臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實踐技能-病例分析（一）-傳染病[問答題]1.艾滋病的鑒別診斷正確答案：<1>.其他原因引起的免疫功能低下。<2>、肝炎、結核、自身免疫病等引（江南博哥）起低熱的全身性疾病。<3>、細菌性痢疾。<4>、惡性腫瘤。<5>、細菌性肺炎。<6>、原發(fā)性真菌感染。<7>、原發(fā)性CD4+淋巴細胞減少癥(ICL)。[問答題]2.男孩，8歲。高熱、頭痛伴嘔吐、驚厥1天?；純航?天突發(fā)高熱，體溫最高達39.3℃，伴畏寒、劇烈頭痛。入院前嘔吐3次，呈噴射性，嘔吐物為胃內容物。發(fā)生驚厥一次，于2月1日急診入院。查體：T39.1℃，P108次/分，R18次/分，BP90/60mmHg。神志欠清，煩躁不安。全身皮膚散在多數(shù)瘀點、瘀斑，淺表淋巴結未觸及。雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸抵抗。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音，心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分，雙下肢無水腫。克氏征陽性。實驗室檢查：血WBC20×109/L，N0.90。腰穿：腦脊液壓力280mmH2O，外觀混濁，潘氏試驗強陽性，有核細胞6000×106/L，多核88%；腦脊液涂片可見革蘭陰性腎形雙球菌；糖和氯化物明顯降低。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷流行性腦脊髓膜炎（二）診斷依據(jù)<1>、流行病學冬春季發(fā)病，兒童。<2>、典型的臨床表現(xiàn)高熱、頭痛、嘔吐、驚厥，皮膚瘀點、瘀斑，腦膜刺激征。<3>、實驗室檢查血白細胞及中性粒細胞明顯升高。腦脊液檢查呈化膿性改變，腦脊液涂片可見革蘭陰性腎形雙球菌，糖和氯化物明顯下降。二、鑒別診斷<1>、其他病原菌引起的化膿性腦膜炎包括肺炎球菌腦膜炎、流感嗜血桿菌腦膜炎等。<2>、病毒性腦膜炎<3>、結核性腦膜炎三、進一步檢查腦脊液細菌培養(yǎng)和藥敏。四、治療原則<1>、抗菌治療首選青霉素。<2>、對抗治療物理降溫、甘露醇脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜劑抗驚厥等。[問答題]3.男孩，1歲6個月。發(fā)熱、嘔吐2天，驚厥2次入院?；純?天前無明顯誘因開始發(fā)熱，體溫波動在38～39.5℃，口服對乙酰氨基酚體溫可暫時下降，幾小時后再次發(fā)熱。嘔吐每日3～4次，嘔吐物為胃內容物。精神萎靡，時有煩躁，用手拍頭部。今天仍有發(fā)熱，并出現(xiàn)驚厥2次，表現(xiàn)為雙眼上翻，四肢抽動，呼之不應，每次持續(xù)約5～6分鐘。抽后精神差，為進一步診治收入院。病后進食差，大小便及睡眠均正常。既往體健，否認藥物過敏史，按時預防接種。已添加輔食，會說簡單話，會走路，家族中無發(fā)熱驚厥者。體檢：T38.5℃，P130次/分，R38次/分，BP90/60mmHg。急性病容，煩躁，皮膚未見出血點及皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，咽部充血。雙肺未聞及啰音，心界不大，心率130次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。頸抵抗(+)，Kernig征(+)，Babinski征(+)。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb116g/L，RBC4.0×1012/L，WBC19.0×109/L，N0.86，10.14，PIB05×109/L。C反應蛋白(CRP)56mg/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷化膿性腦膜炎。<2>、診斷依據(jù)①1歲6個月幼兒系化腦好發(fā)年齡，急性起病；②發(fā)熱、煩躁、精神萎靡等感染中毒癥狀。③頭痛、嘔吐、驚厥等顱內壓增高表現(xiàn)；④查體：腦膜刺激征(+)，病理征(+)。⑤化驗血WBC高，中性粒細胞高，CRP高。<3>、鑒別診斷①病毒性腦膜炎；②結核性腦膜炎；③隱球菌性腦膜炎。<4>、進一步檢查①腦脊液檢查；②頭顱CT/MRI檢查；③血生化檢查；④病原學檢查。<5>、治療原則①病原治療：第三代頭孢菌素（頭孢噻肟或頭孢曲松）；②對癥治療：降低顱內壓。③一般治療：適當限制入量，維持水電解質平衡；④短期應用糖皮質激素。[問答題]4.細菌性痢疾的概念正確答案：細菌性痢疾簡稱菌痢，一般特指志賀菌屬（又稱痢疾桿菌）引起的腸道傳染病，又稱志賀菌病。本病是夏秋季常見腸道傳染病，其主要臨床表現(xiàn)是腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀，嚴重者有感染性休克和（或）中毒性腦病。[問答題]5.