常德職業(yè)技術學院護理類專業(yè)畢業(yè)設計《個案護理報告》任務書學生簡況姓名性別女年齡21歲課題名稱1例慢性阻塞性肺疾病患者急性發(fā)作期的護理（修改）課題類型實驗研究（）調查研究（）經(jīng)驗總結（√）其他（）課題所屬專業(yè)領域護理（√）助產(chǎn)（）課題研究起止年月2015年7月1日～2016年6月10日目標探求有效改善慢性阻塞性肺疾病患者的窒息問題，提高患者搶救成功的效率，減輕各種并發(fā)癥的發(fā)生。任務針對該患者具體病情給予氧療護理、病情觀察、絕對臥床休息、飲食護理、出院指導，呼吸功能指導等綜合護理措施，并總結對患者護理的體會。實施步驟與方法第一步：查閱醫(yī)院病歷、確定選題范圍（從醫(yī)院教材、圖書館、百度、教科書等途徑查閱相關資料）第二步：確定調查對象、選擇案例（親護病例，通過觀察、交談、護理操作、查閱病歷等方法）第三步：收集整理資料（資料歸類打印，復制、購買、拍照等方法）第四步：《報告》寫作、形成初稿（校內(nèi)與臨床指導老師協(xié)同指導）第五步：修改《報告》定稿、答辯（評審老師評審答辯）時間安排起止時間階段內(nèi)容2015年6月～7月選題2015年8月～9月科研設計（含任務書與設計方案）2015年10月～12月查閱與收集整理資料2016年1月～2月報告寫作、完成初稿 2016年3月～4月反復修改后定稿、打印裝訂報告 2016年5月～6月準備答辯、現(xiàn)場或網(wǎng)絡答辯成果形式完成一份完整的《個案護理報告》內(nèi)容包括封面及任務書、設計方案、作品（正文）、成果報告書。

常德職業(yè)技術學院護理類專業(yè)畢業(yè)設計《個案護理報告》設計方案設計（報告）題目1例慢性阻塞性肺疾病患者急性發(fā)作期的護理設計（報告）題目來源自選設計（報告）題目范疇臨床護理（內(nèi)科護理）設計（報告）設計思路1、首先從醫(yī)院教材、讀書館、百度、教科書等途徑查閱相關選題范圍、研究內(nèi)容等資料，了解內(nèi)科護理疾病中慢性阻塞性肺疾病患者急性發(fā)作期的護理措施與效果觀察。2、然后篩選確定調查對象，通過觀察、交談、護理體查、查閱護理病歷等方法獲取病案資料，總結在實習期間我親自護理過的1例慢性阻塞性肺疾病患者急性發(fā)作期的護理體會。3、最后資料歸類整理分析后，撰寫報告，形成初稿，反復修改定稿，答辯，形成成果報告書。設計（報告）技術路線查閱文獻、明確選題范圍—→制定任務書、確定設計方案—→篩選確定病例—→收集整理資料—→資料分析處理—→撰寫報告、形成初稿—→修改定稿、答辯工具設備要求1、參考文獻2條。（補充近五年文獻達5條及以上）2、實習醫(yī)院具備功能齊全的ICU搶救室，輔助檢查，手術室等，呼吸內(nèi)科擁有電子支氣管鏡、血氣分析儀、無創(chuàng)呼吸機等一大批先進診療設備。3、本科室以中醫(yī)理論為基礎，結合現(xiàn)代醫(yī)學進展，確立了一整套行之有效，獨具特色的治療方法，例如中藥霧化吸入，熏蒸，泡洗等一系列中醫(yī)特色療法，2011年被省中醫(yī)藥管理局評定為“湖南省中醫(yī)重點?？啤?。技術規(guī)范1、按照常德職業(yè)技術學院護理類專業(yè)《個案護理報告》寫作格式與要求書寫打印。2、按照湖南省關于開展高等職業(yè)院校學生畢業(yè)設計抽查通知相關要求上傳資料。3、內(nèi)容和順序包括：①封面及任務書；=2\*GB3②設計方案；③報告正文；④成果報告書；⑤畢業(yè)設計評閱表；⑥答辯記錄表；⑦成績評定表。