藥證、方證和體質(zhì)的思考藥證、方證和體質(zhì)的思考作者：福建省大田縣中醫(yī)院（366100）莊重藥證、方證、體質(zhì)辨證法是有別于臟腑辨證的中醫(yī)診治疾病辦法之一。本著提出問題、解決問題為指導(dǎo)思想，我將這一年來在臨床實踐中對藥證、方證、體質(zhì)所作的某些思考和心得體會，整頓以下，冀在拋磚引玉，共同提高。1拓展藥證的內(nèi)容“藥證是中國人幾千年中與疾病作斗爭的經(jīng)驗總結(jié)，是經(jīng)中國人用自已的身體親自嘗試得出的結(jié)論”。[1]我們除了總結(jié)前人的藥證外，還應(yīng)通過臨床的實踐和觀察將之拓展。例如：石膏的臨床應(yīng)用指征，根據(jù)《傷寒雜病論》，吉益東洞歸納為“主治煩渴也，旁治譫語煩燥身熱”；[2]黃煌歸納為“身熱汗出而煩渴，脈滑數(shù)或浮大、洪大者”。[3]近當代醫(yī)家中最善于盡石膏之用莫過于張錫純，在其對石膏的敘述中，曾十分必定地言及：“其人能恣飲新汲井泉水而不瀉者，即放膽用生石膏治之必愈，此百用不致一失之法也”。[4]受之啟發(fā)，病人訴喜冷飲，飲后暢快；或喜食西瓜、梨子或口中呼熱氣；胸腹熱，均為石膏證。形象地說，當我們在長跑或激烈運動后出現(xiàn)的大汗淋漓，口干欲飲冷即為石膏證。作為使用石膏的客觀指征之一舌面干燥、舌苔薄一證在單純的白虎湯證或白虎加人參湯證中能夠出現(xiàn)，但如果病人的病情較復(fù)雜，兼夾濕邪，如白虎加蒼術(shù)湯證或瀉黃散證中，舌質(zhì)紅苔黃或黃膩，汗出或渴癥并不明顯，這時候詢問病人喜冷飲否、呼熱氣否、胸腹覺熱否，就能夠作為應(yīng)用石膏的指征。再者，臨證中常碰到外感病人發(fā)熱、渴喜冷飲、唇紅舌干，但卻無汗時，該如何用石膏？張錫純創(chuàng)石膏阿斯匹林湯給了我們啟示，即用阿斯匹林制造汗出一癥，“待周身正汗之時，乘熱將石膏湯飲下三分之二以助阿斯匹林發(fā)表之功”。[5]以上是單純針對藥證的內(nèi)容根據(jù)前人經(jīng)驗和臨證明踐加以發(fā)揮。就同一味藥而言，藥證內(nèi)容的拓展還涉及下列幾個方面：（1）服法不同，藥證有別。如石膏，張錫純有以下的服法：①“用鮮梨片，蘸生石膏細末嚼咽之”治“上焦陡覺煩熱惡心，聞藥氣即嘔吐”，[6]諸藥不受者。②“多煎徐服溫飲”，“欲其藥力常在上焦中焦，而寒涼不致下侵致滑瀉也”。[7]“上焦煩熱太甚者，原非輕劑所能療。而投以重劑，漸漸飲下，乃為正當”。[8]③“壯熱不退，胃腑燥實，大便燥結(jié)者”，“多用石膏至二三兩許，煎湯一大碗，……一次溫飲數(shù)羹匙。初飲略促其期，待熱見退，或大便通下，尤宜漸漸少飲，以壯熱全消，仍不至滑泄為度”[9]。不必贅言，通過閱讀以上摘錄的文獻，大家都能學(xué)習(xí)到運用石膏不同的服用辦法，來治療臨床上出現(xiàn)不同的證。（2）煎法不同，藥證不同。如栝蔞實在小陷胸湯中的煎法是“以水六升，先煮栝蔞，取三升，去渣，內(nèi)諸藥，煮取二升?！逼渌幾C是心下悶痛而大便不通，而在枳實薤白桂枝湯，卻僅“煮數(shù)沸”，藥證則變?yōu)椤按⒖韧?，胸背痛?！保?）用量不同，藥證不同。（4）炮制不同，藥證不同。后兩者容易理解，不多舉例。2擴大證的內(nèi)涵“至于證的為義，所涉甚廣，凡人之疾病，反映體之內(nèi)外上下，以及名種痛癢，多個異常現(xiàn)象，某些蛛絲馬跡，都能夠概稱之為證”[10]。這是劉渡舟對證所下的定義。能夠看出，在他眼里異常的及病人的痛苦稱之為證。