男性，24歲，腹痛、腹瀉3天，伴發(fā)熱24小時。4天前，自覺飲食不當后出現(xiàn)腹痛，以左下腹及臍周痛為主，每日排便5-7次，為黃稀便混有黏液膿血，伴里急后重。1日前開始發(fā)熱，體溫波動在38℃～39℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，并出現(xiàn)左下腹疼痛、腹瀉，共10余次，初為黃稀便，后為黏液膿血便，量不多，伴里急后重。既往體健，無結核病史、藥物過敏史。查體：T38.5℃，P106次/分，R20次/分，BP105/70mmHg，急性病容，神志清，精神萎靡，無皮疹、發(fā)紺，淺表淋巴結不大，口唇干，雙肺無異常，HR106次/分，心音有力，未聞及雜音，腹平軟，左下腹壓痛，無反跳痛，其余部位無壓痛，肝、脾未觸及，腸鳴音7次/分，雙下肢不腫。實驗室檢查：血常規(guī)WBC15.6×109/L，中性粒細胞88％，糞常規(guī)：白細胞滿視野，RBC20～30/HP。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷急性細菌性痢疾（二）診斷依據(jù)<1>、青年男性患者，急性起病。<2>、飲食不當后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液膿血便伴發(fā)熱及里急后重。<3>、體溫高，左下腹壓痛。<4>、末梢血白細胞升高，便中可見大量紅、白細胞。二、鑒別診斷<1>、急性阿米巴痢疾<2>、其他感染性腸炎<3>、急性出血壞死性腸炎<4>、潰瘍性結腸炎三、進一步檢查<1>、糞便培養(yǎng)。<2>、大便找蟲卵及阿米巴原蟲。<3>、肝功能及電解質檢查，必要時行血氣分析檢查。<4>、必要時行腸鏡檢查。四、治療原則<1>、注意生命體征變化，適當隔離，處理嘔吐物及排泄物。<2>、病原治療，抗菌治療。<3>、支持療法及對癥處理。[問答題]6.男性，45歲。乏力、腹脹3個月，加重伴發(fā)熱1周。患者3個月前無明顯誘因感乏力、腹脹，伴食欲下降，無惡心、嘔吐。1周前上述癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，遂來門診就診。發(fā)病以來尿量少，尿色深，大便正常，體重增加5kg。20年前體檢時發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)，抗HBc(+)，抗HBeAg(+)。無高血壓、心臟病及慢性腎臟病史。無長期服藥史，無煙酒嗜好。母親死于"慢性乙肝、肝硬化"，無遺傳病家族史。查體：T38.2℃，P95次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，查體合作，面色灰暗，皮膚和鞏膜輕度黃染，頸部及前胸見數(shù)個蜘蛛痣，肝掌陽性。淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰。心界不大，心率95次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟未觸及腫大，脾肋下3cm，移動性濁音(+)，腸鳴音4次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫，神經系統(tǒng)檢查無異常。實驗室檢查：血常規(guī)Hb105g/L，WBC6.5×109/L，N0.85，L0.15，Plt33×109/L。肝功能：ALT62U/L，AST85U/L.A30g/L,G38g/L,TBi145.3μmol/L,DB1135.5μmol/L,HBV-DNA6.25×109copies/ml。腹水檢查：外觀為黃色，稍渾濁，比重1.016，WBC660×106/L，中性粒細胞0.75。腹水細菌培養(yǎng)鑒定為大腸埃希菌，抗酸染色（-），未見腫瘤細胞。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷(1)慢性乙型肝炎、肝硬化（失代償期）；(2)脾功能亢進；(3)自發(fā)性腹膜炎。<2>、診斷依據(jù)(1)慢性乙型肝炎、肝硬化（失代償期）、脾功能亢進：①中年男性，有乙肝家族史，慢性乏力、腹脹。②20年前體檢發(fā)現(xiàn)：HBsAg(+)，抗HBc(+)，抗HBeAg(+)。③慢性病容，皮膚和鞏膜輕度黃染，肝掌，蜘蛛痣(+)，脾大，移動性濁音(+)，雙下肢水腫。④肝功能：ALT、AST升高，膽紅素升高，A/G倒置。HBV-DNA陽性。血紅蛋白及血小板降低。(2)自發(fā)性腹膜炎：①肝硬化患者繼發(fā)腹水加重，出現(xiàn)發(fā)熱伴腹痛。②查體：體溫升高，移動性濁音(+)，腹部有壓痛、反跳痛。③中性粒細胞比例增高，腹水提示滲出液，以多核白細胞為主，細菌培養(yǎng)鑒定為大腸埃希菌。<3>、鑒別診斷①其他類型肝硬化：丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、藥物性肝硬化等。②引起腹水的其他疾?。