大連“7·4”“M9”輪擱淺事故調(diào)查報(bào)告一、事故概況（一）事故簡(jiǎn)況2016年7月4日1205時(shí)，中國(guó)籍散貨船“M9”輪載運(yùn)3268噸煤炭，自天津港駛往普蘭店港，在進(jìn)港過(guò)程中避讓他船，偏離計(jì)劃航線造成擱淺（概位：39°17′.11N，121°37′.30E），并觸損養(yǎng)殖物。7月12日約1530時(shí)，該輪通過(guò)過(guò)駁減載脫淺成功。事故造成部分養(yǎng)殖物受損，“M9”輪擱淺逾8日,船體受損，未造成人員傷亡和海域污染，直接經(jīng)濟(jì)損失約50萬(wàn)元人民幣，事故等級(jí)為一般等級(jí)。（二）事故調(diào)查情況本次事故由大連海事局調(diào)查。大連海事局依據(jù)《海上交通安全法》《海上交通事故調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，成立了事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析等，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，判明了事故責(zé)任。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：二、船舶、船員和船公司及養(yǎng)殖物概況（一）船舶概況1.船舶基礎(chǔ)數(shù)據(jù)船名M9曾用名C119船舶國(guó)籍中國(guó)船籍港連云港船舶種類散貨船船舶呼號(hào)——船舶初次登記號(hào)070505000118船體材料鋼質(zhì)船檢登記號(hào)2005R3100566滿載吃水5.000米船舶總長(zhǎng)88.00米型寬13.20米型深6.20米總噸1999凈噸1119推進(jìn)器螺旋槳主機(jī)種類內(nèi)燃機(jī)總功率735KW建成日期2005-3-26造船地點(diǎn)及造船廠浙江溫嶺溫嶺市X船舶修造有限公司船舶所有人連云港M國(guó)際貿(mào)易有限責(zé)任公司船舶經(jīng)營(yíng)人連云港S船務(wù)有限公司船舶管理人建湖縣E航運(yùn)有限公司2.船舶檢驗(yàn)情況該輪《國(guó)籍證書(shū)》由中華人民共和國(guó)連云港海事局于2015年4月14日簽發(fā)，有效期至2020年4月9日。《海上船舶檢驗(yàn)證書(shū)簿》由江蘇省船舶檢驗(yàn)局連云港檢驗(yàn)局于2012年4月12日簽發(fā)。事故航次，船舶法定檢驗(yàn)證書(shū)齊備有效。3.最近一次FSC檢查情況2016年5月23日，該輪在臺(tái)州港進(jìn)行了FSC檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷15項(xiàng)，其中滯留性缺陷3項(xiàng)，開(kāi)航前糾正缺陷12項(xiàng)。5月30日，3項(xiàng)滯留性缺陷經(jīng)復(fù)查合格。缺陷與事故是否有關(guān)系？建議注明。如果無(wú)關(guān)系，可以刪除。以上缺陷均與本起事故無(wú)關(guān)。缺陷與事故是否有關(guān)系？建議注明。如果無(wú)關(guān)系，可以刪除。4.海圖配備情況（1）紙質(zhì)海圖該輪配備海軍航保部版紙質(zhì)海圖且涵蓋最新版普蘭店港港區(qū)圖。（2）電子海圖該輪《海上船舶檢驗(yàn)證書(shū)簿》載明的航行設(shè)備未包括船載電子海圖系統(tǒng)（ECS）或類似設(shè)備，但船上實(shí)際配備有3臺(tái)電子海圖系統(tǒng)。事故發(fā)生時(shí)該輪開(kāi)啟一部（新駱2100彩色GPS海圖儀），并被船長(zhǎng)用作主要導(dǎo)航手段。