當我們用體質(zhì)辨證法指導(dǎo)臨床時，會發(fā)現(xiàn)患者的性格、脾氣、愛好、飲食喜惡、相貌、皮膚等也能夠作為證。如柴胡體質(zhì)患者，普通喜怒不形于色，表情呆板，呈漿糊臉，但兩目有神，臉形較長，臉部棱角分明，肌肉較堅緊，寡言內(nèi)向，情緒波動大，喜辛辣食物；黃芪體質(zhì)也缺少表情，但臉部的肌肉松浮，圓臉或國字臉，目光乏神，無欲貌，心平氣和，反映遲鈍，對什么事情都不感愛好；陽熱體質(zhì)任性，自信、甚至自負，膽大，性格豪爽仗義，精力充沛，動作敏捷，喜動不喜靜，做事果斷，雷厲風靡，說話節(jié)奏快，脾氣大，喜葷食、甜食；半夏體質(zhì)患者就診時可見其臉部表情生動，具體地、形象地、藝術(shù)化地描述自我感覺到的癥狀，肢體語言豐富，眼神靈活，心細膽不大，性格為抱負主義、完美主義，為人處事較謹慎，優(yōu)柔寡斷，多疑善慮，反映敏捷，領(lǐng)悟力強，在音樂、繪畫、文學(xué)、語言、藝術(shù)等某首先有特長或天賦，普通智商高，對自已的病情很關(guān)注，易接受暗示，生活質(zhì)量規(guī)定較高，但易患心理障礙性疾病。醫(yī)生對病人皮膚的望、切診所得到的證客觀性強，作為臨床應(yīng)用某類方或某些藥品的根據(jù)可靠性高。如桂枝體質(zhì)、黃芪體質(zhì)、陽熱體質(zhì)和石膏證均多見于皮膚白、細分之，桂枝體質(zhì)乃“面色薄”或“面體少色”，白而不泛紅，紋理較細，肌表濕潤，肌肉較硬；黃芪體質(zhì)則為白而虛浮，肌肉松軟，缺少光澤，肌表也濕潤，但皮膚為干性；陽熱體質(zhì)皮膚白而細膩，白里泛紅，甚至皮膚血絡(luò)都清晰顯現(xiàn)，碰傷皮膚易見青紫，且不易消退；合用于較大劑量石膏長久服用的慢性病人（如糖尿?。?，多見膚色白，肉軟不松，汗多，皮膚卻干澀且癢。相較而言，腹部和小腿的皮膚比面部皮膚受日曬、化妝的影響小，因此臨證腹診和小腿診不可疏漏。3擬定藥證的主證吉益東洞所著《藥征》一書中每味藥均明確“主治”和“旁治”。其“主治”即藥品的主證，意為使用該藥必效之證或者說該證在使用該藥時出現(xiàn)頻率最高，最含有特異性?！芭灾巍币鉃槌霈F(xiàn)該證時能夠考慮使用也能夠使用其它藥品。因此擬定何為藥品的主證就顯得尤為重要。同舉石膏這味藥，當代的藥理研究和臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)石膏可平喘止咳、透疹降溫、降血糖、利尿止血止痛止癢、治瘡瘍燒燙傷，但臨床碰到以上狀況時，并不是隨意地應(yīng)用石膏，而是應(yīng)根據(jù)“汗出而煩渴”這一石膏主證，如此才干獲得療效。依此主證用石膏，我們會發(fā)現(xiàn)石膏既可利尿（用于泌尿系感染）又可止尿（用于尿崩證），既可開胃（用于厭食癥）又可減少進食欲（用于糖尿病或嚴重饑餓癥），既可減肥又可增重，既可通便又可止瀉。因此臨證我們?nèi)绻职l(fā)現(xiàn)石膏的某一新作用時，千萬別忘記這都是基于石膏主證的前提下，衍生出來的旁證。其它藥品也應(yīng)作如是觀。4擬定方證要含有客觀性、普遍性和可重復(fù)性中醫(yī)在治病時所強調(diào)的異病同治，此“同”往往歸結(jié)于病機相似，但臨證時在辨證得出的病機帶有很大的隨意性、主觀性和不擬定性。另外，我們在閱讀各類期刊及醫(yī)籍時所涉及某一名方的新用、廣用或活用時，往往會發(fā)現(xiàn)其治療所包含的病十分廣泛，癥狀也包羅萬象。例如補中益氣湯，作為一首屢經(jīng)臨床驗證療效很高的名方，根據(jù)期刊的驗案報道，其治療的病遍及內(nèi)、外、婦、兒、皮膚、五官各科，涉及的癥狀更是繁多。