骨腫瘤患者開展活檢手術(shù)的臨床體會

骨腫瘤的激活手術(shù)相對簡單，通常由醫(yī)生視為“小手術(shù)”而不是“小手術(shù)”。事實上,在我們所診治的的骨腫瘤患者中,不恰當(dāng)?shù)墓悄[瘤活檢手術(shù)不僅多見,而且給患者帶來的危害往往難以補(bǔ)救,有的影響保肢手術(shù)的實施,有的甚至?xí)绊懙交颊叩纳ｈb于臨床上隨意進(jìn)行骨腫瘤活檢手術(shù)的情況仍較為普遍,本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),對規(guī)范骨腫瘤活檢手術(shù)的重要性作一闡述。1骨腫瘤活檢的手術(shù)方法活檢手術(shù)不只是以獲取診斷為目的的簡單手術(shù),而是骨腫瘤整個診療計劃的重要部分之一。在進(jìn)行骨腫瘤活檢手術(shù)前,應(yīng)盡可能獲得骨腫瘤治療所需的全面信息。這些活檢手術(shù)前獲取的臨床信息有利于決定活檢手術(shù)入路與取材部位等操作計劃,也比活檢手術(shù)后信息更具代表性,因為活檢手術(shù)會使腫瘤本身及其周圍組織的一些臨床特征發(fā)生變化。很多疾病在X線平片上可有骨病損表現(xiàn),如創(chuàng)傷(疲勞性骨折有時會和骨腫瘤相混淆)、代謝性骨病、骨梗死、骨感染等,大多數(shù)骨病損可通過影像學(xué)檢查及相關(guān)實驗室檢查會有初步判斷。如果初步診斷高度懷疑骨腫瘤,則應(yīng)鑒別是良性腫瘤還是惡性腫瘤,是原發(fā)性腫瘤還是轉(zhuǎn)移性腫瘤。在鑒別診斷過程中,并非所有骨腫瘤均需要進(jìn)行活檢。一般而言,對初步診斷較為確定或病損范圍較小,或影像學(xué)上表現(xiàn)為良性腫瘤者,均可一期切除腫瘤而不必進(jìn)行活檢手術(shù)。有些惡性腫瘤如骨轉(zhuǎn)移癌、多發(fā)性骨髓瘤等,根據(jù)患者年齡、病史及實驗室檢查即可初步確診,可避免不必要的活檢手術(shù)。有的骨腫瘤,如皮質(zhì)旁骨肉瘤、軟骨肉瘤的影像學(xué)特征較典型,一期廣泛切除即可達(dá)到治療目的,活檢手術(shù)反而會增加腫瘤擴(kuò)散和污染的可能。如果對初步診斷存有疑問并影響進(jìn)一步診斷和治療,應(yīng)考慮進(jìn)行活檢手術(shù)。根據(jù)患者具體情況,活檢手術(shù)可在最終手術(shù)前單獨進(jìn)行,也可在最終手術(shù)中作冰凍切片活檢。值得注意的是,活檢時所有操作經(jīng)過的組織都有被腫瘤細(xì)胞污染的可能,因而活檢的切口和針道應(yīng)在最終手術(shù)時予以完整切除。在臨床影像學(xué)設(shè)備的引導(dǎo)下進(jìn)行活檢手術(shù),會提高活檢手術(shù)的準(zhǔn)確性。X線透視及CT是最常見的引導(dǎo)活檢的工具。X線透視一般用于表淺病損,CT多用于病變較小、硬化性或囊液型病變,或椎體、骨盆等深部病損,或靠近血管神經(jīng)束的病損。MRI引導(dǎo)骨與軟組織系統(tǒng)活檢需要相應(yīng)的配套器械。相對CT而言,MRI具有軟組織對比高、可多平面成像、定位準(zhǔn)確、能選擇進(jìn)入路徑、無輻射等優(yōu)點。超聲引導(dǎo)活檢主要針對骨腫瘤中的軟組織成分,特別對表淺病損更有優(yōu)勢,可以辨別血管或血管豐富區(qū)及腫瘤的新血管生成區(qū),可減少出血的風(fēng)險,并能對活檢針的位置進(jìn)行實時監(jiān)測。