耗[瘤性疾病、結核性腹膜炎等。<4>、進一步檢查①尿常規(guī)、糞常規(guī)、糞隱血、腎功能、電解質、血氣分析、血氨。②甲胎蛋白(AFP)；③丙肝病毒標志物；④腹部B超或CT。<5>、治療原則①一般治療：選擇高熱量、富含維生素且易消化的食物及優(yōu)質蛋白，軟食。②應用抗菌藥物；③腹水的治療：限鈉、利尿、輸注白蛋白，必要時穿刺抽液。④抗病毒治療；⑤保肝治療及時癥處理。[問答題]7.女性，19歲。發(fā)熱伴腹痛、腹瀉2天。患者2天前中午在外就餐，當天晚上8點出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃～40℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、全身不適，同時出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性，位于下腹和臍周，大便共10次，開始為稀便帶黏液，量較多，后為膿血便，量少，伴有明顯的里急后重，無惡心、嘔吐，自服黃連素3片/次，共服用2次，無好轉。發(fā)病以來精神差，食欲下降，睡眠差，小便量少。既往體健，否認類似疾病發(fā)作史，否認慢性消化道疾病史。查體：T39.5℃，P130次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。急性熱容病，眼窩稍內陷，皮膚彈性差，未見出血點和皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染。頸軟，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率130次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張、反跳痛、肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音9次/分。雙下肢無水腫。神經系統(tǒng)檢查（-）。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，WBC14.5×109/L，NO.85，Plt250×109/L。糞常規(guī)：鏡檢WBC40～50/HP，RBC15～20/HP。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷急性細菌性痢疾。<2>、診斷依據(jù)①急性發(fā)熱、腹痛、腹瀉伴有明顯的里急后重，大便為黏液膿血便。有在外就餐史。②急性熱病容，高熱，眼窩內陷有脫水表現(xiàn)，左下腹輕壓痛，腸鳴音活躍。③血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增高，糞便鏡檢見大量白細胞和紅細胞。<3>、鑒別診斷①其他感染性腹瀉；②食物中毒；③急性阿米巴痢疾。<4>、進一步檢查①糞培養(yǎng)+藥敏試驗，糞找阿米巴；②血電解質、血糖等；③動脈血氣分析。<5>、治療原則①選擇敏感抗菌藥物；②補充電解質、液體；退熱、解痙止痛等。③臥床休息，限制飲食，營養(yǎng)支持治療，消化道隔離至糞培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性。[問答題]8.病毒性肝炎的診斷及診斷依據(jù)正確答案：(1)主訴與病史①流行病資料：甲型和戊型病毒性肝炎可能有不潔飲食史，或與病毒性肝炎患者有密切接觸史。甲型肝炎小兒多見，戊型肝炎成人多見。乙、丙、丁型肝炎可能有輸血或血液制品史、手本或注射史，或與病毒性肝炎患者有生活密切接觸史。乙型肝炎可見家庭聚集現(xiàn)象。②癥狀：急性病毒性肝炎起病多較急，可有發(fā)熱、全身乏力及食欲缺乏、惡心、厭油等消化道癥狀，繼之出現(xiàn)尿黃、鞏膜和皮膚黃染。慢性病毒性肝炎輕者可無明顯癥狀，常見癥狀可有乏力、全身不適、食欲缺乏、肝區(qū)不適或疼痛、腹脹、失眠、低熱及一些肝外表現(xiàn)。(2)體征：可有肝大，質地中等或充實感，有壓痛及叩痛。多有脾大，病情嚴重者可有黃疸加深、腹水、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病。(3)輔助檢查①肝功能異常程度隨肝炎病情起伏而變化。②血常規(guī)可有貧血表現(xiàn)。②肝炎病毒學檢測陽性。[問答題]9.細菌性痢疾的病原學正確答案：痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬，為革蘭陰性的無鞭毛桿菌，痢疾桿菌產生內毒素，是引起全身毒血癥的主要因素；痢疾志賀菌還產生外毒素（志賀毒素），具有神經毒、細胞毒和腸毒素作用，而引起更嚴重的臨床表現(xiàn)。痢疾桿菌在外界環(huán)境中生存力較強，在瓜果、蔬菜及污染物上可生存1～2周，但對理化因素的抵抗力較其他腸桿菌科細菌弱，對各種化學消毒劑均很敏感。[問答題]10.細菌性痢疾的流行病學正確答案：(1)傳染源：為菌痢病人及帶菌者，(2)傳播途徑：通過消化道傳播。