既然諸多的病和癥均可用一方去治療，那么能夠必定在這些病人身上存在著共性。我們在擬定共性時，一定要把握其客觀性和普遍性，唯其如此，才含有可重復(fù)性。中醫(yī)診病的望聞問切四診中，望聞切診所得較之問診更含有客觀性。就補中益氣湯證而言，望聞切診上形體較瘦，臉色或白或萎黃或無華，肌肉松軟，精神疲倦，臉部表情呆滯，唇淡，目光乏神，眼球轉(zhuǎn)動欠靈活，對醫(yī)者所問做出回答語速較慢、聲調(diào)不高，反映不快、不主動，動作緩慢，肢體語言不多，腹部平、軟、松，缺少底力。問診上所得或患者的主訴，既能夠有便秘、遺尿、閉經(jīng)、不射精、陽強、失眠、汗閉，又能夠有泄瀉、癃閉、崩漏、滑精、陽痿、嗜睡、多汗等等。能夠想見，不同病人身上出現(xiàn)互為矛盾的癥狀，不同醫(yī)生在診病時辨證得出論治方藥不同。其至同一醫(yī)生在面對均合用于補中益氣湯治療的不同病人互為矛盾的癥狀時，也很難確保能撥開迷霧，識得其廬山真面目。即使是“肢軟乏力”這一眾所公認的氣虛之癥，在補中益氣湯證出現(xiàn)的頻率較高，但在臨證時也應(yīng)結(jié)合望聞診所得判斷與否為補中益氣湯證。由于腎氣丸證，黃連解毒湯證也能夠出現(xiàn)肢軟乏力，但他們的治療用藥卻大相徑庭。從這個意義上說，病人的主訴癥狀有時顯得并不那么重要，甚至帶有欺騙性，最具客觀性的是呈現(xiàn)在醫(yī)者面前病人的狀態(tài)和客觀表象，涉及眼神、膚色、唇色、表情、反映、肌膚潤干、松硬等等，如果我們把合用補中益氣湯治療的幾個病人放在一起，會發(fā)現(xiàn)他們的癥狀各不相似，但他們的表情、反映、體形、神態(tài)、甚至聲音、語速、相貌、腹部所見是那么的相似，這就是我們要強調(diào)的共性，即相似的人。我們在擬定方證所選擇的癥狀應(yīng)盡量避免用某些容易產(chǎn)生歧義或帶有主觀感受的詞匯。如補中益氣湯證常出現(xiàn)“氣短”一癥，不同醫(yī)者所理解的含義不同，輕重程度也不同。病人喜嘆息，是氣短；呼吸頻率加緊，也是氣短；說話費力，聲音不揚，同樣能夠理解為氣短。并且這一癥狀，對補中益氣湯證而言，不含有特異性，由于太多的方證會出現(xiàn)這個癥狀了。5方證的稼接《傷寒雜病論》對各方證有明確的界定，后世許多出名醫(yī)家創(chuàng)立的許多名方也規(guī)定了諸多的證。臨證時我們能夠根據(jù)某些方作用相似，將它們的證互為稼接，以擴大其合用范疇，也為鑒定方證提高了精確率。就《傷寒雜病論》而言，溫經(jīng)湯、桂枝茯苓丸、桃核承氣湯均為祛瘀血劑，因此它們各自在《傷寒雜病論》中所規(guī)定的某些證能夠互見?！督饏T要略》言及：“病人胸滿，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！薄安≌呷鐭釥?，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也?！焙叙鲅钠毡樾?，在上述三方證中也可出現(xiàn)。如果將此條文與溫經(jīng)湯的“暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥?！被?，則能夠補充為“暮即發(fā)熱，手掌煩熱”，但“脈反無熱”，“少腹里急，腹?jié)M”，此滿為“其人言我滿”，外觀并不見滿，唇干燥乃“唇萎”之輕者，口干燥，“但欲漱水，不欲咽”。