有報道應(yīng)用F脫氧葡萄糖正電子斷層成像(FDG-PET)結(jié)合MRI來引導(dǎo)活檢,可尋找出整個腫瘤組織中惡性度最高的部位。亦有報道術(shù)中用Gamma探針對單光子發(fā)射型CT(ECT)顯示異常的肋骨病變進(jìn)行定位,可減少手術(shù)時間,避免手術(shù)中切除范圍過大?；顧z手術(shù)前,還應(yīng)對即將獲取的組織標(biāo)本作好送檢準(zhǔn)備。標(biāo)本一般不少于3塊,一塊用于冰凍切片以明確腫瘤性質(zhì),亦可進(jìn)行組織分級、免疫組化和分子生物學(xué)檢查;一塊用于電鏡分析;一塊作石蠟包埋切片的常規(guī)HE染色及免疫組化、流式細(xì)胞儀檢查。各種檢測方法對標(biāo)本的要求不同,應(yīng)對標(biāo)本作好檢測前的預(yù)處理。骨腫瘤活檢手術(shù)最好由施行最終手術(shù)的骨腫瘤醫(yī)師操作或參與,以利于最終手術(shù)時完整切除活檢手術(shù)通路。在部分醫(yī)院,閉合活檢手術(shù)是由影像科醫(yī)師施行的,這容易造成偏重獲得診斷標(biāo)本而忽視后續(xù)治療方案的問題。2活檢方法吸營養(yǎng)法骨腫瘤的活檢方法按標(biāo)本采集方法可分為閉合活檢與切開活檢,閉合活檢又分為針吸活檢與套針活檢。按病理切片制作方法可分冰凍活檢及石蠟切片,前者主要用于術(shù)中快速的初步診斷,后者主要用于術(shù)后獲取準(zhǔn)確的病理學(xué)結(jié)果。2.1組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)針吸活檢是采用不同型號針具抽吸取材,主要用于表淺易觸及腫塊,所取標(biāo)本主要用于細(xì)胞學(xué)分析。針吸活檢的主要優(yōu)點是創(chuàng)傷小,操作簡單,快速、可重復(fù),對病變周圍組織污染小,并發(fā)癥少;主要缺點是不能獲得充足的診斷材料,在進(jìn)行組織學(xué)分級,如區(qū)分一些惡性腫瘤亞組的亞型,及辨別低度惡性腫瘤和良性或交界性病變上存在困難,對病理醫(yī)師的診斷經(jīng)驗要求較高,有一定的假陰性率。針吸活檢廣泛應(yīng)用于原發(fā)性骨與軟組織腫瘤的初部診斷,以及局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病變的診斷,也可在影像學(xué)引導(dǎo)下用于深在部位如脊柱、骨盆病變的診斷。它對骨髓源性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤或細(xì)胞成分豐富的腫瘤的活檢陽性率較高;對實質(zhì)性、硬化性腫瘤活檢的陽性率相對偏低。2.2骨與組織學(xué)亞型套針活檢又稱芯針活檢。應(yīng)用套管針深入腫瘤內(nèi)部取材,可得到直徑3～6mm的組織芯塊,可作石蠟包埋或冰凍切片進(jìn)行組織學(xué)檢查,以及細(xì)胞學(xué)檢查和免疫組化等輔助檢查。該方法可重復(fù)操作,組織結(jié)構(gòu)破壞小。獲取標(biāo)本量雖較針吸活檢大,但創(chuàng)傷也較針吸活檢大,可能引起血腫而污染周圍組織。套針活檢一般需要在影像學(xué)的精確定位下進(jìn)行操作,較適合于脊柱、骨盆等深部病損;對診斷骨與軟組織腫瘤的總體準(zhǔn)確率為68.5%～95.75%。