高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

天?？h疾病預(yù)防控制中心

2013.04甘肅省疾病預(yù)防控制中心甘肅省疾病預(yù)防控制中心2011年12月2011年12月健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求考核指標(biāo)主要內(nèi)容健康管理服務(wù)規(guī)范一、項(xiàng)目目標(biāo)

通過對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少提供4次面對(duì)面隨訪服務(wù)。進(jìn)行一般體格檢查、健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等，降低高血壓患者的慢病危險(xiǎn)因素水平，提高高血壓治療率和控制率水平。健康管理服務(wù)規(guī)范到2013年，高血壓患者健康管理率≥50%，高血壓患者規(guī)范化管理率≥30%，管理人群血壓控制率≥40%；服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者，包括戶籍常住人口和居住6個(gè)月以上的非戶籍流動(dòng)人口

健康管理服務(wù)健康管理服務(wù)（一）縣疾控中心組織開展全縣高血壓患者健康管理技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查、專項(xiàng)考核工作，提高高血壓患者健康服務(wù)水平。按照衛(wèi)生部《高血壓患者健康管理服務(wù)工作規(guī)范》和高血壓規(guī)范化管理等主要內(nèi)容，組織開展從事高血壓患者健康管理人員的技術(shù)培訓(xùn)。健康管理服務(wù)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展高血壓患者健康管理服務(wù)的適宜技術(shù)培訓(xùn)，強(qiáng)化基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)與技能的培訓(xùn)。健康管理服務(wù)（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）按照《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2011版）》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)居住的高血壓患者進(jìn)行高血壓患者健康管理。健康管理服務(wù)（四）及時(shí)輸入上報(bào)各類管理信息。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開展高血壓患者健康管理工作時(shí)，要將管理信息及時(shí)錄入健康檔案。第一次就診測(cè)血壓，篩查高血壓患者對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。服務(wù)內(nèi)容篩查隨訪年檢健康管理服務(wù)針對(duì)血壓控制情況，采取不同的干預(yù)和隨訪措施。分類干預(yù)對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約3天后復(fù)查若高于正常，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg有必要時(shí)，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果建議其至少每半年測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。告訴居民要保證每年至少測(cè)量1次血壓納入高血壓患者管理若確診高血壓若正常，即收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg高危人群高血壓篩查流程圖篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。篩查如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，確診為原發(fā)性高血壓患者。1：測(cè)量血壓2：評(píng)估是否存在危急情況◆收縮壓≥180mmHg◆舒張壓≥110mmHg◆意識(shí)改變◆劇烈頭痛或頭暈◆惡心嘔吐◆視力模糊、眼痛◆心悸胸悶◆喘憋不能平臥◆心前區(qū)疼痛◆血壓高于正常的妊娠期或哺乳期婦女有上述情況之一的須緊急處理后轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)★詢問并評(píng)估上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀?！镌u(píng)估并存的臨床癥狀★評(píng)估并記錄最近一次各項(xiàng)輔助的檢查結(jié)果★測(cè)量體重、心率、計(jì)算BMI★評(píng)估患者生活方式，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等★評(píng)估患者服藥情況連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿意連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重告訴所有接受隨訪的高血壓患者，出現(xiàn)哪些異常情況時(shí)應(yīng)立即就診，進(jìn)行針對(duì)性生活方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查調(diào)整藥物，2周時(shí)隨訪按期隨訪血壓控制滿意，即收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg無藥物不良反應(yīng)無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況初次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg或藥物不良反應(yīng)的患者

高血壓患者隨訪流程圖隨訪1.測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。隨訪2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。隨訪（1）對(duì)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。分類干預(yù)（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