該輪及其公司均未能提供該設(shè)備型式認(rèn)可證書(shū)和產(chǎn)品檢驗(yàn)證書(shū)。該系統(tǒng)的《手冊(cè)說(shuō)明》中，制造商明確表明“本設(shè)備提供的電子海圖及航標(biāo)數(shù)據(jù)和其它資料僅供參考！不用于直接導(dǎo)航判斷”、“在實(shí)際航海使用中，請(qǐng)參照其它導(dǎo)航設(shè)備和實(shí)際海況，例如：紙海圖，航行通告，移動(dòng)航標(biāo)，雷達(dá)，AIS數(shù)據(jù)，潮汐，水文，天氣等等”。（3）公司相關(guān)管理規(guī)定“M9”輪管理人建湖縣E運(yùn)有限公司的體系文件中，沒(méi)有有關(guān)電子海圖操作須知。（4）擱淺位置海圖資料比較擱淺位置：39°17′擱淺位置：39°17′.11N121°37′.30E圖SEQ圖\*ARABIC2電子海圖顯示事故區(qū)域圖SEQ圖\*ARABIC3海軍航保部版紙質(zhì)海圖（NO.11451）顯示事故區(qū)域由圖2與圖3比較可以看出：（1）在電子海圖上權(quán)石位置不明顯；（2）在電子海圖上等深線位置不精確；（3）電子海圖上顯示的水深信息明顯較少。（二）船員概況該輪《船舶最低安全配員證書(shū)》要求配備：船長(zhǎng)、大副、三副、輪機(jī)長(zhǎng)、三管輪各1人，值班水手3人，值班機(jī)工2人，1名專職或2名兼職GMDSS操作員。事故航次，該輪實(shí)際配員12人，均為中國(guó)籍，配員情況符合證書(shū)要求。船長(zhǎng)，童某，男，42歲，持有舟山海事局簽發(fā)的適用于中國(guó)沿海航區(qū)500至3000總噸船舶的船長(zhǎng)證書(shū)，證書(shū)有效期至2020年12月4日。該船長(zhǎng)2016年1月上該輪任船長(zhǎng)，在其任船長(zhǎng)期間，沒(méi)有普蘭店港的航行經(jīng)歷。事發(fā)時(shí)，其在駕駛臺(tái)指揮船舶進(jìn)港。三副，余某力，男，27歲，持有江蘇海事局簽發(fā)的適用于3000總噸及以上船舶的三副證書(shū)。事發(fā)時(shí)，其在駕駛臺(tái)值班。（三）船公司概況“M9”輪所有人為連云港M國(guó)際貿(mào)易有限公司，管理人為建湖縣E運(yùn)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“公司”）。公司持有江蘇海事局于2014年3月18日簽發(fā)的適用散貨船和其他貨船船舶種類的《符合證明》，有效期至2017年6月26日。（四）養(yǎng)殖物概況在本起事故中，“M9”輪擱淺位置位于養(yǎng)殖區(qū)域內(nèi)。據(jù)養(yǎng)殖物的實(shí)際業(yè)主（承包人）李某慶稱，部分養(yǎng)殖物在事故中受損。該養(yǎng)殖區(qū)海域使用權(quán)證書(shū)顯示海域使用權(quán)人為劉某慧，用海面積91.41公頃，用海類型為海水養(yǎng)殖（灘涂），批準(zhǔn)使用終止日期為2020年8月22日。據(jù)李某慶介紹，2012年其從劉某慧處承包該海域，養(yǎng)殖區(qū)內(nèi)主要養(yǎng)殖物為海參、海螺及蜆子養(yǎng)殖區(qū)邊界是否有標(biāo)識(shí)？海圖上是否有標(biāo)注？養(yǎng)殖區(qū)的設(shè)置從航行安全角度看是夠合理？對(duì)航行安全是否存在影響？。養(yǎng)殖區(qū)域邊界距航道中心線最近距離約130米，“M9”輪擱淺位置距離航道中心線約408米，（如圖4）。該養(yǎng)殖區(qū)邊界無(wú)明顯警示標(biāo)識(shí)；海圖上（圖號(hào)：12352）也沒(méi)有顯示其明確的邊界，但注有：“附近多養(yǎng)殖區(qū)，航行時(shí)需注意”字樣。