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）/高級(jí)責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時(shí)對該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級(jí)查房的組織查房.記錄：三級(jí)查房的組織152原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件153

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。原發(fā)性肝癌的診斷及治療課件154腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）155基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。基本資料

156主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴157現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號(hào)停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級(jí)。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍?，F(xiàn)病史158既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

159功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)160功能性健康型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。功能性健康型態(tài)161功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價(jià)值—信仰型態(tài)：患者