腦卒中發(fā)病機制和治療進展

中風是臨床上常見的急癥之一。腦卒中已成為影響中國人民健康的重要疾病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的研究，中國的腦卒中發(fā)病率是世界上最重要的。在我國參與的世界衛(wèi)生組織的腦卒中研究數(shù)據(jù)顯示,腦血管疾病的發(fā)生率在明顯上升,幾乎以每年增長9%的速率上升。我國第三次國民死因調(diào)查結(jié)果表明,腦卒中已經(jīng)上升為中國第1位死因。近二十年監(jiān)測結(jié)果顯示,我國腦卒中年死亡人數(shù)逾200萬,年增長速率達8.7%。腦卒中除了高致死率外,還具有高致殘率和高復發(fā)率的特點,嚴重威脅國民生命和健康生活質(zhì)量。臨床統(tǒng)計表明,腦卒中的病死率約為20%~30%,存活的人中絕大部分都留有后遺癥,約3/4不同程度喪失勞動能力,其中重度致殘者約占40%。隨著我國飲食結(jié)構(gòu)的改變,我國高血壓患者數(shù)量正在快速遞增,隨著人口老齡化的進程加速,預計腦血管病的發(fā)病率近期在我國還會繼續(xù)上升,造成危害也將日趨嚴重。所以進一步加大防治的研究力度,降低腦卒中的發(fā)病率和病死率,已成為當前一項刻不容緩的重要任務。本文就近年來有關急性缺血性腦卒中(acuteischemicstroke,AIS)的發(fā)病機制和治療進展綜述如下。1灌注過熟系統(tǒng)腦血流量減少的程度和再灌注恢復的時間與AIS的嚴重程度呈正相關。隨著缺血的進展,栓塞的動脈閉塞,腦血流量呈進行性下降。正常人腦血流為50~55mL/100g·min,當血流量降至15~20mL/100g·min時,即可引起腦組織的缺血反應,此時腦細胞電位接近衰竭閾值。當腦血流量低于10mL/100g·min時發(fā)生細胞離子泵和能量代謝衰竭,神經(jīng)細胞迅速壞死。在缺血核心區(qū)和正常灌注區(qū)腦組織之間,是腦血流量中等度下降的缺血半暗帶。在缺血半暗帶,由于周圍側(cè)支循環(huán)代償和近端供血動脈阻塞的共同影響,神經(jīng)細胞雖然呈缺氧狀態(tài),生理功能已降低,但依舊存活,因此半暗區(qū)是治療手段發(fā)揮作用的區(qū)域,一旦血流改善其功能即可恢復;若未能得到及時的治療,由于灌注衰竭以及繼發(fā)性內(nèi)源性毒性產(chǎn)物的損害,神經(jīng)細胞在幾小時至幾天內(nèi)即會發(fā)生壞死。磁共振成像研究結(jié)果顯示,有效的再灌注恢復時間約為4.5h,再灌注越早恢復得到保全的腦細胞越多,治療效果越好。有限的治療時間窗體現(xiàn)了“時間就是腦組織”的概念,因此越是早期的治療就越能盡可能地減少因缺血造成的腦損傷,從而提高腦細胞的功能并改善患者預后。2ai的治療2.1基礎治療2.1.1入院時及入院14d內(nèi)的血壓變化當AIS患者出現(xiàn)意識障礙或因延髓受損致呼吸受阻時應給予輔助通氣,缺氧患者應吸氧。高血壓是腦卒中最重要的危險因素之一,抗高血壓治療在腦卒中的一級和二級預防中起著積極作用,可減少腦血管病的首發(fā)和復發(fā)。王大力對121例急性缺血性腦卒中患者進行了研究,干預組在對照組治療的基礎上給予降壓治療,使其24h內(nèi)收縮壓降低10%~20%,至入院第7天時血壓降至140/90mmHg以下,14d內(nèi)血壓維持在這一水平,動態(tài)監(jiān)測兩組患者入院14d內(nèi)的血壓變化,觀察兩組患者入院時及入院14d時的神經(jīng)功能缺損程度、臨床療效,并進行死亡登記。結(jié)果兩組患者在入院14d后NIHSS評分均呈下降趨勢;干預組神經(jīng)功能改善更明顯,在14d時NIHSS評分低于對照組(P<0.05),臨床療效亦優(yōu)于對照組(P<0.05)。經(jīng)排除可能的影響因素后,結(jié)果仍顯示降壓治療獨立影響著急性缺血性腦卒中患者的近期預后,血壓干預可使患者14d死亡/致殘的風險降低。因此作者認為,給予缺血性腦卒中急性期患者合理降壓干預,有利于患者早期神經(jīng)功能恢復,降低14d死亡/致殘風險。2.1.2腦梗死血腫術后急性缺血性腦卒中患者可出現(xiàn)應激性血糖增高,患者并發(fā)高血糖時可加重腦水腫和缺血后的腦損害,使梗死面積擴大,致殘程度、病死率增高,康復延遲。