ICU教學活動統(tǒng)計表活動類別教學查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承當科室ICU時間3月21日地點ICU病房及辦公室參加人員本院醫(yī)師陳培賢醫(yī)師、陳遠平醫(yī)師輪科醫(yī)師葉智嘉醫(yī)師、黃東興醫(yī)師、活動目的通過查房，使全部臨床醫(yī)師掌握肝性腦病的重點查體辦法、臨床體現(xiàn)和特點，以及診療常規(guī)。病歷摘要基本狀況患者，丘海峰，女，50歲，因“腹脹、腹痛半天，嘔血伴頭暈3小時”入院，住院號：0954844二、病歷特點1、中年男性，急性發(fā)病。2、患者于今天上午前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹、無心悸、氣短，無頭痛、頭暈，當時未予以診治。上述癥狀呈進行性加重，于入院前3小時患者出現(xiàn)惡心、嘔吐。嘔吐物為暗紅色液體，量多，內(nèi)有食物殘渣，并出現(xiàn)頭暈、心悸癥狀，無暈厥、大汗、腹痛及便血，家人急診來我院就治，門診化驗血常規(guī)示：Hb105g/L,擬"上消化道出血"而收入院?；颊甙l(fā)病以來精神欠佳，小便正常。3、否認“高血壓病、糖尿病、冠心病”等慢性疾病，無"肝炎、結核"等傳染病史，無藥品、食物過敏史。4、體查：BP102/80mmHg，P98次/分，R20次/分，T36.8℃，神清，精神差，輕度貧血貌，全身皮膚粘膜無黃染，口唇稍蒼白，叩診過清音，雙肺呼吸音弱，右下肺可聞及少量散在濕羅音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露。腹肌軟，中上腹壓痛（+）無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。5、輔查：：門診化驗血常規(guī)示：Hb105g/L。三、初步診療1、肝硬化失代償期肝性腦病門脈高壓肝癌？2、胃底食道靜脈曲張破裂出血失血性貧血3、脾功效亢進4、低蛋白血癥5、慢性淺表性胃炎6、十二指腸球炎7、肝右葉肝內(nèi)膽管結石分析思考題肝性腦病的概述？肝性腦病的病因？肝性腦病的臨床體現(xiàn)有哪些？肝性腦病的檢查及其特點？如何診療肝性腦病？肝性腦病的治療有哪些？教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程病房內(nèi)次序進入病房聽取管床醫(yī)師報告病歷、同時檢查病歷住院醫(yī)師補充入院后治療住院醫(yī)師進行有重點的體格檢查必要時糾正體檢手法和次序返回醫(yī)生辦公室進行查房分析討論解說總結辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、解說重點體檢辦法。（1）什么是肝性腦病的“重點查體”？【解釋】在診療明確和已知，在已經(jīng)進行過全方面查體的基礎上，為了快速理解患者狀態(tài)、掌握病情而進行的、對選擇治療辦法和判斷預后有重要價值的選擇性各系統(tǒng)體格檢查。（2）肝性腦病“重點查體”的內(nèi)容和次序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、各系統(tǒng)有關的選擇檢查。另外，存在乎識障礙、休克、昏迷的患者，病程統(tǒng)計中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于理解入院與恢復狀況。2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、各系統(tǒng)體檢統(tǒng)計、現(xiàn)在治療方面的局限性。對現(xiàn)在的診療提供意見。3、住院醫(yī)師提出現(xiàn)在患者存在的仍需進一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋因素（三）查房的教學內(nèi)容1、提問住院醫(yī)師：肝性腦病的概述？【解答】：肝性腦?。℉E）又稱肝性昏迷，是嚴重肝病引發(fā)的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效失調(diào)的綜合病征，其重要臨床體現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。有急性與慢性腦病之分。2、提問住院醫(yī)師：肝性腦病的病因？