(3)易感人群：普遍易感，病后可獲得一定的免疫力，但短暫而不穩(wěn)定，且不同菌群及血清型之間無交叉免疫，但有交叉抗藥性，故易復發(fā)和重復感染。(4)流行特征：本病全年均可發(fā)生，夏秋季多發(fā)；發(fā)病年齡以兒童發(fā)病率最高。[問答題]11.艾滋病的治療原則正確答案：<1>.抗病毒治療。<2>、免疫重建。<3>、治療并發(fā)癥。<4>、對癥支持治療。<5>、心理治療。[問答題]12.艾滋病的病原學正確答案：HIV屬于RNA反轉錄病毒，分為Ⅰ型(HIV-Ⅰ)和Ⅱ型(HIV-Ⅱ)。HIV對外界抵抗力較弱，離開人體后不易存活。對熱敏感，60℃以上可迅速被殺死，56℃30分鐘滅活。[問答題]13.艾滋病的流行病學正確答案：<1>.傳染源：病人及HIV攜帶者是傳染源。<2>、傳播途徑：性接觸傳播、經血傳播和母嬰傳播等。<3>、易感人群：人群普遍易感。[問答題]14.艾滋病的進一步檢查正確答案：<1>.急性感染期P24抗原陽性有助診斷。<2>、CD4淋巴細胞總數(shù)計數(shù)及C4+/CD8+淋巴細胞比值：CD4+淋巴細胞下降、及C4+/CD8+淋巴細胞比值<1有助于診斷。<3>、周圍血WBC、Hb、RBC、血小板常有不同程度下降。<4>、β2微球蛋白、免疫球蛋白可增高。<5>、非典型病原體病原學檢查。<6>、惡性腫瘤病理學檢查。[問答題]15.病歷摘要：男性，30歲，司機，因發(fā)熱、乏力、消瘦半年來診。患者于半年前無明顯誘因發(fā)熱，多呈低熱，一般不超過38℃，伴乏力、全身不適和厭食，大便每天2～3次，正常稀便，無膿血，無腹痛和惡心、嘔吐，逐漸消瘦，不咳嗽。病初曾到醫(yī)院看過，攝胸片及化驗血、尿、糞便常規(guī)未見異常，遂服中藥治療，不見好轉。半年來體重下降約8kg，睡眠尚可。既往5年前因闌尾炎化膿穿孔手術并輸過血，無肝腎疾病和結核病史，無藥物過敏史。吸煙10年，每天1盒，不飲酒。有冶游史。查體：T37.5℃，P84次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。略消瘦，皮膚未見皮疹和出血點，右頸部和左腋窩各觸及1個2cm×2cm大小淋巴結，活動無壓痛。鞏膜無黃染，咽（-），甲狀腺不大。雙肺叩清音，未聞及啰音，心界叩診不大，心率84次/分，律齊，無雜音。腹軟無壓痛，肝肋下2cm，軟無壓痛，脾側位肋下剛觸及，移動性濁音（-），腸鳴音4次/分。下肢不腫。實驗室檢查：Hb120g/L，WBC3.5×109/L，N70%，L30%，PLT78×109/L;血清抗HIV(+)。正確答案：分析步驟：（22分）<1>、診斷及診斷依據(jù)：（8分）(1)診斷：艾滋病，Kaposi肉瘤待除外。（4分）(2)診斷依據(jù)：（4分）①中年男性，慢性病程。（0.5分）②低熱、乏力、厭食、腹瀉伴消瘦半年。（0.5分）③5年前曾輸過血，有冶游史。（1分）④查體見頸部和腋窩淋巴結腫大，無壓痛，肝脾腫大。（1分）⑤血WBC和PLT偏低，血清抗HIV陽性。（1分）<2>、鑒別診斷（6分）(1)病毒性肝炎：有輸血史、發(fā)熱、厭食和肝脾腫大。但本病多有肝區(qū)壓痛，一般無淋巴結腫大。肝功異常和有關的肝炎病毒學指標檢查有助鑒別。（2分）(2)結核病：有低熱、乏力、厭食和消瘦。但本病常有結核病接觸史，體內可查到結核病部位如肺結核，抗HIV陰性，而PPD多呈強陽性。（2分）(3)惡性淋巴瘤：有發(fā)熱、淋巴結無痛性腫大和肝脾腫大。鑒別診斷主要靠淋巴結活檢。（2分）<3>、進一步檢查（4分）(1)淋巴結活檢：以確定Kaposi肉瘤或其他病變。（1分）(2)X線胸片：觀察肺和縱隔情況，并可除外肺結核。（0.5分）(3)肝功能和肝炎病毒學指標檢查。（0.5分）(4)血液T淋巴細胞（CD4+和CD8+）檢查。（1分）(5)必要時做骨髓檢查。（1分）<4>、治療原則（4分）(1)對癥治療。（1分）(2)抗HIV治療。（2分）(3)并發(fā)癥（Kaposi肉瘤）化療。（1分）[問答題]16.患者男性，28歲。主訴：右側肋脅部反復丘疹、水皰伴疼痛1年，復發(fā)1天。病史：患者1年前于右側肋脅部發(fā)生群集性綠豆大小紅色丘疹，很快變?yōu)樗?。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為帶狀皰疹，予以抗病毒、營養(yǎng)神經及對癥處理后，皮損消退，疼痛緩解。6個月前病情復發(fā)，自行處理后病情緩解。1天前于右側肋脅部又發(fā)生類似皮損，伴有疼痛，遂來就診?；颊呦低詰伲形臼?。查體：系統(tǒng)查體未見異常。右側肋脅部見群集性綠豆大小丘疹、水皰，各簇皮損間可見萎縮性瘢痕或為正常皮膚，皮損基底皮膚發(fā)紅。左側皮膚未見類似皮損。輔助檢查：血清抗HIV抗體陽性，CD4+淋巴細胞0.2×109/L。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷艾滋病。(2)診斷依據(jù)①青年男性。②同性戀、吸毒史。③反復發(fā)生帶狀皰疹。④血清抗HIV抗體陽性，CD4+淋巴細胞降低。