因此,對于高血糖AIS患者要注意控制其血糖在正常范圍內(nèi),且在治療過程中盡量避免使用高滲葡萄糖。2.1.3臨床治療輔助治療高壓氧能迅速有效地改善腦組織的缺氧狀態(tài),對于與缺血缺氧相關的疾病患者有顯著療效。田家林等報道,高壓氧綜合治療能顯著改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損,提高其日常生活能力和認知功能,有利于患者全面康復。姚風春等通過有關研究,主張高壓氧治療AIS患者應盡量在發(fā)病后早期(24h內(nèi))開始。2.1.4并發(fā)癥的治療對出現(xiàn)感染或有意識障礙的AIS患者要進行抗感染治療;對腦卒中梗死后出血形成血腫者,根據(jù)腦出血程度行微創(chuàng)引流或手術開窗減壓治療。2.1.5腦水腫導致顱內(nèi)壓升急性腦缺血患者在腦梗死病變部位周圍的腦組織因組織壞死出現(xiàn)腦水腫,導致顱內(nèi)壓升高,使硬腦膜和大血管受擠壓;這種情況在小腦梗死患者中更為明顯。因此,對AIS患者在腦梗死急性期治療控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓也是關鍵的治療措施之一。2.2溶栓治療的并發(fā)癥和隨訪盡早改善AIS患者缺血半暗帶內(nèi)的血液供應,能使缺血半暗區(qū)內(nèi)的神經(jīng)元功能得到恢復,降低神經(jīng)功能損害所引發(fā)的后遺癥。所以對于AIS患者,溶栓是首選的治療措施。但溶栓治療必須滿足以下條件:患者出現(xiàn)急性缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn),臨床神經(jīng)功能缺損程度一般要求NIHSS>4分;年齡在18~80歲;必須行腦CT排除顱內(nèi)出血。溶栓治療可在發(fā)病6h內(nèi)開始,且越早效果越好。一般認為腦梗死的溶栓治療時間窗是3~6h。合并高血壓、糖尿病、心房纖顫等均不是溶栓治療的禁忌證,但需要排除以下情況:近3個月內(nèi)有頭顱外傷、腦梗死或心肌梗死史;有顱內(nèi)出血史;收縮壓≥180mmHg,或舒張壓≥100mmHg,經(jīng)治療未達標者;有已知出血性疾病和有出血傾向者;實驗室檢查提示血小板計數(shù)<100000/mm3、血糖<2.7mmol/L;口服抗凝藥INR>1.5或48h內(nèi)接受過肝素治療APTT超出正常值范圍者;合并嚴重全身疾病和惡性腫瘤者;發(fā)病時間>3h的嚴重卒中患者(NIHSS>22分)。在溶栓治療的過程中,如果患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、惡心或嘔吐、急性血壓增高,應立即停用溶栓藥物,緊急進行頭顱CT檢查。如果溶栓治療后患者神經(jīng)功能惡化,NIHSS增加≥4分,應懷疑合并癥狀性腦出血,盡快復查腦CT。一般腦CT復查在溶栓治療后24~36h內(nèi),并盡可能在7~10h內(nèi)再次復查腦CT。如果沒有合并出血并發(fā)癥,一般不需要復查凝血功能和血小板等。2.2.1接與閉物接觸動脈溶栓是通過DSA確定栓塞部位,經(jīng)微導管在血栓處注入藥物,使溶栓劑直接與閉塞物接觸使之溶解,從而使血管再通率增加、診斷準確度提高和給予藥物總劑量減少。近年來,動脈溶栓因其溶通率高而備受關注,動脈溶栓能顯著改善患者的功能轉(zhuǎn)歸,是最有效挽救患者缺血半暗帶,最有希望治療急性腦梗死的方法之一。2.2.2溶栓治療的藥物靜脈溶栓簡便易行、迅速可靠,是目前廣泛應用于AIS患者的治療方法,尤其適用于基層醫(yī)院。但用藥期間需注意患者出凝血時間及血纖維蛋白原含量。研究表明,溶栓治療最好在患者缺血發(fā)生6h內(nèi)進行,能獲得良好效果。常用藥物有組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)或尿激酶(UK)。Westermann等認為UK是目前公認的治療早期(6h內(nèi))急性缺血性腦卒中的有效藥物。因UK價格便宜,目前在國內(nèi)被廣泛應用,臨床上采用UK一次大劑量(100~150萬U)靜脈沖擊療法治療超早期腦卒中患者,積累了較多的經(jīng)驗并取得了良好的療效。