鄭州大橋醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理制度每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均應(yīng)成立慢病管理科，由全科主任兼任主任，全方面負(fù)責(zé)所在中心的慢病管理工作，設(shè)慢病管理專干一名，具體負(fù)責(zé)本中心的慢病管理工作，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（）》規(guī)定，按照疾控中心慢病科和我院有關(guān)慢病管理規(guī)定，做好本中心慢病管理工作。管理率：高血壓：35%(國(guó)家衛(wèi)計(jì)委38%)；應(yīng)管理病人數(shù)＝服務(wù)人口×79%×24.9%×35%。2、糖尿病：35%(國(guó)家衛(wèi)計(jì)委25%)；應(yīng)管理病人數(shù)＝服務(wù)人口×79%×9.21%×35%。嚴(yán)重精神障礙：按上級(jí)規(guī)定予以管理。管理率以上級(jí)衛(wèi)生主管部門頒布的原則為準(zhǔn)。三、篩查和建檔（一）在為本轄區(qū)居民提供診療、健康體檢、健康教育、義診咨詢、上門建檔、隨訪等服務(wù)時(shí)，應(yīng)做好高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的篩查、登記、報(bào)告工作。（二）對(duì)患有高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的本轄區(qū)居民，在《義診記錄表》中做好登記工作，并認(rèn)真進(jìn)行體格檢查。（三）登陸《鄭州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合業(yè)務(wù)平臺(tái)》（新益華系統(tǒng)）進(jìn)行查詢，為尚未管理的慢病患者建立居民健康檔案及慢病檔案，納入慢病管理；已建立慢病檔案的，對(duì)其個(gè)人及家庭檔案予以更新，并作為一次隨訪。（五）圍?？?、兒?？啤⒅嗅t(yī)科發(fā)現(xiàn)的轄區(qū)內(nèi)慢病居民，應(yīng)讓居民到全科團(tuán)體辦理慢病管理手續(xù)。四、慢病隨訪（一）高血壓和糖尿病隨訪1、對(duì)病情控制滿意的高血壓和糖尿病患者，最少每3個(gè)月隨訪1次，每年最少應(yīng)做到1-4次面對(duì)面隨訪。2、對(duì)第一次出現(xiàn)病情控制不滿意，（即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；空腹血糖空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出現(xiàn)藥品不良反映的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥品劑量、更換或增加不同類的降壓藥品，2周內(nèi)隨訪。3、對(duì)持續(xù)兩次出現(xiàn)病情控制不滿意或藥品不良反映難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其住院或轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診狀況。（二）嚴(yán)重精神障礙管理1、對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者必須填寫《嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》。2、必須與監(jiān)護(hù)人訂立《知情同意書》。3、對(duì)應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年最少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)定；檢查患者的精神狀況，涉及感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì)功效狀況、服藥狀況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查成果等。其中：危險(xiǎn)性評(píng)定分為6級(jí)：0級(jí)：無(wú)符合下列1～5級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸告制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸告而停止。4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸告而停止，涉及自傷、自殺。5級(jí)：任何場(chǎng)合持管制性危險(xiǎn)武器針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。4、分類干預(yù)根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀與否消失、自知力與否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功效與否恢復(fù)，以及患者與否存在藥品不良反映或軀體疾病狀況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。①病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神病癥狀明顯、自知力缺少、有急性藥品不良反映或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥解決后立刻轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告本地公安部門，協(xié)助送院治療。對(duì)于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。②病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1～2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功效狀況最少有首先較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥品療效不佳，還是伴有藥品不良反映或軀體癥狀惡化。分別采用在規(guī)定劑量范疇內(nèi)調(diào)節(jié)現(xiàn)用藥品劑量和查找因素對(duì)癥治療的方法，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生獲得聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步解決后觀察2周，若狀況趨于穩(wěn)定，可維持現(xiàn)在治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若初步解決無(wú)效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診狀況。③病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功效處在普通或良好，無(wú)嚴(yán)重藥品不良反映，軀體疾病穩(wěn)定，無(wú)其它異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制訂的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。