<2>、鑒別診斷（5分）①復發(fā)性帶狀皰疹。②泛發(fā)型單純皰疹。<3>、進一步檢查（4分）艾滋病血清學確證實驗。<4>、治療原則（3分）①監(jiān)測血漿病毒濃度和CD4+淋巴細胞計數(shù)。②在明顯的免疫缺陷出現(xiàn)前（免疫系統(tǒng)較健全時，藥物的不良反應也較少）實施抗病毒治療。③至少應用兩種藥物聯(lián)合治療，以最大限度發(fā)揮抗病毒效果。[問答題]17.患者，男性，30歲。發(fā)熱、乏力、消瘦1年?；颊?年來無明顯誘因發(fā)熱，多呈低熱，體溫波動在37.2～38.5℃。伴乏力、全身不適、厭食。大便每天2～3次，稀便，無膿血，無腹痛。逐漸消瘦，1年來體重減輕10kg。曾到醫(yī)院拍攝胸片、化驗血尿糞常規(guī)未見異常。間斷給予"抗炎、補液"治療，病情不見好轉。否認肝炎、肺結核等病史，無藥物過敏史。有冶游史。查體：T37.9℃，P80次/分，R15次/分，BP110/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，消瘦。左頸部和右側腹股溝淋巴結腫大，大小約2cm×2cm,。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹部平軟，無壓痛反跳痛，未觸及腫塊，肝肋下2cm,無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫。輔助檢查：血Hb120g/L，WBC5.0×109/L。血清抗HIV陽性。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷艾滋病。<2>、診斷依據(jù)①青年男性，低熱乏力消瘦1年；②多處淺表淋巴結腫大，肝臟腫大。③血清抗HIV陽性；④有冶游史。<3>、鑒別診斷①惡性淋巴瘤；②病毒性肝炎；③結核病。<4>、進一步檢查①淋巴結活檢，以確診或排除Kaposi肉瘤。②拍攝胸片，以除外肺結核。③肝功能、肝炎病毒學標志物檢查，以排除病毒性肝炎。④血清CD4、CD8檢測。⑤必要時作骨穿檢查。<5>、治療原則①對癥治療；②抗HIV治療：雞尾酒療法；③并發(fā)癥治療：Kaposi肉瘤的化療。[問答題]18.病毒性肝炎的治療原則正確答案：(1)一般治療：休息，飲食宜清淡、足夠熱量和豐富維生素，嚴禁飲酒。(2)適當使用非特異性護肝藥及退黃藥：如葡醛內酯（肝泰樂）、茵桅黃注射液等。(3)抗病毒治療：如干擾素、拉米夫定、利巴韋林等。(4)中醫(yī)中藥治療。[問答題]19.艾滋病的概述正確答案：艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)，是由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的慢性傳染病。本病主要經性接觸、血液及母嬰傳播。HIV主要侵犯、破壞輔助性T淋巴細胞，導致機體細胞免疫功能嚴重缺陷，最終并發(fā)各種嚴重機會性感染和腫瘤。本病傳播迅速、發(fā)病緩慢、死亡率極高。[問答題]20.艾滋病的臨床分期正確答案：我國于1996年7月1日起執(zhí)行的《HIV/AIDS診斷標準及處理原則》標準中，將艾滋病分為3個階段。<1>、急性感染期：HIV感染后4～6周后即可發(fā)熱，全身不適，頭痛，惡心，咽痛，肌痛，關節(jié)痛，皮疹，以及頸、枕部淋巴結腫大等。血清檢查可檢出HIVRNA及P24抗原。因CD8+T細胞升高使CD4/CD8比例倒置，血小板減少。一般持續(xù)3～14天后癥狀消失。<2>、無癥狀感染期：臨床常無癥狀及體征，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。血中可檢出HIVRNA、HIV核心及包膜蛋白抗體。此階段實際上是AIDS的潛伏期，T細胞數(shù)尚正常。<3>、艾滋?。罕酒诳捎形宸N表現(xiàn)：①全身癥狀，如發(fā)熱、盜汗、厭食、體重下降、慢性腹瀉及易感冒等，全身淋巴結、肝脾腫大；②神經系統(tǒng)癥狀，有頭痛、癲癇、進行性癡呆及下肢癱瘓等；③嚴重機會性感染，如肺孢子菌肺炎等；④繼發(fā)性腫瘤，如卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等；⑤并發(fā)疾病，如慢性淋巴性間質性肺炎等。[問答題]21.艾滋病的診斷要點正確答案：<1>.HIV感染者：受檢血清初篩試驗，如酶聯(lián)免疫吸附試驗、免疫酶法或間接免疫熒光試驗等方面檢查陽性，再經確證試驗，如蛋白印跡法、固相放射免疫沉淀等方法復核確診者。<2>、艾滋病確診病例(1)艾滋病病毒抗體陽性，又具有下述任何一項者，可確診為艾滋病患者。①近期(3～6個月)體重減輕10%以上，且持續(xù)發(fā)熱達38℃1個月以上；②近期（3～6個月）體重減輕10%以上，且持續(xù)腹瀉（每日3～5次）1個月以上；③卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)；④卡波息肉瘤(KS)；⑤明顯的真菌或其他條件致病菌感染。