2.2.3動-動脈溶栓靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中方便快速,只要有CT檢查在基層醫(yī)療單位就能應用,而且能在患者發(fā)病之后較短的時間內(nèi)開始進行治療。靜脈溶栓對患者大血管閉塞的再通率較低,而動脈溶栓再通率較高,因此對大血管閉塞者動脈溶栓比靜脈溶栓治療的效果更好。但動脈溶栓的操作復雜,耗時較長,在操作中可能會錯過最佳溶栓時間窗。從理論上講,動、靜脈聯(lián)合溶栓治療AIS患者是一種較好的方法。王文明等報道,對急診AIS病例采用動靜脈溶栓治療能獲得滿意療效,安全可靠。陳麗麗等對動靜脈溶栓治療效果不好的后循環(huán)梗死患者再采用動脈溶栓治療也獲得了良好的效果。2.3抗凝和抗血小板聚集2.3.1中、重度卒中患者(1)不建議急性期應用抗凝藥物來預防卒中早期復發(fā)或改善神經(jīng)功能和預后;(2)不建議在24h內(nèi)開始使用組織型纖溶酶原激活藥(rt-PA)抗凝治療;(3)考慮到嚴重的顱內(nèi)出血并發(fā)癥,不建議對中、重度卒中患者行緊急抗凝治療。但對短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)頻繁發(fā)作者、進展性卒中、心房纖顫患者可以立即開始抗凝治療;房顫患者發(fā)生腦栓塞時,若為進展性可以立即開始抗凝治療,若非進展性,則推薦14d后再行抗凝治療,建議長期口服抗凝劑。對椎基底動脈血栓形成者,進行抗凝治療前必須排除抗凝治療的禁忌證。常用抗凝治療藥物有肝素、低分子肝素和華法林。2.3.2腦梗死再發(fā)案動脈粥樣硬化斑塊破裂后,血小板黏附在內(nèi)皮下的成分如膠原組織等可觸發(fā)多個放大通路導致血栓形成。頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與缺血性腦血管病的發(fā)生呈正相關,因此如何穩(wěn)定血小板使其不被激活,使粥樣斑塊穩(wěn)定,改善腦側(cè)支循環(huán)成為預防腦梗死再發(fā)、降低致殘率發(fā)生的重要治療策略。目前常用藥物有:(1)環(huán)氧化酶抑制劑,代表藥物有阿司匹林;中國腦血管病防治指南建議,對于無禁忌證、未行溶栓治療的缺血性腦卒中患者,應在發(fā)病后使用阿司匹林;溶栓的患者應在溶栓24h后使用阿司匹林,推薦劑量150~300mg/d,2~4周后改為預防劑量。(2)二磷酸腺苷受體阻滯劑,代表藥物有氯吡格雷和噻氯吡啶;(3)磷酸二酯酶抑制劑,代表藥物有雙嘧達莫和西洛他唑。以上藥物可單獨應用也可聯(lián)合應用,均能獲得良好的治療效果。2.4抗癲癇藥物使用神經(jīng)細胞保護劑治療,可阻止AIS患者急性缺血所造成的半暗區(qū)內(nèi)的神經(jīng)細胞毒性物質(zhì)對神經(jīng)元的進一步損傷。2.4.1國家免疫藥物系統(tǒng)亞低溫對急性缺血性腦卒中的治療作用主要是降低腦耗氧量及細胞代謝率,減少腦組織的能量代謝和乳酸堆積以及蛋白質(zhì)合成,抑制興奮性氨基酸的釋放和白細胞介導的炎癥反應;抑制缺血引起的多巴胺釋放、內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細胞的損害;腦代謝率的下降還能抑制主要酶系統(tǒng)活性,抑制神經(jīng)元凋亡,達到逆轉(zhuǎn)腦卒中后神經(jīng)細胞損傷作用。亞低溫治療選擇腦溫一般控制在32℃~35℃,腦溫過高不能起保護作用,腦溫過低容易使患者出現(xiàn)心室纖顫,加重腦水腫或出現(xiàn)腦水腫反跳。2.4.2氧自由基因當缺血進入再灌注階段,導致大量白細胞浸潤、產(chǎn)生大量的自由基并釋放毒素,自由基的產(chǎn)生可導致蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸過氧化,細胞膜受損。氧自由基,尤其是超氧陰離子是局灶性腦缺血再灌注后腦水腫形成和細胞凋亡的主要原因。依達拉奉是目前臨床試驗證明惟一有效的自由基清除劑,國內(nèi)外研究結(jié)果顯示,它通過清除自由基、抑制脂質(zhì)過氧化和對血管內(nèi)皮的保護等多種途徑,對缺血再灌注損傷有明顯保護作用。2.4.3抑制鈣離子內(nèi)流在腦缺血期因為細胞內(nèi)Ca2+超載和興奮性氨基酸受體的激活,會影響細胞信息傳遞的各個環(huán)節(jié)。對AIS患者進行治療,必須