特別是對診斷轉(zhuǎn)移性病變的陽性率最高,對血液系統(tǒng)惡性腫瘤的陽性率偏低。Mitsuyoshi等報道,應(yīng)用套針活檢辨別骨與軟組織腫瘤良惡性的總體準(zhǔn)確率分別為88%和82%,其中在組織充分的腫瘤中則分別為100%和94%。和針吸活檢相比,套針活檢能更好地辨別組織學(xué)亞型并進(jìn)行軟組織腫瘤分級。Yang等比較50例骨與軟組織腫瘤的針吸活檢和套針活檢的結(jié)果,針吸活檢的診斷準(zhǔn)確率、診斷特異性、組織學(xué)分型準(zhǔn)確率、組織學(xué)分級準(zhǔn)確率分別為88%、68%、81%、78%,而套針活檢則分別為94%、86%、87%、92%。閉合活檢對骨腫瘤的診斷較軟組織腫瘤的診斷準(zhǔn)確,對血液系統(tǒng)惡性腫瘤引起的骨病損的診斷率最低,對骨腫瘤溶骨性病損的診斷準(zhǔn)確率高于硬化性或混合性病損,對四肢病損的診斷準(zhǔn)確率高于脊柱和骨盆病損,對骨轉(zhuǎn)移病損的診斷準(zhǔn)確率高于原發(fā)性病損,對惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率高于良性腫瘤。Vieillard等對89例骨腫瘤患者行108次經(jīng)皮閉合活檢,總體診斷準(zhǔn)確率為68.5%,其中骨轉(zhuǎn)移病損的診斷準(zhǔn)確率為100%;對原發(fā)性骨腫瘤的診斷準(zhǔn)確率為83%,其中溶骨性病損、硬化性病損和混合性病損的診斷準(zhǔn)確率分別為87%、66%和50%;對血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率為58%。Jelinek等在排除轉(zhuǎn)移性腫瘤、感染或復(fù)發(fā)性腫瘤后,對110例原發(fā)性骨腫瘤行CT或X線透視引導(dǎo)下閉合活檢,診斷準(zhǔn)確率為88%;將原發(fā)骨腫瘤分為硬化性病變、非硬化性實質(zhì)性病變(軟組織密度)和液性病變?nèi)愡M(jìn)行觀察,結(jié)果表明硬化性和非硬化性實質(zhì)性病變的活檢診斷準(zhǔn)確率高于液性病變。在所有誤診中,液性病變占2/3,其主要原因是難以獲得充足的供檢組織。2.3微創(chuàng)活檢的必要性切開活檢可以是單純切開活檢或者是切除活檢,在直視下切取腫瘤組織取材。單純切開活檢應(yīng)用最廣泛,幾乎是所有惡性腫瘤的常規(guī)選擇。其最大的優(yōu)勢是可以獲得充分的組織以用于診斷,組織學(xué)分級準(zhǔn)確率最高;缺點是易造成腫瘤局部或全身播散,組織污染可能大,傷口愈合時間長,有時會影響治療進(jìn)程。因此,切開活檢目前多用于“疑難病例”及閉合活檢失敗的病例。術(shù)前還應(yīng)充分考慮如何減少活檢手術(shù)中的出血,避免病理性骨折,或為病理性骨折的預(yù)防性內(nèi)固定作充分的準(zhǔn)備。切除活檢可兼顧診斷和治療,適用于骨腫瘤的初期或病損區(qū)較小,或影像學(xué)診斷考慮為良性,或一些需取較大組織塊才能確診的腫瘤(如骨樣骨瘤須顯示瘤巢,骨軟骨瘤需顯示軟骨帽等)。對腫瘤發(fā)生于可犧牲的骨,如腓骨、肋骨或鎖骨等,特別是對活檢前考慮為侵襲性良性腫瘤或低度惡性腫瘤,應(yīng)盡可能考慮一期廣泛切除活檢,而不必事先作單獨切開活檢。