(2)若HIV抗體陽性者體重減輕、發(fā)熱、腹瀉癥狀接近上述第一項標準，且具有以下任何一項時，可為實驗確診艾滋病患者。①CD4+/CD8+淋巴細胞計數(shù)比值<1，CD4+細胞計數(shù)下降；②全身淋巴結腫大；③明顯的中樞神經系統(tǒng)占位性病變的癥狀和體征，出現(xiàn)癡呆、辨別能力喪失或運動神經功能障礙。[問答題]22.患者女性，18歲。主訴：發(fā)熱、食欲減退、惡心3周，皮膚黃染5天。病史：患者于3周前無明顯誘因發(fā)熱，體溫高達38.5℃，無寒戰(zhàn)，無咳嗽，有乏力、食欲減退、惡心、厭油，右上腹部不適，曾按"上呼吸道感染"和"胃炎"治療，無好轉。5天前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無皮膚瘙癢，大便不白，體重無明顯變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史。查體：T37.6℃，P80次/分，R20次/分，BP110/70mmHg;皮膚略黃，無出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜黃染，咽（－），心肺（－），腹平軟，肝肋下3cm，質軟，右上腹有輕壓痛和叩擊痛，側位時可捫及脾臟，腹水征（－），下肢無水腫。輔助檢查：Hb120g/L，WBC4.7×109/L，N0.65，L0.30，M0.05，PLT200×109/L;尿蛋白（－），尿膽紅素(+)，尿膽原(+)；糞便顏色加深，隱血（－）。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：黃疸原因待查（急性黃疸型肝炎可能性大）。(2)診斷依據(jù)①發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等全身及消化道癥狀，5天前出現(xiàn)黃疸。②查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛。③膽紅素及尿膽原均陽性。<2>、鑒別診斷（5分）①鑒別黃疸型肝炎的類型。②溶血性黃疸。③肝外阻塞性黃疸。<3>、進一步檢查（4分）①肝功能（包括血膽紅素）、血脂檢查及溶血性貧血的實驗室檢查。②肝炎病毒標記物檢查。③腹部B超檢查。<4>、治療原則（3分）①一般治療，如休息、嚴禁飲酒等。②抗病毒治療包括應用干擾素、拉米夫定等。③應用護肝藥物。④中醫(yī)藥治療。[問答題]23.男性，18歲，發(fā)熱、乏力、厭油膩食物2周，皮膚、鞏膜黃染1周。患者于2周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、厭油膩食物、食欲減退、惡心、發(fā)熱，體溫最高38.3℃，服用退熱藥2天后體溫恢復正常。有時感右上腹部不適，無畏寒、寒戰(zhàn)，無皮膚瘙癢，無咳嗽、咳痰。1周前家人發(fā)現(xiàn)皮膚和鞏膜發(fā)黃，尿色加深，呈濃茶水樣。發(fā)病以來睡眠稍差，大便正常，體重無明顯變化。既往體健，無藥物過敏史。1個月前曾在"大排檔"生食海鮮。無輸血史，無疫區(qū)居住、旅行史，無慢性肝病家族史。查體：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。皮膚和鞏膜黃染，未見皮疹和出血點，無肝掌和蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。心肺檢查未見異常。腹平軟，肝肋下3cm，質軟，壓痛(+)，脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛(+)，移動性濁音（-）。雙下肢無水腫。實驗室檢查：肝功能：ALT425U/L，AST160U/L，TBi1129μmol/L，DBi192μmoliL，Alb45g/L。血常規(guī)：Hb126g/L，WBC5.2×109/L,NO.65，L0.30,Plt200×109/L。尿膽紅素(+)，尿膽原((+)?？笻AV-lgG和抗HAV-lgM均(+)。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷急性甲型黃疸型肝炎。<2>、診斷依據(jù)①1個月前有生食海鮮史，急性病程，既往體健。②癥狀：有乏力、厭油膩食物、惡心伴發(fā)熱、右上腹不適、尿呈濃茶水樣。③查體：皮膚、鞏膜黃染，肝大，肝區(qū)壓痛和叩擊痛(+)。④實驗室檢查：轉氨酶、總膽紅素及直接膽紅素升高，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)?？笻AV-IgG和抗HAV-IgM均(+)。<3>、鑒別診斷①其他類型病毒性肝炎（乙肝、丙肝、戊肝）；②梗阻性黃疸；③溶血性黃疸。<4>、進一步檢查①網(wǎng)織紅細胞，腎功能，血電解質；②凝血功能。③乙、丙、戊型肝炎病毒免疫標志物；④腹部B超。<5>、治療原則①注意休息，清淡、高熱量優(yōu)質蛋白飲食，避免應用肝損害藥物。