【解答】：引發(fā)肝性腦病的原發(fā)病有重癥病毒性肝炎、重癥中毒性肝炎、藥品性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、門-體靜脈分流術后、原發(fā)性肝癌以及其它彌漫性肝病的終末期，而以肝硬化患者發(fā)生肝性腦病最多見，約占70%。誘發(fā)肝性腦病的因素諸多，如上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿、放腹水，使用安眠、鎮(zhèn)靜、麻醉藥，便秘、尿毒癥、感染或手術創(chuàng)傷等。這些因素大致都是通過：①使神經(jīng)毒質(zhì)產(chǎn)生增多或提高神經(jīng)毒質(zhì)的毒性效應。②提高腦組織對多個毒性物質(zhì)的敏感性。③增加血-腦脊液屏障的通透性而誘發(fā)腦病。3、提問住院醫(yī)師：肝性腦病的臨床體現(xiàn)有哪些？【解答】：因肝病的類型、肝細胞損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差別。由于造成肝性腦病的基礎疾病不同，其臨床體現(xiàn)也比較復雜、多變，早期癥狀的變異性是本病的特點。但也有其共性的體現(xiàn)：即反映為神經(jīng)精神癥狀及體征?，F(xiàn)有原發(fā)肝臟基礎疾病的體現(xiàn)，又有其特有的臨床體現(xiàn)，普通體現(xiàn)為性格、行為、智能變化和意識障礙。1）.起病可急可緩。急性肝性腦病起病急驟，前驅期極為短暫，可快速進入昏迷，多在黃疸出現(xiàn)后發(fā)生昏迷，也有在黃疸出現(xiàn)前出現(xiàn)意識障礙而被誤診為精神病者。慢性肝性腦病起病隱匿或漸起，起初常不易發(fā)現(xiàn)，易誤診和漏診。2）.性格變化常是本病最早出現(xiàn)的癥狀，重要是原屬外向型性格者體現(xiàn)為抑郁，而原屬內(nèi)向型性格者體現(xiàn)為欣快多語。3）.行為變化最初可能僅限于某些“不拘小節(jié)”的行為，如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨處便溺，房間內(nèi)的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動作。4）.睡眠習慣變化常體現(xiàn)為睡眠倒錯，也有人稱為近迫性昏迷，此現(xiàn)象有人發(fā)現(xiàn)與患者血清褪黑激素分泌時相紊亂有關，提示病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與克制處在紊亂狀態(tài)，常預示肝性腦病即將來臨。5）.肝臭的出現(xiàn)是由于肝功效衰竭，機體內(nèi)含硫氨基酸代謝中間產(chǎn)物（如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等）經(jīng)肺呼出或經(jīng)皮膚散發(fā)出的一種特性性氣味。此氣味有學者稱爛蘋果味、大蒜味、魚腥味等。6）.撲翼樣震顫是肝性腦病最具特性性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，含有早期診療意義。但遺憾的是并非全部病人均可出現(xiàn)撲翼樣震顫。辦法是：囑病人伸出前臂，展開五指，或腕部過分伸展并固定不動時，病人掌-指及腕關節(jié)可出現(xiàn)快速的屈曲及伸展運動，每秒鐘?？沙霈F(xiàn)1～2次，也有達每秒鐘5～9次者，且常伴有手指的側位動作。此時病人可同時伴有整個上肢、舌、下腭、頜部的細微震顫及步態(tài)的共濟失調(diào)。或發(fā)于單側，也可出現(xiàn)于雙側。這種震顫不含有特性性，也可見于心衰、腎衰、肺衰等病人。震顫常于病人睡眠及昏迷后消失，蘇醒后仍可出現(xiàn)。7）.視力障礙不常見。但近年來國內(nèi)外文獻報道逐步增多，肝性腦病發(fā)生時病人可出現(xiàn)視力障礙、失明為重要臨床體現(xiàn)，這種視力障礙是短暫的，功效性的，可隨著肝性腦病的加深而加重，也可隨著肝性腦病的恢復而復明。其發(fā)病機制不明，多數(shù)認為與肝性腦病同樣復雜，為多個因素綜合作用的成果。8）.智能障礙隨著病情的進展，病人的智能發(fā)生變化，體現(xiàn)為對時間、空間概念不清，人物概念含糊，吐字不清，顛三倒四，書寫困難，計算、計數(shù)能力下降，數(shù)字連接錯誤，也是早期鑒別肝性腦病簡樸、可靠的辦法。