養(yǎng)殖區(qū)邊界是否有標(biāo)識(shí)？海圖上是否有標(biāo)注？養(yǎng)殖區(qū)的設(shè)置從航行安全角度看是夠合理？對(duì)航行安全是否存在影響？圖SEQ圖\*ARABIC4養(yǎng)殖區(qū)示意圖三、水文氣象和通航環(huán)境情況（一）事發(fā)時(shí)段的天氣及海況1.根據(jù)大連專業(yè)氣象臺(tái)7月4日早晨5:00發(fā)布的天氣預(yù)報(bào)：“4日早晨到白天，渤海：晴間多云，局部有霧，能見(jiàn)度小于800米，偏東風(fēng)5到6級(jí)，中浪。”2.據(jù)調(diào)查，事發(fā)時(shí)，晴天，東南風(fēng)5至6級(jí)，微浪，能見(jiàn)度大于3海里。3.距事發(fā)地點(diǎn)（39°17′.11N，121°37′.30E）最近潮汐站位為葫蘆套（39°16′N、121°36′E），7月4日潮汐情況如下表：潮時(shí)潮高（cm）潮時(shí)潮高（cm）0555301303269190688經(jīng)調(diào)查，事發(fā)地點(diǎn)高潮時(shí)比葫蘆套滯后約30分鐘，即當(dāng)日下午高潮時(shí)約為1333時(shí)。“M9”輪擱淺時(shí)間約為1205時(shí)，為高潮前1小時(shí)28分左右，正處于漲潮時(shí)間，流速小于1.2節(jié)，流向與進(jìn)港航道走向基本一致。（二）通航環(huán)境1.事發(fā)水域位于普蘭店港進(jìn)港航道。“普蘭店港又稱松木島港，該港為狹長(zhǎng)海灣，多礁石和淺灘，且淤積較嚴(yán)重，船舶進(jìn)出較為困難”（引自《中國(guó)航路指南》黃、渤海海區(qū)A101）。海圖顯示船舶擱淺水域?yàn)榻甘踪|(zhì)。普蘭店港航道情況如海軍航保部版海圖11451所示，見(jiàn)圖5。圖SEQ圖\*ARABIC5普蘭店灣海圖及進(jìn)港航線各航段海圖顯示，該航道有兩套助航標(biāo)志引導(dǎo)船舶進(jìn)出港，分別是7個(gè)燈浮和7組導(dǎo)標(biāo)（疊標(biāo)）。（1）燈浮據(jù)調(diào)查，中國(guó)海事局版海圖NO.12352和海軍航保部版海圖NO.11451上均標(biāo)明有7個(gè)燈浮，但目前已經(jīng)不存在。該7個(gè)燈浮為軍方設(shè)立，早在約1978年年底前，就已陸續(xù)缺失。但是，在相關(guān)海圖和《航標(biāo)表》上，上述7個(gè)燈浮一直顯示存在。（2）導(dǎo)標(biāo)除了燈浮，海圖上還標(biāo)示出進(jìn)出港航線，由7段不同航向的航段組成，每個(gè)航段均由一組導(dǎo)標(biāo)指引，由此確定每段航向和轉(zhuǎn)向點(diǎn)位置,其中第一組至第四組為引導(dǎo)燈樁,第五組至第七組為引導(dǎo)標(biāo)。據(jù)調(diào)查，7組導(dǎo)標(biāo)也是由軍方設(shè)立。2001年9月，港口轉(zhuǎn)為民用后，為保證進(jìn)出港船舶導(dǎo)航需要，中車Q集團(tuán)定期對(duì)導(dǎo)標(biāo)進(jìn)行維護(hù)。事發(fā)時(shí)，導(dǎo)標(biāo)作為唯一的助航標(biāo)志。（3）靠離泊條件受進(jìn)港航道淺水區(qū)（概位39°16′N、121°33′E附近，寬度約1海里）水深的限制，港方要求：進(jìn)出港口的船舶最大吃水不得超過(guò)5.8米；吃水超過(guò)4.5米的船舶需乘大潮進(jìn)出港；出于觀測(cè)導(dǎo)標(biāo)的需要，能見(jiàn)度需4海里以上；由于水深限制及航標(biāo)缺失，進(jìn)出港船舶被要求接受港方提供的引航服務(wù)引航的具體要求是什么？