螺旋c雙期掃描技術在胰腺癌中的應用

胰腺疾病的影像診斷，尤其是胰腺的早期診斷和早期階段，仍然是一個難題。無論何種檢查手段,高質量地顯示胰腺、病灶及周圍結構是診斷胰腺疾病的關鍵。據(jù)報道,動態(tài)CT掃描技術對胰腺癌診斷和分期的準確率大于90%,成為主要的影像學檢查方法。筆者利用螺旋CT(spiralCT,SCT)掃描速度快、可選擇掃描時相的特點,對胰腺分期掃描技術進行研究,旨在尋求一種簡便而合理的方案,提高早期診斷與分期的能力。胰下頜腫瘤的ct檢測1.一般資料:共104例。正常組60例,均無上腹區(qū)腫瘤、炎癥及門脈高壓等病癥。男40例,女20例。年齡25~76歲,平均51.7歲。異常組44例胰腺癌,位于頭或頸部23例,體部11例,尾部4例,侵犯上述2個部位以上者6例。男29例,女15例。年齡37~83歲,平均60.7歲。20例經手術病理證實(9例為可切除性腫瘤),24例為CT及臨床最后診斷并行姑息治療,4例小胰腺癌中3例經手術證實,2例為可切除性腫瘤。在評價胰十二指腸上后靜脈(posteriorsuperiorpancreaticoduodenalvein,PSPDV)、胰十二指腸上前靜脈(anteriorsuperiorpancreaticoduodenalvein,ASPDV)、胃結腸干(gastro-colictrunk,GCT)時,不含胰尾部腫瘤病例(胰尾部腫瘤在解剖上與上述胰周小靜脈無關)。2.設備與掃描參數(shù):使用ElscintCTTwin雙螺旋CT掃描機,Omnipro工作站。掃描參數(shù)取管電壓140kVp,管電流190~200mAs,螺距(pitch)1.0或1.5,矩陣512×512。對比劑選用優(yōu)維顯(Ultravist)300或60%泛影葡胺100ml。采用自動壓力注射器經肘靜脈注射,注速3ml/s。3.檢查步驟:掃描前30min讓病人服1000ml水或1%的對比劑,充盈胃腸道。平掃,層厚5.5~8.0mm,范圍T11~L3水平。雙期增強掃描,分兩組施行,A組40例(正常組30例,異常組10例)分動脈期和門脈期掃描;B組64例(正常組30例,異常組34例)分胰腺期和肝臟期掃描(表1)。4.圖像評價:(1)胰腺:正常組選用直徑為5~10mm的興趣區(qū)(ROI),對增強掃描后胰頭、體、尾部進行CT值的測定并取均值,各期CT值的測定層面相對固定,測定時間分別為注射對比劑后25~30s(動脈期)、40~45s(胰腺期)、65~70s(門脈期)、75~80s(肝臟期);異常組則測定腫塊實性部分(除壞死、液化囊變區(qū))及其周圍正常胰腺的CT值。(2)胰周大血管:選用直徑為3~5mm的興趣區(qū)(ROI),分別在各期測定腹主動脈(aorta,AO)、腹腔干(celiacartery,CA)、肝總動脈(hepaticartery,HA)、腸系膜上動脈(superiormesentericartery,SMA)、脾動脈(splenicartery,SA)、門靜脈(portalvein,PV)、脾靜脈(splenicvein,SV)、腸系膜上靜脈(superiormesentericvein,SMV)等的CT值。(3)胰周小靜脈:在胰腺期和肝臟期觀察胰周小靜脈的顯影情況及形態(tài)、位置改變等。全部圖像的觀察均由3位專家共同認定完成。5.統(tǒng)計學方法:對各期胰腺CT增強值、胰腺-病灶增強差值及胰周大血管增強值采用均數(shù)±標準差(xˉ±s)(xˉ±s)表示,對掃描時相的比較采用方差分析(F檢驗)及q檢驗處理,對胰周小靜脈的顯示率(百分率)采用χ2檢驗分析。結果1.不同年份、不同肝臟期患者門脈期和肝臟期對比見表2、3。(1)正常組:胰腺增強后CT值,胰腺期與其他3期相比均有顯著性差異,門脈期與肝臟期相比無顯著性差異。(2)異常組:胰腺與低密度病灶的增強差值,胰腺期與其他3期相比皆有顯著性差異。由此檢出4例小胰腺癌(直徑≤2cm)(圖1~4)。2.兩組患者的血管和肝臟病理指標比較見表4、5。(1)正常組:諸動脈在動脈期、胰腺期與門脈期、肝臟期相比,均有顯著性差異;動脈期與胰腺期相比,無顯著性差異。諸靜脈在胰腺期、門脈期和肝臟期,兩兩相比均無顯著性差異。(2)異常組:不可切除的35例腫瘤中,血管受侵者19例(54%)。