②保肝、降酶、退黃治療。[問答題]24.病毒性肝炎的鑒別診斷正確答案：(1)急性肝炎與下列鑒別①溶血性黃疸：應有能引起溶血的病史，有貧血的表現(xiàn)，血清總膽紅素常少于的85μmol/L，其中非結合膽紅素占80%以上，尿中尿膽原升高，膽紅素（-），血液檢查除貧血外，周圍血中網(wǎng)織紅細胞計數(shù)增加，相關溶血實驗(+)，肝炎病毒標志（-）。②阻塞性黃疸：黃疸深，膽紅素可達510μmol/L，結合膽紅素可占60%以上，尿膽紅素(+)，尿膽原減少，大便可呈陶土色，CT、超聲、膽管造影等影像學檢查可發(fā)現(xiàn)膽管梗阻。(2)慢性肝炎與下列鑒別①藥物性肝炎：應有服藥史，用藥后1～4周內出現(xiàn)肝功能損傷征象，有發(fā)熱、皰疹、瘙癢等其他變態(tài)反應，而乏力、食欲缺乏、肝區(qū)痛則相對較輕。周圍血嗜酸性粒細胞計數(shù)增多，藥物過敏試驗(+)，藥物激發(fā)實驗(+)。②酒精性肝炎：可表現(xiàn)為食欲缺乏、惡心、乏力等，類似病毒性肝炎。應有大量飲酒史，ALT、AST和血清膽紅素均可增高，以AST增高更為明顯。AST:ALT>2:1，γ-GT和堿性磷酸酶(ALP)也可升高，以γ-GT升高為著。[問答題]25.細菌性痢疾的診斷要點正確答案：(1)發(fā)病多在夏秋季，有進食不潔食物或與菌痢病人接觸史。(2)臨床表現(xiàn)：急性期為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及黏液血便。左下腹明顯壓痛，慢性菌痢病人有急性病史，病程超過2個月而病情未愈。中毒型者兒童多見，有高熱、驚厥、意識障礙及循環(huán)、呼吸衰竭，而胃腸道癥狀輕微甚至無腹痛、腹瀉，應及時用直腸拭子采便或鹽水灌腸取便送檢。(3)糞便鏡檢有多數(shù)白細胞或膿細胞及紅細胞即可診斷。(4)確診則有賴于糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌。[問答題]26.患者男孩，6歲半。主訴：發(fā)熱伴腹瀉2天，3h前發(fā)作驚厥1次。病史：2天前開始發(fā)熱，體溫高達39.5℃，感咽痛，無咳嗽，無吐瀉。到醫(yī)院就診，查WBC17.3×109/L，診為"上感"，靜滴青霉素，效果不佳，并開始出現(xiàn)腹瀉，每20～30min排便一次，量少，黃色黏液便，有膿血，嘔吐1次。查糞常規(guī)，見白細胞10～15個/HP，紅細胞0～1個/HP，口服頭孢拉定、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉。入院前3h突然雙目上翻，四肢強直、抖動，口周發(fā)紺、意識喪失，持續(xù)14min左右，經肌注魯米那鈉后緩解，止抽后一直昏迷?；純撼榇で澳蛄空＃榇ず笪匆娕拍?。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。查體：T38.5℃，P165次/分，R24次/分，BP80/50mmHg，體重17kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應，不能應答?？谇火つす饣饰⒊溲?，四肢末端發(fā)涼。心率165次/分，心律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，凱爾尼格征（－），布魯津斯基征（－），巴賓斯基征(+)。輔助檢查：Hb109g/L，WBC22.5×109/L，PLT110×109/L;黃色黏液便，WBC30～40個/HP，RBC3～8個/HP。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：中毒型細菌性痢疾（混合型）。(2)診斷依據(jù)①起病急，高熱，起病后出現(xiàn)腹瀉、膿血便。②驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，巴賓斯基征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低（休克型表現(xiàn)）。③大便常規(guī)WBC30～40個/HP，血WBC增高伴核左移。<2>、鑒別診斷（5分）①急性壞死性腸炎。②其他腹瀉，如小兒腸炎、阿米巴痢疾、腸套疊。③高熱驚厥。<3>、進一步檢查（4分）①血生化電解質、CO2-CP、Ca2+。②糞便培養(yǎng)+藥敏試驗。<4>、治療原則（3分）①病原治療應用有效抗生素。②抗休克治療液體療法，應用血管活性藥物、強心藥。③降顱壓治療甘露醇靜脈滴注或靜脈推注。④抗炎治療應用糖皮質激素。⑤對癥治療降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等。[問答題]27.男性，35歲。持續(xù)低熱、反復口腔潰瘍、腹瀉3個月。患者近3個月來持續(xù)低熱，體溫波動于37℃～38℃，無畏寒和盜汗。反復出現(xiàn)口腔潰瘍，呈多發(fā)性，且不易愈合。無明顯誘因反復出現(xiàn)腹瀉，大便每日7～10次，無黏液及膿血，伴乏力、消瘦。