1例慢性阻塞性肺疾病患者急性發(fā)作期的護理慢性阻塞性肺疾病為內(nèi)科常見疾病，早期有咳嗽、咳痰和呼吸困難等癥狀，慢慢發(fā)展會出現(xiàn)膿性痰、發(fā)熱甚至神志改變，甚至危及到患者的生命安全，慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進一步發(fā)展為肺心病，因此，如何在積極治療的基礎上，采取全面而有效的護理措施對提高患者的生存質量具有重要意義。2015年12月8日常德市第一中醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治了1例慢阻肺急性發(fā)作期患者，經(jīng)過綜合治療與精心護理，患者病情得到了有效控制，轉危為安，未出現(xiàn)并發(fā)癥，病情好轉出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。1病例簡介1.1一般情況患者俞某，女性，81歲，退休，已婚，2015年12月8日14：52pm由家人扶送入院。1.2主訴反復咳嗽、咳痰20余年，氣促2年，再發(fā)1周，眩暈2天。1.3簡要病史1.3.1現(xiàn)病史患者自20年前開始反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰等表現(xiàn)，每次多因受涼后起病每次發(fā)作持續(xù)2周至2月不等，曾多次在我院治療，經(jīng)抗炎,解痙等治療后癥狀可減輕。自起病以來食欲減退，大小便正常，夜間睡眠欠佳。1.3.2既往史患者患有“慢性阻塞性肺疾病”、“冠心病”等病史。1.3.3個人史生長于常德，未至外地久居，生活起居飲食規(guī)律，無特殊不良嗜好，無特殊環(huán)境接觸史，無毒物接觸史和重大精神刺激史。1.4體格檢查T38.6℃，P96次/分，R20次/分，BP116/57mmHg；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，言語流利，自動體位，檢查合作。全身皮膚及鞏膜無黃染，無出血點及皮疹。全身淺表淋巴結未捫及腫大。桶狀胸，無胸膜摩擦感，肺部扣診過清音，雙肺呼吸音減弱，呼氣延長雙下肺可聞及濕哮鳴音，及散在干啰音，未聞及胸膜摩擦音。腹平軟，全腹無肌緊張，壓痛，反跳痛，未捫及包塊，脾肝未捫及，墨菲氏征陰性，四肢肌力，肌張力正常，雙下肢無水腫。生理反射正常，未引起病理征。舌體淡胖，苔黃膩，脈細滑。1.5輔助檢查①血常規(guī)：Hb156g/L，RBC4.8×1012/L，WBC14.0×109/L，N0.86，L0.14；②胸部X線：兩肺透亮度增高，肺紋理增多，肋間隙增寬，右下肺動脈干橫徑18mm，右前斜位肺動脈圓錐凸起；③動脈血氣分析：PH7.42，PaCO2

7.20kPa（54mmHg），PaO2

5.60kPa（42mmHg）。1.6入院診斷①慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發(fā)作；2.眩暈癥；③冠心病缺血性心肌病型心功能3級。1.7治療方案①重癥監(jiān)護；②臥床休息；③輸氧；④止咳、化痰、平喘；⑤抗感染，改善循環(huán)；⑥中藥治以宣肺泄熱，止咳平喘；⑦避風寒，暢情志。1.8轉歸患者癥狀控制，病情好轉，于2015年12月27日16：00Pm自行出院，共住院19天。