小兒腹瀉和液體療法湘潭市婦幼保健醫(yī)院兒科楊曉利小兒腹瀉易感因素消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，水代謝旺盛生長發(fā)育快，胃腸負擔(dān)重機體防御功能差—胃酸、SIgA腸道菌群失調(diào)—抗生素相關(guān)性腹瀉人工喂養(yǎng)小兒腹瀉機理非感染性腹瀉

腸道功能異常性腹瀉細菌上串

腸毒素性腸炎

分泌性腹瀉分泌障礙

侵襲性腸炎滲出性腹瀉直接侵襲病毒性腸炎

滲透性腹瀉吸收障礙

小兒腹瀉機理非感染性腹瀉消化功能障礙食物潴留，胃酸降低內(nèi)源性感染，分解發(fā)酵食物有機酸，胺類刺激腸蠕動增加肝解毒能力不足，胺類等毒素入血，產(chǎn)生中毒癥狀小兒腹瀉機理病毒性腸炎（輪狀病毒）小腸絨毛柱狀上皮細胞的微絨毛破壞，吸收水和電解質(zhì)能力受損，腸液積聚雙糖酶活性不足，糖類消化不全積滯，細菌分解成有機酸（乳酸），腸腔滲透壓增高葡萄糖鈉偶聯(lián)轉(zhuǎn)運障礙，水電解質(zhì)進一步喪失小兒腹瀉機理腸毒素性腸炎（產(chǎn)毒性大腸桿菌）分泌性腹瀉粘附在刷狀緣，不侵入腸粘膜分泌不耐熱腸毒素（ATP---cAMP)和耐熱腸毒素（GTP---cGMP)抑制小腸絨毛上皮細胞吸收鈉、氯和水，并促進氯的分泌，超過結(jié)腸吸收限度小兒腹瀉機理侵襲性腸炎（侵襲性大腸桿菌）直接侵襲小腸或結(jié)腸腸壁，產(chǎn)生炎癥和潰瘍等病變---膿血便結(jié)腸由于炎癥而不能充分吸收來自小腸液體，部分致病菌產(chǎn)生毒素---水樣便致病性大腸桿菌腸粘膜微絨毛破壞、萎縮、充血、水腫出血性大腸桿菌粘附于結(jié)腸，產(chǎn)生vero毒素，腸粘膜壞死，腸液分泌，出血性腸炎小兒腹瀉病因鑒別輪狀病毒腸炎

產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎金葡菌腸炎

偽膜性小腸結(jié)腸炎

嘔瀉關(guān)系先嘔后瀉先瀉后嘔瀉瀉大便

水樣、蛋花樣，不臭

蛋花樣，粘液，臭

海水樣，臭

黃白色偽膜

中毒癥狀

一般無

明顯

有

有

病程

3-8天

3-7天

治療

自限性

抗炎

抗炎

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小兒腹瀉分類輕型腹瀉

重型腹瀉

病因

多由飲食因素或腸道外因素引起

多由腸道內(nèi)感染引起

起病方式

可急可緩

常急性起病

大便次數(shù)

10余次/日

>10余次/日或數(shù)十次

大便形狀

黃色、稀、蛋花樣，皂塊

水樣、量多、有粘液

大便鏡檢

大量脂肪球

少量白細胞

中毒癥狀

無

有

水電解質(zhì)紊亂

不明顯或僅輕度脫水

較明顯，脫水在中度以上

急性腹瀉(<2周)，遷延性腹瀉(2周-2月)，慢性腹瀉(>2月)。

小兒腹瀉治療飲食治療營養(yǎng)治療補鋅治療母乳、白米粥（少量多餐）、腹瀉奶粉1-2W要素飲食、靜脈營養(yǎng)等20㎎/日（大于6月患兒）補液治療口服補液靜脈補液藥物治療合理使用抗生素微生態(tài)治療腸粘膜保護劑應(yīng)用抗分泌藥物避免用止瀉劑飲食治療強調(diào)繼續(xù)飲食滿足生理需要補充疾病消耗縮短腹瀉后康復(fù)時間飲食個體化調(diào)整病毒性腸炎繼發(fā)性雙糖酶（乳糖酶）缺乏，暫停乳類喂養(yǎng)，改豆制代乳品?？诜a液適應(yīng)證：ORS適用于預(yù)防脫水、輕度或中度脫水無嚴重嘔吐者。在用于補充繼續(xù)損失量和生理需要量時需適當(dāng)稀釋。禁忌證：嚴重腹瀉、休克、新生兒、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥。氯化鈉2.6g枸櫞酸鈉2.9g枸櫞酸鉀1.5g葡萄糖

13.5g

ORS配方：1000ml水中含鈉75鉀

20氯65枸櫞酸根10葡萄糖75WHO推薦ORS各種電解質(zhì)濃度（mmol/L）

電解質(zhì)滲透壓170mmol/L（1/2張），總滲透壓245mmol/L。鉀濃度0.15%，4-6h內(nèi)服完。WHO倡導(dǎo)將20g葡萄糖改為30g米粉，稱RiceORS。我國部分地區(qū)50g米粉?？诜a液