④每次隨訪根據(jù)患者病情的控制狀況，對(duì)患者及其家眷進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家眷提供心理支持和協(xié)助。⑤根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（）》規(guī)定、按照上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門和鄭州大橋醫(yī)院規(guī)定，準(zhǔn)時(shí)為嚴(yán)重精神障礙患者完畢規(guī)定體檢。5、對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的心肌梗死型冠心病、腦卒中、惡性腫瘤患者，按照疾控中心慢病科規(guī)定進(jìn)行登記和上報(bào)。（三）認(rèn)真、規(guī)范填寫《慢病隨訪表》和《隨訪小結(jié)》1、每次隨訪均應(yīng)填寫《慢病隨訪表》和書寫《隨訪小結(jié)》。2、《慢病隨訪表》填寫規(guī)范、完整（沒(méi)有空項(xiàng)、缺項(xiàng))。3、《隨訪小結(jié)》內(nèi)容：簡(jiǎn)要統(tǒng)計(jì)上次隨訪至本次隨訪期間，患者的基本病情變化、治療狀況、存在問(wèn)題以及指導(dǎo)或解決意見。五、對(duì)《慢病隨訪表》填寫質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)管理按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》規(guī)定，逐項(xiàng)具體詢問(wèn)、完畢規(guī)定的體檢，規(guī)范填寫《慢病隨訪表》，每隨訪1次書寫1次《隨訪小結(jié)》，按照填寫質(zhì)量，把《慢病隨訪表》分為甲、乙、丙三級(jí)：1、甲級(jí)：按規(guī)定做到及時(shí)隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完畢隨訪），《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫規(guī)范，完整、沒(méi)有缺項(xiàng)，符合醫(yī)學(xué)邏輯，每個(gè)中心只能選擇用一種顏色筆書寫（藍(lán)黑色或黑色），筆跡清晰可辨，隨訪者簽全名。甲級(jí)率≧90%。2、乙級(jí)：按規(guī)定做到及時(shí)隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完畢隨訪），《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫比較規(guī)范，但不完整、有缺項(xiàng)＜5處/份；符合醫(yī)學(xué)邏輯，用一種顏色筆書寫（藍(lán)黑色或黑色），筆跡清晰可辨，隨訪者簽全名。3、丙級(jí)：未按規(guī)定做到及時(shí)隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完畢隨訪）；《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫不規(guī)范，不完整、有缺項(xiàng)≧5處/份；隨訪內(nèi)容出現(xiàn)醫(yī)學(xué)邏輯錯(cuò)誤；使用兩種及以上顏色的筆書寫；筆跡潦草無(wú)法識(shí)別；不簽全名或無(wú)簽名者。杜絕出現(xiàn)丙級(jí)。六、按照全科團(tuán)體《工作原則》規(guī)定，組織“慢病自我管理小組活動(dòng)”（一）每個(gè)中心每?jī)蓚€(gè)月組織一次慢病自我管理小組活動(dòng)；（二）做好活動(dòng)統(tǒng)計(jì)（涉及活動(dòng)主題、參加人員簽字、圖片等）。七、貫徹全科團(tuán)體責(zé)任制分級(jí)管理制度（一）按照鄭州大橋醫(yī)院《全科團(tuán)體責(zé)任制分級(jí)管理暫行規(guī)定》，應(yīng)把中心全部全科團(tuán)體醫(yī)護(hù)人員分為三級(jí)慢性病管理人員。（二）除三級(jí)責(zé)任醫(yī)師外，全科團(tuán)體全部人員都要參加慢病篩查、建檔、隨訪、隨訪表填寫和錄入等日常慢病管理工作。（三）一級(jí)和二級(jí)醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)承當(dāng)自己所管轄社區(qū)/院落公衛(wèi)工作任務(wù)，二級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)解決一級(jí)人員在工作中碰到的較復(fù)雜疑難問(wèn)題。（四）三級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)解決一二級(jí)人員解決不了的復(fù)雜疑難問(wèn)題。（五）一級(jí)、二級(jí)人員在慢病管理中碰到復(fù)雜疑難技術(shù)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或會(huì)診；上級(jí)醫(yī)師接到邀請(qǐng)后，應(yīng)在3日內(nèi)予以解決。（六）凡邀請(qǐng)上級(jí)指導(dǎo)或會(huì)診的，均應(yīng)填寫《慢性病分級(jí)管理統(tǒng)計(jì)表》。該表由一級(jí)人員保管，附于隨訪表后。八、貫徹慢性病患者分級(jí)管理制度（一）慢性病分級(jí)原則1、一級(jí)慢性?。海?）高血壓或糖尿病：血壓、血糖穩(wěn)定，控制在正常水平，無(wú)并發(fā)癥，無(wú)藥品不良反映；（2）嚴(yán)重精神障礙：病情控制滿意，無(wú)自傷或傷人傾向，無(wú)藥品不良反映。2、二級(jí)慢性?。海?）高血壓：血壓波動(dòng)在1級(jí)高血壓（140—159/90—99mmHg）和2級(jí)高血壓（160—179/100—109mmHg）水平，通過(guò)主動(dòng)的生活干預(yù)和調(diào)節(jié)藥品仍不能控制在正常水平，無(wú)并發(fā)癥；或血壓控制在正常水平，但出現(xiàn)輕微藥品不良反映。（2）糖尿?。貉强刂撇粷M意，通過(guò)主動(dòng)的飲食、運(yùn)動(dòng)和調(diào)節(jié)藥品仍不能控制在正常水平，無(wú)并發(fā)癥；或血糖控制在正常水平，但出現(xiàn)輕微藥品不良反映。（3）嚴(yán)重精神障礙：病情控制不抱負(fù)，發(fā)現(xiàn)有輕微的自傷或傷人傾向，或出現(xiàn)輕微藥品不良反映。3、三級(jí)慢性?。海?）高血壓：血壓達(dá)3級(jí)高血壓（≥180/110mmHg）水平；或血壓水平在2級(jí)下列，但出現(xiàn)并發(fā)癥，或發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反映。（2）糖尿?。貉强刂撇粷M意，通過(guò)主動(dòng)的飲食、運(yùn)動(dòng)和調(diào)節(jié)藥品指導(dǎo)仍然不能達(dá)成抱負(fù)水平；或出現(xiàn)并發(fā)癥；或發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反映。（3）嚴(yán)重精神障礙：病情控制不抱負(fù)，出現(xiàn)明顯的自傷或傷人傾向。（二）實(shí)施慢性病分級(jí)管理1、一級(jí)慢性病患者由一級(jí)或二級(jí)人員隨訪。2、二級(jí)以上慢性病患者，應(yīng)邀請(qǐng)二級(jí)以上醫(yī)師會(huì)診，給出下一步的診療方案，必要時(shí)住院或轉(zhuǎn)院治療