3活檢部位和活檢切口的確定所有活檢手術(shù)都不可避免地造成程度不同的腫瘤擴(kuò)散。腫瘤細(xì)胞可通過被切開的腫瘤包膜或間室屏障如骨皮質(zhì)、關(guān)節(jié)囊、筋膜和筋膜間隔等擴(kuò)散,或通過手術(shù)產(chǎn)生的血腫,沿著間隙組織、脂肪和肌肉在離活檢位置相當(dāng)遠(yuǎn)的地方擴(kuò)散。這些可能受腫瘤污染的組織及活檢通路都需要在最終手術(shù)時予以完整切除。如果手術(shù)醫(yī)師只關(guān)心獲得組織的診斷而不考慮最終手術(shù)計劃,在活檢手術(shù)時打開了間室間隙和血管神經(jīng)束周圍的組織間隙,關(guān)節(jié)間隙或硬膜外隙,將可能導(dǎo)致最終的完整切除手術(shù)難以實現(xiàn)。骨腫瘤活檢手術(shù)中最容易犯的錯誤是在手術(shù)中使用標(biāo)準(zhǔn)的骨科手術(shù)入路和跨腫塊的橫切口,或到達(dá)腫瘤相關(guān)區(qū)的手術(shù)通道橫過了正常的骨骼肌肉區(qū)或關(guān)節(jié)。如果主要的血管神經(jīng)束在活檢中受到污染,在最終的手術(shù)治療中就難以保留,保肢手術(shù)也將難以實現(xiàn)。但這些概念在常規(guī)骨科手術(shù)實踐或教育中一直沒有引起足夠的重視。文獻(xiàn)報道顯示,若最終手術(shù)時未切除活檢通道,腫瘤局部復(fù)發(fā)率高達(dá)38%。新輔助化療下患者活檢后至最終手術(shù)的時間會延長,這對最終手術(shù)時定位原閉合活檢針道較為困難。尤其對一些輾轉(zhuǎn)多處求醫(yī)的患者,最終做手術(shù)的醫(yī)師并不能定位原針道的方向和位置,難以實現(xiàn)腫瘤的局部根治。因此,對惡性腫瘤行閉合活檢或切開活檢時,均應(yīng)由有經(jīng)驗的骨科醫(yī)師操作,最好由同一醫(yī)師對最終的手術(shù)負(fù)責(zé);對需轉(zhuǎn)院的患者應(yīng)給予詳細(xì)的活檢手術(shù)記錄,以利于受腫瘤細(xì)胞污染的通道在最終手術(shù)時與腫瘤一并切除?；顧z的切口有特殊要求。例如對肱骨近端的腫瘤,應(yīng)經(jīng)三角肌前1/3而不能經(jīng)三角肌胸大肌間隙行穿刺或切開活檢,從皮膚垂直進(jìn)入三角肌直達(dá)肱骨近端,不作皮瓣,不可進(jìn)入肩關(guān)節(jié)或暴露肱二頭肌長頭。骨盆腫瘤最安全的活檢部位就是直接在髂骨翼上方進(jìn)行。對源自股骨近端的腫瘤,不可采用內(nèi)側(cè)、后側(cè)及前側(cè)活檢切口,即使股骨近端外側(cè)面沒有腫瘤包塊,也應(yīng)在臀中肌附著點遠(yuǎn)端和股外側(cè)肌起點近端的大轉(zhuǎn)子骨面開窗活檢。肱骨干腫瘤的活檢切口最好在三角肌止點的正上方,在切開活檢時絕對不能暴露橈神經(jīng)。鎖骨活檢應(yīng)當(dāng)沿平行于鎖骨長軸的切口進(jìn)行。肩胛體的活檢切口通常從肩峰的外側(cè)淺表部到達(dá)肩胛下角水平部遠(yuǎn)側(cè)正中線,呈斜形走向。脛骨的前內(nèi)側(cè)面僅位于皮下,若有可能應(yīng)當(dāng)將活檢切口通過此徑路,只要腫瘤侵及骨髓腔,即使是前內(nèi)側(cè)沒有軟組織擴(kuò)張也應(yīng)如此進(jìn)行。