王清任在《醫(yī)林改錯》中對血府逐瘀湯所治之病列了十九個證屢經(jīng)臨床驗證，可信度很高，我們能夠?qū)⑹抛C與張仲景列的瘀血證互為補充，如血府逐瘀湯證的“心里熱”和“晚發(fā)一陣熱”（與“暮即發(fā)熱”同義）但“脈反無熱”，也可將十九證稼接在桂枝茯苓丸、溫經(jīng)湯、桃核承氣湯方證上。如此，臨證在面對諸多證時才不易為其困惑而致錯誤的判斷。黃芪桂枝五物湯主治的“外證身體不仁，如風痹狀”，該方的黃芪可視為治“尊榮人”之體，桂枝芍藥證為“外證身體不仁”，可將“外證身體不仁”稼接至柴胡桂枝湯、桂枝茯苓丸、桂枝芍藥知母湯、溫經(jīng)湯、當歸四逆湯等含有桂枝芍藥這一藥對的方證上。半夏瀉心湯，普通均認為治療上熱（證見口苦口臭、心煩失眠、心下痞）下寒（證見腸鳴便溏）。如果我們把“干嘔吐逆，吐涎沫”，屬于《金匱要略》半夏干姜散證稼接至半夏瀉心湯證，那么，它還能夠治療上寒下熱，“現(xiàn)有清涎自涌或嘔吐清水，口淡，又見大便粘膩不爽，小便短赤。”11方證稼接不僅擴大方證的內(nèi)容，增加其適應(yīng)治療范疇，其意義還在于協(xié)助醫(yī)者在面對眾多的癥狀用一元論的辦法鑒定方證。6證應(yīng)依從于體質(zhì)的分辨才更含有臨床意義臨床醫(yī)生獲取病人信息的途徑是依靠傳統(tǒng)四診所得到的證，如果病人的癥狀較典型或較多和熟悉，那么選方下藥就比較容易和直接。但更多狀況下病人能夠提供的主訴甚少或異常的病象不多，醫(yī)生往往覺得無從下手，選方有如大海撈針，或者干脆自已湊藥組方，療效也不如人意。這時候，體質(zhì)分辨就能夠起個指南針的作用，不至于南轅北轍。如膽怯易驚，失眠多夢，大家都容易想到屬溫膽湯證（半夏體質(zhì)），但事實上補中益氣湯證（黃芪體質(zhì)）、柴胡加龍牡湯證（柴胡體質(zhì)）、血府逐瘀湯證（瘀血體質(zhì)）、桂枝加龍牡湯證（桂枝體質(zhì)）、黃連解毒湯證（陽熱體質(zhì)）等，都能夠見有膽怯易驚，失眠多夢之證，并且都可能成為不同體質(zhì)患者的主訴之證，但他們的區(qū)別根本性在于體質(zhì)的不同。再者，同屬于祛瘀血劑的桃核承氣湯（大黃體質(zhì)）、血府逐瘀湯（柴胡體質(zhì)）、補陽還五湯（黃芪體質(zhì)）、溫經(jīng)湯（桂枝體質(zhì)）、大黃庶蟲丸（陰虛虛勞體質(zhì)）如果用體質(zhì)把它們加以分辨，則一目了然，臨證應(yīng)用起來也容易的多。方證應(yīng)依從于體質(zhì)的分辨，那藥證呢？有時候也需要具體到什么樣的人。例如，白術(shù)這味藥，在《傷寒雜病論》中，用于渴癥的有五苓散、茯苓澤瀉湯、豬苓散、理中丸（其方后加減云“渴欲飲水者，加白術(shù)，足成前四兩半”）諸方，用于不渴的有腎著湯、理中丸（“寒多不用水者，理中丸主之”）。“下多者還用術(shù)”，“若大便堅，小便利者，去桂加白術(shù)湯主之”。無汗用白術(shù)的有麻黃加術(shù)湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，多汗用白術(shù)的有防已黃芪湯、苓姜術(shù)甘湯、真武湯、越婢加術(shù)湯、甘草附子湯。小便不運用白術(shù)，小便自利也用白術(shù)，如苓姜術(shù)甘湯。理中丸后加減云：“吐多者，去術(shù)加生姜三兩”，而五苓散用于“水入口即吐”，茯苓澤瀉湯用于“吐而渴，欲飲水者”。由此可見，渴與不渴，便秘與下利，小便自利與不利，無汗與多汗，吐與不吐，均可用白術(shù)。當年吉益東洞在擬定何為白術(shù)的藥證時，想必他也犯難，因此干脆以“利水”這一作用名詞而非具體的癥狀，作為白術(shù)的“主治”，并將“小便自利”與“不利”并列排在一起。