青光眼濾過(guò)性手術(shù)并發(fā)鱗狀體脈絡(luò)膜脫離的原因分析及處理

腮腺炎和脈絡(luò)膜炎的分離是嚴(yán)重的并發(fā)癥?，F(xiàn)將我院眼科2000年1月至2005年10月行青光眼濾過(guò)術(shù)326只眼中24只眼,術(shù)后發(fā)生睫狀體脈絡(luò)膜脫離患者術(shù)中注意要點(diǎn)及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況,報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1男/女大學(xué)生133眼,女2000年1月至2005年10月行青光眼濾過(guò)性手術(shù)302例(326眼)。其中男124例(132眼),女178例(194眼),年齡44～73歲,平均59.5歲。閉角型青光眼268只眼,原發(fā)性開(kāi)角型青光眼58只眼。1.2方法1.2.1性小梁手術(shù)方法閉角型青光眼行常規(guī)小梁切除術(shù),按《眼科手術(shù)學(xué)》中介紹的方法。原發(fā)型開(kāi)角型青光眼行準(zhǔn)分子激光非穿透性小梁切除術(shù),手術(shù)方法:①做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣。②做4mm×5mm、1/3厚度方形淺層鞏膜瓣,向前剝?nèi)胪该鹘悄?mm。③于角鞏膜交界處作1mm×3mm準(zhǔn)分子激光切削,待Schlemm管被打開(kāi),有房水從薄層小梁-后彈力層自發(fā)地滲出。④用10-0尼龍線間斷縫合淺層鞏膜瓣2針及結(jié)膜瓣2～3針。1.2.2其它嘴唇結(jié)構(gòu)①雙目間接眼底鏡及三面鏡觀察睫狀體脈絡(luò)膜脫離情況。②裂隙燈下觀察前房的深淺。淺前房判斷標(biāo)準(zhǔn):按Spaech分類:淺Ⅰ度為中央前房形成,周邊虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸;淺Ⅱ度為除瞳孔區(qū)的晶狀體前囊未與角膜接觸外,其余整個(gè)虹膜面均與內(nèi)皮相貼;淺Ⅲ度為前房消失,整個(gè)虹膜面及晶體前囊均與角膜內(nèi)皮相貼。③氣壓眼壓計(jì)測(cè)眼壓,術(shù)前眼壓分為<22mmHg、22～40mmHg及>40mmHg;術(shù)后眼壓分為0～5mmHg、6～10mmHg及>10mmHg3組。④裂隙燈觀察角膜后KP、前房tyndall現(xiàn)象(AR)、前房及瞳孔區(qū)滲出、虹膜后粘連。1.3患者術(shù)后眼壓及前房眼壓情況術(shù)后并發(fā)睫狀體脈絡(luò)膜脫離24只眼,其中行小梁切除術(shù)23只眼(8.58%),行準(zhǔn)分子激光非穿透性小梁切除術(shù)1只眼(1.72%)。術(shù)前眼壓<22mmHg者2只眼(8.33%),22～40mmHg者8只眼(33.33%),>40mmHg者14只眼(58.33%)。術(shù)后眼壓在0～5mmHg者19只眼(79.16%),6～10mmHg者4只眼(16.67%),>10mmHg者1只眼(4.17%)。淺前房20只眼(83.33%),其中淺Ⅰ度4只眼(20%),淺Ⅱ度14只眼(70%),淺Ⅲ度2只眼(10%)。角膜后KP(+)12只眼,前房AR(+)14只眼,前房及瞳孔區(qū)有滲出8只眼,虹膜后粘連6只眼。有高血壓者6例,有糖尿病者4例。2術(shù)后發(fā)生td-pcr術(shù)后眼壓青光眼濾過(guò)手術(shù)致睫狀體脈絡(luò)膜脫離的機(jī)制是由于術(shù)中眼球切開(kāi)后,前房消失,眼壓下降,晶狀體、虹膜、玻璃體前移,睫狀體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜被牽拉,加上前部脈絡(luò)膜富有靜脈,這種靜脈管腔較大,僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞,周圍組織少,結(jié)構(gòu)和靜脈竇相仿。當(dāng)眼壓急劇降低時(shí),血管擴(kuò)張,靜脈內(nèi)血流淤滯,管腔擴(kuò)大,液體更易漏至睫狀體脈絡(luò)膜上腔,或因手術(shù)時(shí)前房角受損,使房水進(jìn)入睫狀體和脈絡(luò)膜上腔,從而出現(xiàn)前房淺或消失,眼壓低。