2護理措施（全文根據(jù)你自己親自護理患者的具體措施寫，請與模版內(nèi)容相區(qū)別，有很大部分內(nèi)容雷同）2.1氧療護理患者胸悶、氣促、呼吸困難，因此，患者住院后我們立即遵醫(yī)囑為氧療，長期氧療能提高病人動脈血氧飽和度，改善缺氧，減輕癥狀，提高生活質量。我們用鼻導管低流量吸氧，氧流量為2L/min，氧濃度為30%，每日吸氧時間不少于10h～15h。因夜間睡眠時，低氧血癥更為明顯，故夜間吸氧不間斷。我們指導病人用鼻吸氣，縮口呼氣并做深而慢的呼吸,使氣體交換面積擴大，吸氧時間延長，有利于氧氣的充分利用，促使血氧飽和度的提高。正確的濕化和溫化可增加氧分子的彌散能力，提高氧療效果［1］。并且我們每天為患者進行一次口腔護理，防止口腔真菌感染，以上措施，對患者氣促，呼吸困難有了極大的改善。2.2嚴密觀察密切觀察患者咳嗽、咳痰情況，觀察痰液的顏色、性狀、數(shù)量、氣味、粘稠度以及與體位的關系，觀察有沒有痰鳴音，準確記錄24h痰液排出量。2.2.1合適體位我們?yōu)榛颊甙仓煤线m體位，在確保舒適的前提下促進痰液排出。具體做法是：將床頭抬高30度，取半臥位，并用枕頭作靠背支撐物，使患者感到舒適，將患者頭部轉向一側，以避免咽喉分泌物堵塞氣道，并囑患者勿蓋過厚的被子以免壓迫胸部。2.2.2指導咳嗽我們指導患者有效咳嗽的方法，以提高咳嗽排痰的效率。具體方法是：協(xié)助患者采取正確體位，上身微向前傾，深吸氣后屏氣數(shù)秒，然后進行連續(xù)短促有力的咳嗽。2.2.3叩擊胸背每天協(xié)助患者叩擊胸部或翻身拍背，每次30～60秒鐘，以促進痰液松動，有助于痰液排出。叩拍時手指并攏，掌心呈杯狀，從下而上、從外到內(nèi)進行叩拍。2.2.4鼓勵飲水我們鼓勵患者多飲水，以利痰液稀釋、易于痰液排出。2.2.5霧化吸入患者痰液粘稠、咳痰困難，因此，我們遵醫(yī)囑為患者進行霧化吸入，1次/天，在霧化吸入時遵醫(yī)囑加氨溴索等化痰藥，通過霧化吸入，達到降低分泌物粘稠度、稀釋痰液、促進痰液順利排出、防止氣道感染的目的。霧化后及時漱口，經(jīng)霧化化痰后患者痰液減少，呼吸平穩(wěn)。2.2.6遵醫(yī)囑給藥遵照醫(yī)囑給予抗生素、止咳藥、化痰藥、平喘藥，經(jīng)積極治療后，患者精神良好，夜間睡眠充足咳嗽減少，肺部感染減輕，2.3病情觀察2.3.1生命體征觀察患者入院后立即將其安置在重癥監(jiān)護室，為其進行心電監(jiān)護，每小時監(jiān)測1次并紀錄T、P、R、BP等生命體征指標，觀察呼吸困難和發(fā)紺有無加重，隨時將觀察結果報告醫(yī)生。2.3.2意識瞳孔觀察密切觀察意識、瞳孔變化，及時發(fā)現(xiàn)肺性腦病先兆表現(xiàn)。2.3.3血氣監(jiān)測觀察遵醫(yī)囑定期抽血檢查動脈血氣，并根據(jù)血氣分析結果和血氧飽和度等情況，調節(jié)輸氧流量、判斷輸氧效果。2.3.4水電解質及酸堿平衡觀察記錄24h尿量和輸液量，遵醫(yī)囑定時抽血監(jiān)測電解質與酸堿平衡變化，注意患者使用利尿劑時觀察有無引起低鉀血癥等電解質紊亂情況。2.4心理護理慢性阻塞性肺疾病由于病程長，反復發(fā)作，每況愈下，給病人帶來較重的精神負擔，甚至對治療失去信心。