9）.意識障礙繼智能障礙后即出現(xiàn)比較明顯的意識障礙，由嗜睡、昏睡逐步進入昏迷狀態(tài)，多個反映、反射均消失。也有由躁狂狀態(tài)逐步進入昏迷者。而肝腦變性型肝性腦病重要臨床體現(xiàn)為：智力減退、構音困難、記憶下降、思維遲鈍、共濟失調(diào)、震顫強直、痙攣性截癱（肝性脊髓?。┑?。但無明顯意識障礙。4、提問住院醫(yī)師：肝性腦病的檢查及其特點？【解答】：1）.血氨慢性肝性腦病、pse患者多半有血氨升高。但急性肝性腦病患者血氨能夠正常。2）.腦電大腦細胞活動時所發(fā)出的電活動，正常人的腦電圖呈α波，每秒8～13次。肝性腦病患者的腦電圖體現(xiàn)為節(jié)律變慢。Ⅱ-Ⅲ期患者體現(xiàn)為δ波或三相波，每秒4～7次；昏迷時體現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。腦電圖的變化特異性不強，尿毒癥、呼吸衰竭、低血糖亦可有類似變化。另外，腦電圖對亞臨床肝性腦病和i期肝性腦病的診療價值較小。3）.誘發(fā)電位誘發(fā)電位是大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下層接受到由多個感覺器官受刺激的信息后所產(chǎn)生的電位，其有別于腦電圖所統(tǒng)計的大腦自發(fā)性電活動。根據(jù)受刺激感覺的不同部位可將誘發(fā)電位分為視覺誘發(fā)電位（vep）、腦干聽覺誘發(fā)電位（baep）和軀體感覺誘發(fā)電位（sep），誘發(fā)電位檢查多用于輕微肝性腦病的診療和研究。尚有一種p300事件有關電位，其與傳統(tǒng)的誘發(fā)電位相比，含有不受刺激部位生理特性影響的特點。輕微肝性腦病患者的p300潛伏期延長。4）.心理智能測驗心理智能測驗適合于肝性腦病的診療和輕微肝性腦病的篩選。其缺點是受年紀、教育程度的影響。老年人和教育層次比較低者在進行測試時較為遲鈍，影響成果。其它可用于檢測輕微肝性腦病的辦法尚有劃線及系列打點實驗。5）.影像學檢查急性肝性腦病患者進行頭部CT或MRI檢查時可發(fā)現(xiàn)腦水腫。慢性肝性腦病患者則可發(fā)現(xiàn)有不同程度的腦萎縮。另外，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)基底神經(jīng)節(jié)有T1加權信號增強，與錳在該處沉積有關。開展的磁共振波譜分析（mrs）是一種在高磁場強（1.5t以上）磁共振掃描機上測定活體某些部位代謝物含量的辦法。用質(zhì)子（h1）mrs檢測慢性肝病患者大腦枕部灰質(zhì)和頂部皮質(zhì)可發(fā)現(xiàn)某些有機滲入物質(zhì)如膽堿、谷氨酰胺、肌酸等的含量發(fā)生變化。肝性腦病、輕微肝性腦病甚至普通的肝硬化患者都有某種程度的變化。6）.臨界視覺閃爍頻率檢測輕度星形細胞腫脹是早期的病理變化，而星形細胞腫脹（alztrimerⅡ型）會變化膠質(zhì)-神經(jīng)元的信號傳導，視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞在時形態(tài)學變化與aiztrimierⅡ型星形細胞相似，故視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞病變可作為時大腦膠質(zhì)星形細胞病變的標致，通過測定臨界視覺閃煉頻率可定量診療，初步應用成果認為辦法敏感，簡樸而可靠，可用于發(fā)現(xiàn)及檢測輕微肝性腦病。大腦細胞活動時所發(fā)出的電活動，正常人的腦電圖呈α波，每秒8～13次。肝性腦病患者的腦電圖體現(xiàn)為節(jié)律變慢。Ⅱ-Ⅲ期患者體現(xiàn)為δ波或三相波，每秒4～7次；昏迷時體現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。腦電圖的變化特異性不強，尿毒癥、呼吸衰竭、低血糖亦可有類似變化。另外，腦電圖對亞臨床肝性腦病和i期肝性腦病的診療價值較小。5、提問住院醫(yī)師：如何診療肝性腦病？【解答】：1）.早期診療實驗（智力檢測實驗）對于肝性腦病早期臨床體現(xiàn)不典型者，除需認真檢查、親密觀察病情外，尚需行下述幾個辦法進行檢查，有助于早期診療。（1）數(shù)字連接實驗隨意地把25位阿拉伯數(shù)字印在紙上，囑病人用筆按自然大小用線連結起來，統(tǒng)計連接的時間，檢查連接錯誤的頻率。