應(yīng)用ORS用量（ml）＝體重（Kg)乘（50-75）輕度脫水：50ml/Kg；中度脫水：100ml/Kg建議每次解稀便后補充一定量的液體（＜6月50ml；6月-2歲100ml；2-10歲150ml；＞10歲者能喝多少給多少）直至腹瀉停止。以下情況提示口服補液可能失?。撼掷m(xù)大量腹瀉（＞10-20ml/Kg.h)；ORS用量不足；頻繁、嚴重嘔吐，如果臨近4小時患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補液方案。靜脈補液目的：補充血容量；糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡；補充熱量；排泄毒素。體液總量和分布：年齡越小，液體量越多；年齡越小，間質(zhì)液比例較高，交換代謝旺盛，不穩(wěn)定。體液組成：小兒與成人相似，新生兒在出生后數(shù)日內(nèi)K+、Cl-、P3-、乳酸偏高，Na+、Ca2+、HCO3-偏低。水的交換：每日所需水量與每日熱量消耗成正比。每消耗100kCal熱量需水120-150ml。嬰兒每日水的交換量＝細胞外液量的1/2成人每日水的交換量＝細胞外液量的1/7

靜脈補液適應(yīng)證：中度以上的失水、酸中毒、休克。

正確判斷

脫水(程度、性質(zhì))、酸中毒、電解質(zhì)紊亂

周密計劃

三補充：累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量

三定：定量、定性、定速

三注意：有無循環(huán)障礙、重度酸中毒、低鉀鈣鎂

隨機應(yīng)變

根據(jù)病情變化隨時調(diào)整液體量、性、速標本兼治

補液原則：靜脈補液程度

失水量占體重

癥狀

體征

%

ml/kg

精神

尿量

眼眶凹陷

唇粘膜

皮膚彈性

循環(huán)情況

口渴程度

輕度

550稍差

稍少

稍凹

稍干燥

尚可

正常

稍

中度

5-1050-100萎靡

減少

凹陷

干燥

差

四肢稍涼

明顯

重度

10-12100-120極差

少/無

深凹

極干燥

極差

四肢厥冷，花紋

等滲性脫水的臨床表現(xiàn)與分度（<3歲）靜脈補液脫水性質(zhì)判斷類型

失鈉程度

血鈉（mmol/L）

受累部位

病因

臨床特點

等滲性

失鈉=失水

130-150

細胞外為主

腹瀉

一般脫水征

低滲性

失鈉>失水

<130

細胞外腹瀉、營養(yǎng)不良

循環(huán)受累

高滲性

失鈉<失水

>150

細胞內(nèi)

高熱、大汗、嘔瀉

脫水癥狀最重，神經(jīng)系統(tǒng)體征

靜脈補液代謝性酸中毒分度CO2CP(mmol/L)

臨床表現(xiàn)

輕度

18-13

癥狀不明顯，僅呼吸頻率加快

中度

13-9

呼吸深促，惡心、嘔吐、煩躁，抑制

重度

<9

心率慢，心縮力下降，血壓下降，心衰，室顫

臨床表現(xiàn)：腹瀉常伴代酸，往往脫水與酸中毒成正比。治療：一般主張血氣分析的PH＜7.3時用堿性藥物。所需補充的堿性溶液mmol數(shù)＝BE負值×0.3×體重(Kg),因碳酸氫鈉1ml＝0.6mmol,故所需碳酸氫鈉量（ml)＝BE負值×0.5×體重(Kg),稀釋成1.4%的濃度，先給1/2量，復(fù)查血氣后調(diào)整劑量。靜脈補液電解質(zhì)紊亂病因臨床表現(xiàn)治療注意事項低鉀血癥久瀉、營養(yǎng)不良、中度以上脫水、低滲性脫水。血鉀<3.5mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性降低、心臟、腎臟、消化改變輕度口服補鉀200-300mg/(kg.d);重度靜脈補鉀300-450mg/(kg.d),濃度：一般0.15%-0.2%(<0.3%),新生兒<0.15%。KCl總量靜滴時間每日>8h(6-8h),見尿補鉀，持續(xù)給鉀4-6d。低鈣血癥

血鈣<1.87mmol/L

神經(jīng)肌肉興奮性增高

10%葡萄糖酸鈣5-10ml靜滴，必要時重復(fù)

低鎂血癥

血鎂<0.53mmol/L

神經(jīng)肌肉興奮性增高

25%硫酸鎂0.1ml/(kg.次)深部肌內(nèi)注射，Q6-8h×2-3次

高鉀血癥

血鉀>5.5mmol/L

神經(jīng)肌肉興奮性降低，心電圖變化

10%葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉、沙丁胺醇霧化、10%葡萄糖+胰島素、排鉀利尿劑、陽離子交換樹脂、血液透析或持續(xù)血液凈化。關(guān)于液體療法的幾個概念滲透是一種特殊的擴散現(xiàn)象，稱為定向擴散，需有兩個條件：有時要有半透膜存在；二是參透膜兩側(cè)的溶液濃度不等。所謂半透膜是指只允許溶劑分子（如水）通過二不允許溶質(zhì)分子或離子通過分隔膜。滲透壓是溶劑中的溶質(zhì)微粒對水的吸引力，滲透壓的大小與溶質(zhì)微粒的數(shù)量有關(guān)，與溶質(zhì)微粒的大小無關(guān)。血漿晶體滲透壓=2（Na+mmol/L+K+mmol/L)+葡萄糖mmol/L+尿素氮mmol/L因尿素可以