所以我們關心體貼病人，采取通俗易懂的語言多與病人溝通，常常和他們聊天、談心，了解他們心理變化，盡可能為他們排憂解難，使其建立良好的護患關系，鼓勵病人以積極的心態(tài)對待疾病，放松心情，控制呼吸，保持樂觀態(tài)度，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，也要家人配合，給予積極的誘導、關心和鼓勵。良好的心理護理會減輕病人的焦慮、恐懼和精神負擔。對病人的心理護理，絕不是可有可無的，心理護理在治療、康康復中是十分見效的［2］。經(jīng)過對病人的心理護理，病人能夠以良好的心態(tài)積極配合治療，延緩疾病的發(fā)展，有利于提高病人的生存質量。2.5絕對臥床休息為降低患者耗氧量、改善呼吸困難，入院后我們囑咐患者臥床休息，幫助取半臥位或坐位，由家屬和醫(yī)護人員協(xié)助完成日常生活。待病情穩(wěn)定后，指導患者進行適當活動，活動量以不出現(xiàn)胸悶、氣急、勞累為宜。2.6環(huán)境管理患者營養(yǎng)不良，機體抵抗力差，處于病危狀態(tài)，為了防止醫(yī)院交叉感染，我們積極進行病室的消毒與隔離工作。每天病房通風2次，保持病室環(huán)境空氣清新、清潔、安靜，病室溫調節(jié)到18℃～22℃，濕度保持在50%～60%，利于濕化患者氣道、促進排痰；定時進行空氣消毒，每天早、晚紫外線消毒空氣1次，每次30分鐘；減少人員探視，向患者及家屬說明控制探視次數(shù)和減少陪護人員的目的和重要性，要求探視人員注意清潔衛(wèi)生，以減少交叉感染。經(jīng)積極通風、環(huán)境消毒、控制探陪等措施后，患者感覺住院環(huán)境舒服，未發(fā)生交叉感染。2.7飲食護理患者食欲減退、營養(yǎng)攝入減少，加上感染使機體消耗增加，因此，我們重視對患者的飲食護理，以提高機體免疫力。指導患者選擇高蛋白、高維生素、高纖維素、低鹽、低脂、低糖、易消化、少產(chǎn)氣的食物，少量多餐，避免攝入辛辣、刺激性食物，以免刺激咽部引起咳嗽，并注意保持口腔衛(wèi)生。2.8用藥護理嚴格遵醫(yī)囑給藥，告訴患者藥物名稱、服用劑量、服藥時間、服用方法以及注意事項，觀察藥物療效和不良反應。利尿劑白天給藥，避免夜間頻繁排尿而影響患者睡眠，并密切監(jiān)測、預防出現(xiàn)低血鉀。2.9預防壓瘡患者由于身體虛弱、活動受限、身體水腫等原因，容易發(fā)生壓瘡。因此，我們積極采取以下措施預防壓瘡發(fā)生：指導患者穿寬松、柔軟的衣服，床單、褥子保持平整，身體受壓部位放置氣墊，定期協(xié)助患者翻身、拍背；保持皮膚清潔干燥，每天用溫水擦浴1次；密切觀察患者骶尾部等受壓部位皮膚顏色的變化，注意有無紅、腫、熱、痛、麻等表現(xiàn)，患者住院期間未發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥。2.10呼吸功能指導患者因為呼吸功能長期受損，常常通過輔助呼吸肌的參與來代償呼吸，因而容易疲勞。我們指導患者進行有效咳嗽。讓患者取坐位，雙腳著地身體稍前傾，雙手環(huán)抱一個枕頭，有助于膈肌上升。進行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深呼吸末屏氣，然后縮唇，緩慢的通過口腔盡可能呼氣（降低肋弓，腹部往下沉），再深吸一口氣后屏氣3～5s，身體前傾，從腹腔進行2～3次短而有力的咳嗽，張口吐出痰液，咳嗽時收縮腹肌或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。干結的分泌物濕化后膨脹易阻塞支氣管，所以我們會幫助患者拍背，翻身，及時排痰。