其因素用雙相調(diào)節(jié)作用來解釋，或者說以上互為矛盾的癥狀乃常與變之別，都不如說白術(shù)所治療的患以上諸癥的病人的體質(zhì)是相似的，即“患者的面色多為黃腫貌，特別是上午尤為明顯，下肢浮腫?；颊呒∪馑绍?，常訴說身體困乏，懶于活動，動則易出汗，并好發(fā)眩暈、身體疼痛?！保?2］即使是明確了主證的藥品，也能夠結(jié)合體質(zhì)的分辨。如石膏，經(jīng)臨床觀察，易出現(xiàn)石膏證的體質(zhì)類型是體不豐，肉軟但不松墜，膚白唇紅，平時怕熱易出汗。臨床碰到這類體質(zhì)要留心與否存在石膏證，見證如是外感病初診即可予以大劑量石膏一日之內(nèi)頻飲；如是慢性病患者，則耐受得住較大量石膏的長久服用，并且效果好。固然，不可否認體豐或膚黑或肉堅或平時不易出汗者也會出現(xiàn)石膏證，也有用石膏的機會，但這類體質(zhì)只可暫用不可久用，量宜輕不適宜重，并且還應(yīng)注意鑒別出現(xiàn)類石膏證的熱、渴、汗之證與否為黃連解毒湯證、生地證、黃芪白術(shù)證等。7用類癥辦法歸納藥證、方證《中醫(yī)十大類方》和《張仲景五十味藥證》，分別是用類方、類藥法歸納方證和藥證。我們還能夠用類癥法來區(qū)別藥品的不同作用，如渴癥，汗吐下后之渴，兼心下痞硬，屬人參證；渴而不嘔口中粘，屬栝蔞根證；渴兼胸腹動或脅下痞硬，屬牡蠣證；渴兼汗出，舌面干薄白苔，屬石膏證；渴兼無汗，舌紅無苔，屬生地證；渴兼煩悸，屬黃連證；渴而水入口即吐，或渴而不欲飲水，屬茯苓、澤瀉、白術(shù)證；渴兼便溏，頸項強，屬葛根證；渴兼煩汗出，舌紅為知母證；渴兼咳吐稀白痰涎，屬干姜、細辛證。（“以細辛干姜為熱藥也，服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也?！保┮陨现T藥，栝蔞根之渴當最甚，因此《金匱要略》言“其人苦渴”。在《傷寒雜病論》中，仲景明言含有渴癥（或消渴或欲飲水或思水）的湯方有：白虎加人參湯，柴胡桂枝干姜湯，小柴胡湯方后加減，五苓散、豬苓湯、理中丸方后加減、腎氣丸、栝蔞瞿麥丸、烏梅丸、栝蔞牡蠣散、文蛤散、白頭翁湯、茯苓澤瀉湯、芪芍桂酒湯、豬苓散、苓甘五味姜辛夏湯等諸方。烏梅丸證中的“消渴”屬黃連證，因此葛根苓連湯證、諸瀉心湯證、黃連阿膠湯證、干姜黃連黃芩人參湯證、黃連湯證的客證有渴癥，這是以癥類方。渴癥還當與其它類似癥鑒別。如小建中湯證的“咽干口燥”，病人僅覺得口咽干，并無渴感，不欲飲水，或僅飲少量溫水；溫經(jīng)湯證的“唇口干燥”，但欲漱水不欲咽；大承氣湯證的“口燥咽干”，兼口臭，舌紅苔黃膩而干；已椒藶黃丸證的“口舌干燥”，卻不渴，舌胖苔白膩，舌面濕潤。通過以上對渴癥橫向、縱向的藥證方證和類似癥的比較，我們就有了一種比較清晰的思路，臨床碰到渴癥才干心中有數(shù)，真正做到隨證治之。8體質(zhì)轉(zhuǎn)化與方證之間的關(guān)系人的身體和疾病處在一種動態(tài)變化過程，體質(zhì)相對而言在一種時期內(nèi)固定不變。但當人的身體或疾病的動態(tài)變化由量變的累積產(chǎn)生質(zhì)變時，體質(zhì)也對應(yīng)地發(fā)生了根本性的變化。體質(zhì)的轉(zhuǎn)化有虛實兩個方面，轉(zhuǎn)化的方式分突變和漸變。轉(zhuǎn)化的條件常見的有：①婦女孕產(chǎn)，絕經(jīng)期；②大出血、器官移植、手術(shù)、放化療；③長久服用某種（類）藥品或飲食偏嗜，如乙肝患者長久服用清熱解毒類中藥或嗜濃茶、甜食