何種方式？全程引航還是部分航段引航？。引航的具體要求是什么？何種方式？全程引航還是部分航段引航？2.事發(fā)水域不在VTS的監(jiān)管和服務(wù)覆蓋范圍內(nèi)。四、救助情況2016年7月4日1205時(shí)左右，“M9”輪在普蘭店灣松木島碼頭航道海域擱淺后，船長(zhǎng)嘗試自行脫淺，未能成功。7月5日1240時(shí)左右，“M9”輪在兩個(gè)拖輪協(xié)助下，嘗試脫淺，未能成功。隨后幾日，因與養(yǎng)殖物業(yè)主未能就賠償一事達(dá)成一致，船方三次試圖采取脫淺行動(dòng)均受阻。7月12日1152時(shí)，“J158”輪與“X1”輪對(duì)“M9”輪進(jìn)行過(guò)駁作業(yè)。1502時(shí)，過(guò)駁作業(yè)結(jié)束。1530時(shí)，“M9”輪脫淺成功，慢速駛?cè)牒降馈?800時(shí)靠泊松木島碼頭。五、事故經(jīng)過(guò)根據(jù)“M9”輪船長(zhǎng)和值班船員的陳述，結(jié)合該輪AIS航跡、《航海日志》記錄等，認(rèn)定事故經(jīng)過(guò)如下：2016年7月3日1046時(shí)，“M9”輪裝載3267.560噸煤炭，從天津港駛往普蘭店港。離港時(shí)，船艏吃水4.75米，船舯吃水4.95米，船艉吃水5.15米建議說(shuō)明是否滿足乘潮吃水的要求？。建議說(shuō)明是否滿足乘潮吃水的要求？7月4日0900時(shí)，該輪駛抵普蘭店港附近水域，在2號(hào)浮(因?qū)嵉責(zé)舾∫巡淮嬖冢疚闹兴龅臒舾楹D上顯示的燈浮位置)附近拋錨，等待乘大潮進(jìn)港。1030時(shí)，接到港方通知，該輪備車，起錨誰(shuí)的指令進(jìn)港？船長(zhǎng)還是港方？，船長(zhǎng)參照他人提供的轉(zhuǎn)向點(diǎn)在引航船“617”輪的引領(lǐng)下進(jìn)港。誰(shuí)的指令進(jìn)港？船長(zhǎng)還是港方？1101時(shí)，該輪船位39°16′.26N/121°34′.61E，航向61.1度，航速8.4節(jié)，過(guò)3號(hào)浮位置。1148時(shí)，該輪接近其計(jì)劃轉(zhuǎn)向點(diǎn)時(shí)，船長(zhǎng)通過(guò)雷達(dá)發(fā)現(xiàn)其右前方距離約1.8海里有一船舶出港。據(jù)船長(zhǎng)稱,通過(guò)視覺(jué)和AIS均無(wú)法識(shí)別出港船的船名，船長(zhǎng)試圖用VHF聯(lián)系，對(duì)方?jīng)]有應(yīng)答。該輪繼續(xù)前進(jìn)，當(dāng)雙方距離到1.0海里時(shí)，該輪降速向左轉(zhuǎn)向避讓。當(dāng)兩船相距到約0.5海里時(shí)，不明船舶右轉(zhuǎn)向，該輪隨之右滿舵避讓。1205時(shí)，待不明船舶駛過(guò)后，該輪左滿舵,計(jì)劃回到計(jì)劃航線上，但此時(shí)船舶已沒(méi)有舵效，還有余速，船長(zhǎng)嘗試緊急倒車但無(wú)果,船舶擱淺，擱淺位置39°17′.11N，121°37′.30E，此時(shí)，船位已經(jīng)偏離航道中心線0.22海里。擱淺后,船長(zhǎng)安排船員查看船舶狀況，測(cè)量水深。經(jīng)查，船舶無(wú)進(jìn)水。船長(zhǎng)嘗試通過(guò)倒車進(jìn)車自行脫淺，沒(méi)有成功。1330時(shí)，開(kāi)始落潮，船舶放棄脫淺，拋?zhàn)箦^,掛號(hào)球。隨后，李姓養(yǎng)殖戶登船，聲稱該輪擱淺在其水產(chǎn)養(yǎng)殖區(qū)域，對(duì)其養(yǎng)殖物造成損害。