橈骨骨干腫瘤常經(jīng)由掌側(cè)入路給予切除,在準(zhǔn)備活檢切口時一定要考慮到這一點。中足及其以遠(yuǎn)活檢切口常取背部縱向入路,而后足活檢切口則常通過外側(cè)縱向入路。4微創(chuàng)活檢的切口和并發(fā)癥Mankin等的研究提示,1982～1992年11年間骨腫瘤活檢手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率、活檢失誤率及活檢失誤對最終手術(shù)的影響(如需要更復(fù)雜的手術(shù)、局部復(fù)發(fā)、導(dǎo)致截肢等)并無明顯變化。這說明如何進(jìn)一步降低骨腫瘤活檢手術(shù)的并發(fā)癥,依然是骨科醫(yī)師要面對的艱巨工作之一。標(biāo)本不充足是閉合活檢失敗的常見原因。隨著CT等引導(dǎo)設(shè)備的進(jìn)步和活檢針具的更新,閉合活檢的成功率有了明顯的提高。Nagira等報道,閉合活檢因標(biāo)本不充分而失敗者達(dá)7%,其中以血管瘤最常見。要在閉合活檢時獲取有代表性標(biāo)本,宜在腫瘤的不同深度呈扇形多次取材,以降低失敗率。切開活檢的切口不宜過大,能獲取適當(dāng)?shù)慕M織標(biāo)本即可。惡性腫瘤的中央?yún)^(qū)經(jīng)常是壞死組織,腫瘤周邊組織在診斷上最有代表性。因此在切取標(biāo)本時,對惡性腫瘤需要包括假包膜與腫瘤界面,對良性腫瘤則應(yīng)包括正常組織與腫瘤界面。如果必須經(jīng)皮質(zhì)骨開窗才能取到腫瘤組織,應(yīng)避免矩形開窗,盡可能行小而圓的開窗或沿骨干長軸作橢圓形開窗,以減少骨質(zhì)所承受的應(yīng)力,降低因活檢造成病理性骨折的風(fēng)險。標(biāo)本取出后應(yīng)仔細(xì)止血,以預(yù)防術(shù)后血腫形成。如果骨內(nèi)有空腔,可用骨水泥填塞。骨水泥不宜太多,太多可能會把腫瘤推擠到髓腔的其他地方,增加血源性轉(zhuǎn)移的危險?；顧z切口必須仔細(xì)關(guān)閉并預(yù)防皮膚壞死或潰瘍,特別是當(dāng)皮膚因巨大腫瘤壓迫或因放療而致營養(yǎng)受損時尤需小心。如果考慮惡性腫瘤可能,術(shù)后應(yīng)避免應(yīng)用引流裝置。如果必須使用引流裝置,其通道應(yīng)該鄰近活檢切口并與之在同一直線上,以利于日后與活檢通道一并切除?；顧z手術(shù)時是否在近端放置止血帶尚有爭議。一般認(rèn)為,如果能在止血帶時間內(nèi)完成預(yù)定的手術(shù),應(yīng)盡可能使用止血帶。但必須注意使用止血帶前不能驅(qū)血,否則可能會使腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血流。閉合活檢切口前應(yīng)放松止血帶仔細(xì)止血,如果在切口閉合后才放松止血帶,可能會形成較大的血腫,血腫流經(jīng)的區(qū)域在較高壓力下均將受到腫瘤細(xì)胞污染,這會對以后的手術(shù)選擇帶來很不利的影響。切開活檢的并發(fā)癥相對閉合活檢為多,最常見的有感染、血腫、血管神經(jīng)損傷,最嚴(yán)重的是腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。文獻(xiàn)報道顯示,存在局部并發(fā)癥的切開活檢患者中8.5%日后治療及預(yù)后會受到影響,其中4.5%