2.11出院指導2.11.1疾病知識指導指導患者積極防治原發(fā)病，避免和治療各種可能導致病情急性加重的誘因，注意防寒保暖，不到人多擁擠的地方去，避免與呼吸道感染患者接觸，以預防呼吸道感染。2.11.2生活指導指導患者生活規(guī)律，心情愉悅，合理飲食，適當鍛煉，勞逸結合，充足睡眠。2.11.3康復指導①保持家庭戒煙環(huán)境，避免大小環(huán)境污染，包括吸煙污染，家庭粉塵污染，廚房油煙污染。保持室內(nèi)通風，室溫須保持在18℃左右。②形成良好的生活習慣。戒除煙酒、堅持服藥，避免粉塵和刺激性氣體的吸入。冬季要注意頸部保溫，保證上呼吸道有良好的血液循環(huán)。③應加強體育鍛煉、耐寒鍛煉，遵照“春捂秋凍”的辦法，使機體漸漸適應氣候變化，減少慢阻肺發(fā)作。在疾病緩解期可根據(jù)個人情況選擇體操、太極拳、散步、上下樓梯等運動，運動持續(xù)時間為20min～30min，至少每周3次或4次，注意在運動訓練開始時，先進行10min～15min的熱身運動，如緩慢步行、肌肉伸展和關節(jié)活動。切莫由于氣急喘息而不愿鍛煉，導致身體機能退化。耐寒鍛煉最好從夏天就開始進行，經(jīng)常用冷水洗鼻、洗臉和洗澡，增強耐寒能力，改善氣道營養(yǎng)，防止COPD的發(fā)作。3護理體會3.1慢性阻塞性肺疾病是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應增強有關，致殘率和病死率很高，全球40歲以上發(fā)病率已高達9%～10%，所以如何有效的治療尤為重要。所以我必須掌握專業(yè)知識和專業(yè)技能，并在護理實踐中不斷地積累知識和經(jīng)驗，認真學習?？浦R，掌握慢性阻塞性肺疾病的病因、誘因、發(fā)病機制、治療要點、護理措施，不斷提高理論知識水平，同時加強操作技能訓練，提高各項操作水平，以進一步提高自己的搶救、護理水平。3.2在本例慢性阻塞性肺疾病患者的搶救和護理過程中，我認識到慢性阻塞性肺疾病的主要表現(xiàn)是咳嗽，容易造成呼吸困難，就會易窒息，死亡極高，所以要解決呼吸道窒息的危險，避免進行過重的勞動，鼓勵病人多喝水，放松心情。3.3本例慢性阻塞性肺疾病的護理過程中，我親自進行了排痰級的操作，通過純機械振動產(chǎn)生純物理叩擊力的綜合治療力（垂直力及水平力合成），引起儀器在人體表面的叩擊、振顫和定向推擠，使痰輕易的排出，在對患者進行操作時，良好的護患關系是治療的關鍵，有時候患者的不配合，不理解，會降低搶救效果。3.4在本例慢性阻塞性肺疾病患者的搶救護理過程中，我看到了醫(yī)生們的戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，24小時都隨時待命，護士們24小時輪流值班，有時候患者的不理解，不配合，讓我們的工作難度增大。但是我們是‘微笑天使’，即使病人再無理取鬧，老師們?nèi)匀晃⑿γ鎸Α嵙曇呀?jīng)結束，我即將成為一名救死扶傷的白衣天使，對此我感到很榮耀，我將更加熱愛護理工作，做一個受人愛戴的白衣天使，做一個患者的生命守護神。參考文獻（補充）[1].宋玉君,劉愛玲,楊文平,等.臨床氧療護理中存在的問題及對策［Ｊ］.護理研究,2011,21（6B）：1576.[2]高明杰.老年矽肺合并肺心病的健康指導［Ｊ］.錦州醫(yī)學院學報，2011，21(2)：46常德職業(yè)技術學院護理類專業(yè)畢業(yè)設計《個案護理報告》