辦法簡便，能發(fā)現(xiàn)早期患者，其異常甚至可能早于腦電圖變化，并可作為療效判斷的指標。（2）簽名實驗可讓患者每天簽寫自己名字，如筆跡不整，可發(fā)現(xiàn)早期腦病。（3）搭積木實驗如用火柴搭五角星，或畫簡圖，或做簡樸的加法或減法。2).臨床診療結合實驗室檢查進行綜合分析。重要根據(jù)患者：（1）有嚴重的肝病和（或）廣泛的門-體分流（門靜脈高壓癥或門體分流術后）的病史、臨床體現(xiàn)及肝功效檢查異常。（2）出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神癥狀。（3）并常伴有血氨升高和（或）支/芳氨基酸比例下降或倒置。（4）腦電圖或視覺誘發(fā)電位的異常并排除其它因素。（5）腦脊液壓力及常規(guī)檢查正常；即可做出診療。（6）如能找到引發(fā)肝性腦病的誘因者更有助于診療。3).腦水腫的診療腦水腫普通根據(jù)顱內(nèi)壓升高的征象來判斷。但病人處在Ⅳ期肝性腦病（深昏迷）時顱內(nèi)高壓特點常不明顯，易把此期多個體現(xiàn)都歸因于肝性腦病而無視腦水腫的存在，以致不少患者生前遺漏了腦水腫的診療。如果肝性腦病患者昏迷程度加深、血壓升高、脈緩而洪、呼吸深快、球結合膜明顯水腫，用甘露醇等脫水劑治療可快速見效，腦水腫的診療即可成立。另外，頭部CT和磁共振成像檢核對診療腦水腫都有協(xié)助。用顱內(nèi)壓監(jiān)護器監(jiān)測顱內(nèi)壓是現(xiàn)在應用的重要技術。6、提問住院醫(yī)師：肝性腦病的治療有哪些？【解答】：1).普通治療去除肝性腦病發(fā)作的誘因是其普通治療的基本原則，亦是其它藥品治療的基礎，涉及下列方法。（1）調(diào)節(jié)飲食構造肝硬化患者常有負氮平衡，因此應補充足夠蛋白質(zhì)。但高蛋白飲食可誘發(fā)肝性腦病，因此對有肝性腦病患者應當限制蛋白質(zhì)攝入，并確保熱能供應。Ⅲ-Ⅳ期患者應嚴禁從胃腸道補充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈注射25%的葡萄糖溶液。Ⅰ-Ⅱ期患者日應限制蛋白質(zhì)在2Og/天之內(nèi)，如病情好轉，每3～5天可增加10g蛋白質(zhì)，以逐步增加患者對蛋白質(zhì)的耐受性。待患者完全恢復后每天每公斤體重可攝入0.8～1.0蛋白質(zhì)，以維基本的氮平衡。由于植物蛋白質(zhì)（如豆制品）富含支鏈氨基酸和非吸取纖維，后者可增進腸蠕動，被細菌分解后還可減少結腸的pH值，能夠加速毒物排出和減少氨吸取。因此，肝性腦病患者應首選植物蛋白。乳制品營養(yǎng)豐富，如病情穩(wěn)定可適量攝入。（2）慎用鎮(zhèn)靜藥巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可激活GABA/BZ復合受體，另外肝硬化患者由于肝功效減退，藥品半衰期延長，因此，使用這些藥品會誘發(fā)或加重肝性腦病。如患者出現(xiàn)躁狂時，應禁用這些藥品，試用異丙嗪、氯苯那敏（撲爾敏）等抗組胺藥。（3）糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝硬化患者由于進食量少，利尿過分，大量排放腹等造成低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病。因此利尿藥的劑量不適宜過大，大量排放腹水時應靜脈輸人足量的白蛋白以維持有效血容量和避免電解質(zhì)紊亂。肝性腦病患者應經(jīng)常檢測血清電解質(zhì)、血氣分析等，如有低血鉀或堿中毒應及時糾正。（4）止血和去除腸道積血上消化道出血是肝性腦病的重要誘因。因此，食管靜脈曲張破裂出血者應采用各項緊急方法進行止血，并輸入血制品以補充血容量。去除腸道積血可采用下列方法：口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸鎂，用生理鹽水或弱酸液（如醋酸）進行灌腸，將乳果糖稀釋至33.3%進行灌腸。（5）其它如患者有缺氧應予吸氧，低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖，如有感染應及時控制。2).藥品治療由于氨中毒是肝性腦病的重要因素，因此減少氨的吸取和加強氨的排出是藥品治療的重要手段。（1）減少腸道氨的生成和吸?、偃楣牵╨actulose，β-半乳糖果糖）是一種合成的雙糖，口服后在小腸不會被分解，達成結腸后可被乳酸桿菌、糞腸球菌等細菌分解為乳酸、乙酸而減少腸道的pH值。