脫離的形態(tài)在臨床上有3種類型,即環(huán)形、分葉狀和扁平形。如術(shù)前眼壓偏高,眼球充血,術(shù)中眼壓突然下降,使睫狀體脈絡(luò)膜血管通透性增加,產(chǎn)生漿液性滲出也可導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離。在本文所觀察的24只眼術(shù)后發(fā)生睫狀體脈絡(luò)膜脫離的病例中,術(shù)前眼壓>40mmHg的14只眼(58.33%),22～40mmHg者8只眼(33.33%),<22mmHg者僅2只眼(8.33%)。說(shuō)明術(shù)前眼壓越高,術(shù)后發(fā)生睫狀體脈絡(luò)膜脫離的可能性越大。青光眼濾過(guò)性手術(shù)后發(fā)生睫狀體脈絡(luò)膜脫離常伴有淺前房和低眼壓。青光眼濾過(guò)性手術(shù)后早期并發(fā)癥以淺前房為最常見(jiàn),談松年統(tǒng)計(jì)為27.3%。直接原因是小梁組織切除面積過(guò)大或鞏膜瓣偏薄、偏小、鞏膜瓣撕裂、結(jié)膜縫合時(shí)閉合差或結(jié)膜縫線脫落等使房水排出阻力減少,排出量增加,導(dǎo)致術(shù)后淺前房及低眼壓。另外,當(dāng)睫狀體脈絡(luò)膜脫離后,房水進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔,房水可通過(guò)脈絡(luò)膜吸收,房水的排出量增加,加重低眼壓的形成,而持續(xù)的低眼壓使睫狀體脈絡(luò)膜靜脈血管擴(kuò)張,血管的通透性增加,產(chǎn)生漿液性滲出又加重睫狀體脈絡(luò)膜脫離,所以術(shù)后處理淺前房和低眼壓是治療青光眼濾過(guò)性手術(shù)后發(fā)生睫狀體脈絡(luò)膜脫離的關(guān)鍵。在本組24只眼發(fā)生睫狀體脈絡(luò)膜脫離的病例中,淺前房者有20只眼(83.33%),其中術(shù)后淺Ⅱ度14只眼(70%),有19只眼(79.16%)術(shù)后眼壓在0～5mmHg,說(shuō)明青光眼濾過(guò)性手術(shù)后淺前房和低眼壓是導(dǎo)致睫狀體脈絡(luò)膜脫離不可忽略的因素。非穿透性小梁切除術(shù)(NPTS)是切除阻礙房水外流的Schlemm管,近管小梁,使房水從薄層內(nèi)側(cè)小梁或后彈力層上的小窗自發(fā)性滲出,通過(guò)薄層鞏膜經(jīng)脈絡(luò)膜上腔、結(jié)膜下吸收,經(jīng)Schlemm管斷端由集合管外流,從而降低眼壓。本組行小梁切除術(shù)發(fā)生睫狀體脈絡(luò)膜脫離的發(fā)生率為8.58%,而行準(zhǔn)分子激光非穿透性小梁切除術(shù)的發(fā)生率僅為1.72%,說(shuō)明行非穿透性小梁切除術(shù)的安全性明顯比小梁切除術(shù)高。分析其原因在于小梁切除術(shù)后早期房水外流量較大,而NPTS由于保留了一層濾過(guò)膜,術(shù)后房水濾過(guò)速度較慢。而且準(zhǔn)分子激光非穿透性小梁切除術(shù)不進(jìn)入前房,沒(méi)有傷及周邊虹膜及睫狀體,減少了房水進(jìn)入睫狀體脈絡(luò)膜上腔的可能性,從而降低了發(fā)生睫狀體脈絡(luò)膜脫離的發(fā)生率。青光眼濾過(guò)性手術(shù)后發(fā)生睫狀體脈絡(luò)膜脫離的部分病例無(wú)需特殊治療,包扎臥床休息后可自愈,如伴有前房消失和低眼壓,有漏水現(xiàn)象時(shí)應(yīng)及時(shí)修復(fù),縫合或用1%硝酸銀燒灼結(jié)膜裂口,一般3～5d前房可逐漸形成。如果傷口沒(méi)有問(wèn)題則應(yīng)充分散瞳,局部用阿托品滴眼麻痹睫狀肌,減輕睫狀肌水腫和炎癥粘連,必要時(shí)加高滲劑靜脈滴注,減少玻璃體容積和減輕眼后壓力,有利于前房形成,應(yīng)用皮質(zhì)類固醇消除炎癥,促進(jìn)傷口愈合。經(jīng)上述處理而脫離仍不能復(fù)位并伴有前房消失時(shí),可考慮在平坦部位作鞏膜切開(kāi)、放液、前房?jī)?nèi)注入空氣,使前房形成,促使脫離的色素膜復(fù)位。手術(shù)注意要點(diǎn)及預(yù)防并