發(fā)病以來，食欲及睡眠尚可，體重下降約10kg，小便正常。否認結核等傳染病病史和家族遺傳病史，無食物和藥物過敏及手術、外傷史。常有不潔性交史。查體：T37.4℃，P84次/分，R18次/分，BP115/85mmHg。神志清楚，精神差，自主體位，查體合作。慢性病容，消瘦，全身皮膚黏膜未見瘀點、瘀斑，無肝掌及蜘蛛痣，觸及頸部、腋下、腹股溝多處淺表淋巴結腫大，無壓痛，可活動。鞏膜無黃染，咽頰與舌面滿布白色黏膜斑，可拭去，散在多處潰瘍。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛和反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音6次/分，雙下肢水腫。實驗室檢查：WBC3.0×109/L，L0.10，Hb120g/L，Ph200×109/L，HIV初篩試驗(+)。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷艾滋?。ǘ┰\斷依據(jù)<1>、患者有不潔性交史，存在感染HIV高危因素。<2>、臨床表現(xiàn)典型長期持續(xù)低熱、口腔復發(fā)性潰瘍、慢性腹瀉、乏力、消瘦。<3>、體格檢查慢性病容，頸部、腋下及腹股溝多處淺表淋巴結腫大，口腔白色黏膜斑及潰瘍。<4>、實驗室檢查白細胞及淋巴細胞比例降低。HIV陽性。二、鑒別診斷<1>、結核病<2>、腸道腫瘤<3>、其他病原引起的腸道慢性炎癥如慢性菌痢<4>、炎癥性腸病三、進一步檢查<1>、HIV確診實驗，HIV-RNA定量檢測，CD4+T淋巴細胞計數(shù)。<2>、口腔真菌涂片與培養(yǎng)。<3>、PPD試驗、糞常規(guī)、隱血試驗和培養(yǎng)。<4>、必要時可行結腸鏡檢查明確腸道病變性質。<5>、必要時行淋巴結活檢。四、治療原則<1>、抗HIV治療高效聯(lián)合抗反轉錄病毒治療，即雞尾酒療法。<2>、預防用藥復方新諾明與氟康唑的應用。<3>、并發(fā)癥的治療與營養(yǎng)支持治療。[問答題]28.男性，50歲，體檢時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，進一步查抗HCV抗體陽性，無乏力、納差、惡心、嘔吐等不適主訴。否認肝病家族史及肝炎患者接觸史，無飲酒史、食物及藥物過敏史。10年前曾因外傷輸血400ml。查體：T36.6℃，P70次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心界不大，心率70次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下來觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無水腫。實驗室檢查：ALT10IU/L，AST175U/L，TBIL20.0μmol/L，HCV-RNA定量：3.2×104copies/ml。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷慢性丙型病毒性肝炎（二）診斷依據(jù)<1>、患者有輸血史，存在丙肝感染途徑，且HCV病毒學指標檢測陽性。<2>、實驗室檢查肝功異常。二、鑒別診斷<1>、其他病毒性肝炎、肝癌。<2>、藥物性肝炎。<3>、其他原因引起的肝損傷，如自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、代謝性疾病等。三、進一步檢查<1>、檢測HAV、HBV、HEV病毒學指標以及除外其他病毒性肝炎。<2>、檢測AFP以排除肝癌。<3>、腹部B超、CT檢查。<4>、自身免疫性肝炎相關檢查。四、治療原則<1>、避免飲酒，限制熱量，低鈣、高蛋白飲食。<2>、抗HCV治療。<3>、對癥支持治療保肝、降糖、利膽。<4>、定期隨訪肝功能，避免過度勞累、避免應用損害肝的藥物。[問答題]29.細菌性痢疾的鑒別診斷正確答案：(1)急性細菌性痢疾①急性阿米巴痢疾：病原為阿米巴原蟲，散發(fā)性，多不發(fā)熱，少有毒血癥癥狀。腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛。糞便：量多，暗紅色果醬樣血便，有腥臭，鏡檢白細胞少，紅細胞多，有夏一雷晶體，有溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。乙狀結鏡檢查：腸黏膜大多正常，有散在潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈。②細菌性胃腸型食物中毒：由于進食細菌及毒素污染的食物引起，常見病原菌有：沙門菌、變形桿菌、大腸桿菌及金黃色葡萄球菌等。有集體進食同一食物及在同一潛伏期內集體發(fā)病的病史。有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急性胃腸炎表現(xiàn)，大便多為稀水便、膿血便，里急后重少見