腸道酸化后對產(chǎn)尿素酶的細菌生長不利，但有助于不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌的生長，使腸道細菌所產(chǎn)的氨減少；另外，酸性的腸道環(huán)境可減少氨的吸取，并增進血液中的氨滲入腸道排出。乳果糖的療效確切，可用于各期肝性腦病及較輕微肝性腦病的治療。不良反映重要有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等，另外，其口感甜膩，使少數(shù)患者不能接受。②乳梨醇（lactitol，β-半乳糖山梨醇）是另一種合成的雙糖，經(jīng)結腸的細菌分解為乙酸、丙酸而酸化腸道。乳梨醇的療效與乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反映亦較少。③對于乳糖酶缺少者也可試用乳糖，由于有的人小腸內(nèi)缺少乳糖酶，口服乳糖后在小腸不被分解和吸取，進入結腸后被細菌分解而酸化腸道，并產(chǎn)憤怒體，使腸蠕動增加而增進排便。④口服抗生素可克制腸道產(chǎn)尿素酶的細菌，減少氨的生成。慣用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明等?？诜旅顾貥O少吸取。但長久使用有可能致耳毒性和腎毒性，不適宜超出1個月。甲硝唑的療效與新霉素相似，但其胃腸道不良反映較大。利福昔明口服不吸取，利福昔明口服不吸取，效果與新霉素相似。⑤口服某些不產(chǎn)尿素酶的有益菌可克制有害菌的生長，減少氨的生成。嗜酸乳酸桿菌的療效尚有爭議，但近年來使用的糞腸球菌SF68的療效比較確切。SF68的服用辦法為服用4周后停用2周，可重復使用，口服有益菌無毒副反映。（2）增進體內(nèi)氨的代謝①L-鳥氨酸-L-門冬氨酸是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑，能增進體內(nèi)的尿素循環(huán)（鳥氨酸循環(huán)）而減少血氨。每日靜脈注射20g的OA可減少血氨，改善癥狀，不良反映為惡心、嘔吐。②鳥氨酸-α-酮戊二酸的降氨機制與OA相似，但其療效不如OA。③苯甲酸納可與氮源性物質(zhì)結合形成與馬尿酸從腎排出而減少血氨，不良反映以消化不良癥狀為主。苯乙酸鈉可與谷氨酰胺結合形成苯乙酰谷氨酰胺經(jīng)腎排泄。兩者現(xiàn)在臨床上已基本上不用。④谷氨酸與氨結合形成谷氨酰胺而減少血氨，有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種，可根據(jù)血鉀和血鈉調(diào)節(jié)兩者的使用比例。谷氨酸鹽為堿性，使用前可先注射維生素C，堿血癥者不適宜使用。⑤精氨酸可增進尿素循環(huán)而減少血氨，該藥呈酸性，合用于堿中毒者。（3）GABA/BZ復合受體拮抗劑氟馬西尼能夠拮抗內(nèi)源性苯二氮卓所致的神經(jīng)克制。對于Ⅲ-Ⅳ期患者含有促醒作用。靜脈注射氟馬西尼起效快，往往在數(shù)分鐘之內(nèi)，但維持時間很短，普通在4小時之內(nèi)靜脈注射；或持續(xù)靜脈滴注。有關氟馬西尼治療肝性腦病的療效，即使尚有爭議，但對選擇性病例用后可明顯改PSE的級別及NCT積分。（4）減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸（BCAA）制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈安酸等BCAA為主的復合氨基酸。其機制為競爭性BCAA為主的復合氨基酸。其機制為競爭性克制芳香族氨基酸進入大腦，減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，其療效尚有爭議，但對于不能耐受蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良者，補充BCAA有助于改善其氮平衡。（5）其它藥品①肝性腦病患者大腦基底神經(jīng)節(jié)有錳的沉積，驅錳藥與否有效尚需進一步研究。②L-肉堿能夠加強能量代謝，而氨中毒假說的重要機制是氨干擾能量代謝。L-肉堿的療效有待于證明。3).其它治療（1）減少門體分流對于門體分流性難治性肝性腦病，可采用介入辦法用鋼圈或塞有關的門靜脈系統(tǒng)減少分流。減少門體分流對于門體分流性難治性肝性腦病，可采