米索前列醇與催產(chǎn)素預(yù)防剖宮產(chǎn)出血的比較

產(chǎn)后出血是分娩的主要原因。使用宮收縮劑可以顯著預(yù)防或減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。既往宮縮劑常規(guī)選用催產(chǎn)素、麥角或者二者聯(lián)用。近年來(lái)人們對(duì)米索前列醇(Misoprostol,簡(jiǎn)稱米索)在預(yù)防產(chǎn)后出血中的作用產(chǎn)生了極大興趣,并進(jìn)行了相關(guān)研究,但絕大多數(shù)是對(duì)在陰道分娩中預(yù)防產(chǎn)后出血的研究。本研究采用前瞻性半隨機(jī)對(duì)照方式,對(duì)米索前列醇和催產(chǎn)素在預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血的效果進(jìn)行了比較研究。1對(duì)象和方法1.1新生兒妊娠合并并發(fā)癥選擇2001年5月至10月在我科接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦共96人。剖宮產(chǎn)指征為:漏斗骨盆、臀位、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過(guò)少、疤痕子宮、妊娠肝內(nèi)膽汁瘀積癥,以及拒絕陰道分娩者。排除標(biāo)準(zhǔn)為:前置胎盤、多胎妊娠、伴發(fā)巨大子宮肌瘤以及哮喘病史者。將96例孕婦,按手術(shù)順序半隨機(jī)分為A、B、C、D四組,各24例。孕產(chǎn)婦年齡、妊娠時(shí)間及新生兒體重各組間比較均無(wú)顯著性差異。1.2催產(chǎn)素的使用方式A組、B組均在手術(shù)消毒時(shí)咀嚼含服米索400μg,B組于胎兒娩出后子宮肌壁再注射催產(chǎn)素10U;C組于胎兒娩出后靜脈及宮壁各注射催產(chǎn)素10U;D組于胎兒娩出后靜脈及宮壁各注射催產(chǎn)素20U,術(shù)后肌注催產(chǎn)素10Uq12h×2次。如用藥后子宮收縮不良出血多,再追加宮縮劑。米索前列醇為searle制藥廠產(chǎn)品,批號(hào):524570;催產(chǎn)素為成都通德藥業(yè)有限公司產(chǎn)品,批號(hào):010806。1.3血液中的出血量1.3.1蓮子切口擴(kuò)大手術(shù)胎兒娩出后用卵園鉗鉗夾子宮切緣止血。吸凈宮腔及周圍殘余羊水及血液后,用干紗布包繞子宮切口。從胎盤剝離開(kāi)始將出血吸入特制容量瓶中,術(shù)畢稱重。并將包繞子宮切口的干紗布、從胎盤剝離至縫畢子宮切口所用的紗布以及會(huì)陰墊(術(shù)前墊于產(chǎn)婦臀下,用于吸收術(shù)畢按摩子宮所擠出的宮腔及陰道內(nèi)積血)分別稱重,減去基礎(chǔ)重量后合計(jì)得出術(shù)中出血量。1.3.2術(shù)后局部評(píng)估h及術(shù)后2～24h出血量測(cè)定產(chǎn)婦自移至推床起使用統(tǒng)一的會(huì)陰墊,定期按摩子宮,促進(jìn)宮腔積血排出,收集并稱重會(huì)陰墊,扣除基礎(chǔ)重量后分別獲得術(shù)后2h及2～24h出血量。1.4其他試驗(yàn)指標(biāo)觀察并記錄各組術(shù)前及術(shù)后24h血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積、血壓變化、新生兒體質(zhì)量及藥物副反應(yīng)情況。1.5統(tǒng)計(jì)方法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行方差分析和t檢驗(yàn),對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1各組患者術(shù)后出血的比較見(jiàn)表1,各組均無(wú)出血量>1000ml者。2.2分娩前后hb和hct的變化見(jiàn)表2。2.3催產(chǎn)素20uA組有2例術(shù)中因?qū)m縮乏力出血較多,靜脈加用催產(chǎn)素20U。C組有1例術(shù)中宮縮乏力,加用麥角0.2mg,另有1例因術(shù)后10h出血量多,靜脈加用催產(chǎn)素20U。