六、事故損失情況本次擱淺事故造成“M9”輪擱淺逾8日，船體受損，據(jù)稱部分養(yǎng)殖物受損，未造成海域污染和人員傷亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為50萬(wàn)元，事故等級(jí)為一般事故。七、事故原因分析事故的原因中，是否有航道設(shè)置、通航條件、航標(biāo)丟失、海圖更正方面的因素？建議對(duì)事故原因進(jìn)行詳細(xì)分析，完善事故原因部分的內(nèi)容。事故的原因中，是否有航道設(shè)置、通航條件、航標(biāo)丟失、海圖更正方面的因素？建議對(duì)事故原因進(jìn)行詳細(xì)分析，完善事故原因部分的內(nèi)容。（一）直接原因“M9”輪船長(zhǎng)在進(jìn)港過(guò)程中依靠未經(jīng)認(rèn)可且長(zhǎng)期未更新的GPS海圖儀定位導(dǎo)航，未采取安全航速，在避讓船舶過(guò)程中未及時(shí)核實(shí)船位，是導(dǎo)致本次擱淺事故的直接原因。1.該輪在進(jìn)港過(guò)程中，船長(zhǎng)對(duì)船上GPS海圖儀的局限性認(rèn)識(shí)不足，忽視了GPS海圖儀中標(biāo)識(shí)不清、水深點(diǎn)稀疏以及等深線不精確等問(wèn)題，盲目根據(jù)GPS海圖儀提供的航行信息進(jìn)行定位導(dǎo)航，是導(dǎo)致事故的直接原因之一。2.事發(fā)前，該輪在進(jìn)港過(guò)程中，航速達(dá)8節(jié)。船舶在此狹水道中航行時(shí)，船長(zhǎng)未能考慮到航道水深和寬度對(duì)船舶操縱性不利的影響，未采用安全航速，在與船舶會(huì)遇時(shí)對(duì)方行動(dòng)不明的情況下未及時(shí)減速，致使船舶不能在安全距離內(nèi)把船舶停住而擱淺，是本起事故另一直接原因。3.該輪在進(jìn)港過(guò)程中避讓船舶，未及時(shí)核查本輪船位以及周圍航行危險(xiǎn)物，在船舶已嚴(yán)重偏離航道時(shí)，盲目轉(zhuǎn)向避讓，也是導(dǎo)致船舶擱淺的直接原因之一。（二）間接原因“M9”輪管理公司沒(méi)有制定關(guān)于電子海圖產(chǎn)品使用相應(yīng)的體系文件，該輪未嚴(yán)格落實(shí)安全管理體系關(guān)于航線計(jì)劃制定、船舶進(jìn)出港操作、狹水道航行等要求，航道燈浮缺失，是導(dǎo)致本次擱淺事故的間接原因。1.“M9”輪管理公司相關(guān)管理制度或文件缺失是本起事故的間接原因之一。公司沒(méi)有制定相應(yīng)的體系文件，明確電子海圖，特別是未經(jīng)主管機(jī)關(guān)認(rèn)可的電子海圖產(chǎn)品的使用限制，也沒(méi)有為駕駛?cè)藛T提供相應(yīng)的培訓(xùn)。2.“M9”輪在制定航線計(jì)劃時(shí)考慮不周。該輪根據(jù)他人提供的轉(zhuǎn)向點(diǎn)制定的進(jìn)港航線偏離了正規(guī)海圖推薦的進(jìn)港航線，部分航線甚至穿過(guò)5米等深線以內(nèi)，過(guò)于接近航行危險(xiǎn)物，未能嚴(yán)格執(zhí)行公司相關(guān)體系文件要求充分考慮該航次設(shè)計(jì)的港口航道的水文氣象情況，以及未能對(duì)航線計(jì)劃進(jìn)行有效的核對(duì)。同時(shí)，該輪在進(jìn)港過(guò)程中未嚴(yán)格落實(shí)安全管理體系關(guān)于船舶進(jìn)出港操作、狹水道航行等方面要求。3.航道燈浮缺失也是本起事故的間接原因之一。在紙質(zhì)海圖和電子海圖中均標(biāo)示有7個(gè)燈浮，事實(shí)上，這7個(gè)燈浮長(zhǎng)期處于缺失狀態(tài)，失去助航作用，《航行警告》或《航行通告》也未告