2.4使用米索的兩組四組產(chǎn)婦均無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、胸痛等副反應(yīng)發(fā)生。15例出現(xiàn)寒顫,均發(fā)生在使用米索的A組和B組,發(fā)生率31.3%。發(fā)熱(>38℃)共13例,除1例為催產(chǎn)素組外,其余12例均在A組和B組。發(fā)熱病人均在術(shù)后8h內(nèi)緩解。所有產(chǎn)婦均無(wú)高血壓,術(shù)中、術(shù)后血壓均正常。3催產(chǎn)素的使用米索與米非司酮聯(lián)合應(yīng)用于早孕流產(chǎn)及中、晚期妊娠引產(chǎn)的效果己得到公認(rèn)。由于米索在較高溫度下相對(duì)麥角、催產(chǎn)素更為穩(wěn)定,不需注射,可口服或陰道/直腸給藥,因此自1996年首次報(bào)告將其用于預(yù)防第三產(chǎn)程出血以來(lái),不少學(xué)者對(duì)其預(yù)防產(chǎn)后出血的作用進(jìn)了研究,但大多數(shù)為在陰道分娩中的研究。本研究結(jié)果顯示,單純口服米索400μg組比與催產(chǎn)素聯(lián)合使用以及單獨(dú)使用催產(chǎn)素組剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量明顯增多(P<0.001),術(shù)中出血≥500ml者,單獨(dú)使用米索組高達(dá)33.3%,明顯高于其余幾組(P<0.05),而術(shù)后2h及2～24h出血量各組差異無(wú)顯著性。提示口服米索400μg對(duì)防止剖宮產(chǎn)術(shù)中出血效果不及常規(guī)使用催產(chǎn)素,可能與米索起效較晚,達(dá)峰時(shí)間較長(zhǎng),迅速收縮子宮的能力不及催產(chǎn)素有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)告米索起效時(shí)間為7min,我們觀察米索起效時(shí)間為12～17min。早孕期使用米索研究顯示,口服后達(dá)峰時(shí)間為34min,經(jīng)陰道給藥達(dá)峰時(shí)間為80min,而靜脈及肌注催產(chǎn)素吸收時(shí)間均在1～2min。國(guó)際上對(duì)米索的隨機(jī)對(duì)照性研究也顯示:米索預(yù)防第三產(chǎn)程出血的作用優(yōu)于安慰劑但不及催產(chǎn)素及麥角。Gülmezoglu等發(fā)表的WHO在全球范圍內(nèi)進(jìn)行的共18459例陰道分娩產(chǎn)婦的大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示:口服米索600μg組出血量大于1000ml者為4%,明顯高于10U催產(chǎn)素組的3%;需額外使用宮縮劑者,米索組(15%)也明顯較催產(chǎn)素組(11%)高;米索組寒顫、發(fā)熱發(fā)生率也顯著高于催產(chǎn)素組。他們認(rèn)為:10U催產(chǎn)素靜脈/肌肉注射,預(yù)防第三產(chǎn)程出血的作用優(yōu)于用米索600μg口服,米索僅在缺乏藥物保存及注射條件時(shí)有優(yōu)勢(shì)。雖然單獨(dú)使用米索組術(shù)中出血量明顯多于使用催產(chǎn)素組,但術(shù)后2h及2～24h出血量與使用催產(chǎn)素相比無(wú)顯著差異,說(shuō)明米索持續(xù)收縮子宮作用較好。本研究還顯示:15例寒顫均發(fā)生在使用米索組,發(fā)生率31.3%。發(fā)熱者92%在米索組。Hofmeyr等報(bào)道副反應(yīng)率呈劑量相關(guān)性,口服600μg、400μg米索以及安慰劑的產(chǎn)婦,寒顫發(fā)生率分別為41%、37%和15%。有學(xué)者報(bào)告經(jīng)直腸使用米索,其寒顫發(fā)生率較對(duì)照組無(wú)明顯增加。因此關(guān)于米索使用的最佳劑量及用藥途徑尚需進(jìn)一步研究闡明。Sarna等報(bào)道,在正常妊娠行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)中,靜脈使用5、10、15、20U催產(chǎn)素,術(shù)中出血量、術(shù)后24～48h血球壓積的減少以及子