其中SMV7條,SMA5條,CA5條,SA5條,PV4條,HA4條,SV1條。另見1例下腔靜脈(IVC)受侵。血管受侵征象包括阻塞、缺損、狹窄、半圓形或完全被腫瘤包繞(圖5,6)。3.胰腺期和肝臟期gct(1)正常組:30例在胰腺期和肝臟期雙期掃描中的顯示率比較:PSPDV73%∶47%,ASPDV87%∶43%,GCT90%∶67%,胰腺期明顯優(yōu)于肝臟期(χ2值分別為4.44、12.38、4.81,P值均<0.05)(圖7)。(2)異常組:30例胰腺腫瘤中經證實不可切除性腫瘤24例,胰周小靜脈擴張者10例,占不可切除性腫瘤的42%(10/24)(圖8),腫瘤占據(jù)相應部位者4例,占17%(4/24)。4.早期肺癌切除者發(fā)現(xiàn)肝臟轉移灶13例(單發(fā)者2例,多發(fā)者11例),占不可切除的腫瘤的37%(13/35),占全部胰腺癌的30%(13/44)(圖9)。討論一、胰腺sct雙期掃描技術CT診斷胰腺癌的病理解剖基礎是依靠胰腺形態(tài)的改變和病灶與胰腺密度的對比,而后者更為重要。因為腫瘤的早期形態(tài)改變不明顯,所以密度的對比成為早期診斷的主要依據(jù)。胰腺的血供豐富,主要由腹腔干的分支(胰十二指腸上動脈、脾動脈等)及腸系膜上動脈供血。胰腺癌血供較差,其原因可能與以下因素有關:腫瘤引起局部組織纖維化;腫瘤鄰近的小動脈新生內膜增生,導致血管硬化;腫瘤侵犯血管引起血流減慢以及腫瘤的壞死等。因此,在增強圖像上,腫瘤表現(xiàn)為低密度病灶。SCT掃描速度快,1次屏氣即可完成胰腺掃描,能夠避免呼吸運動偽影和部分容積效應等技術因素的影響。使用自動壓力注射器可嚴格控制對比劑的注速和總量,有計劃地選擇不同時相行薄層掃描,獲取不同器官的增強高峰期圖像。不僅胰腺及其病灶清晰顯示,而且直徑以毫米計的胰周小血管結構也能夠顯示,這為胰腺癌的診斷、分期提供了更多信息。關于胰腺SCT雙期掃描技術,國外文獻報道已不少見。多數(shù)學者采用SCT薄層掃描,層厚3~5mm,螺距1~3,矩陣512×512,管電壓140kVp,管電流190~200mAs,對比劑總量100~150ml,注速3~5ml/s等。本研究基本采用上述條件的同時,發(fā)揮了雙螺旋CT的優(yōu)勢,縮小螺距為1.0或1.5,對比劑總量不超過100ml,注速3ml/s,既有利于圖像質量,又可減少對比劑血管外滲的發(fā)生率。在掃描時相選擇上,國外學者尚存在分歧。有人采用動脈期和門脈期雙期掃描(注入對比劑后18s和60s掃描),也有人采用胰腺期和肝臟期雙期掃描(注入對比劑后40s和70s掃描),并且結論也各不相同。筆者基本采用上述雙期掃描的原則并加以改良,60例正常人分兩組對比研究的結果表明:正常胰腺實質增強程度,在注射對比劑后35~55s的胰腺期最高,與其他3期相比,有顯著性差異。胰周動、靜脈在此期亦顯示甚佳。44例胰腺癌病人的研究結果,同樣證明該期能最大程度的顯示腫瘤與周圍正常胰腺的密度對比。胰腺期與動脈期相比,不僅利于瘤灶的確切顯示,而且利于觀察胰周血管受累的情況,胰周動脈的CT值在此期雖有所下降但并無明顯差異。肝臟期是因該期肝實質明顯強化,且于胰腺檢查完成后即行肝臟掃描而稱之,掃描時相的設計與門脈期并無重要差別。此期選用較寬的層厚(如5.5mm),掃描范圍包括胰腺和整個肝臟。其優(yōu)勢在于:(1)該期靜脈腔內對比劑充盈均勻、飽滿,易于顯示腫瘤與靜脈的關系以及靜脈受累的情況,對胰周小靜脈的狀態(tài)亦可進一步觀察;(2)利用該期可查明有否肝轉移瘤的存在。眾所周知,胰腺癌肝轉移的發(fā)病率較高,文獻報道高達37%,本組統(tǒng)計為30%。因此,胰腺常規(guī)掃描應包括肝臟,不容忽視。值得一提的是,本研究未用小劑量試驗法來協(xié)助校正雙期初始掃描時間,而是借助以往SCTA的經驗,結合病人的具體情況如年齡、心率和血壓等,并參照Tublin等的公式(對比劑的注射時間加主動脈的傳遞時間,再減去掃描胰腺所用時間的一半),選擇初始延遲掃描時間。關于胰腺雙期掃描時相的選擇,根據(jù)本組資料研究結果并參考國外文獻報道,提出如下建議:(1)雙期掃描分胰腺期和肝臟期,初始掃描時間分別為注射對比劑后35s和70s左右。(2)胰腺期采用薄層SCT掃描,層厚3~5mm,螺距1.0,由頭側向足側掃描;肝臟期可適當加大層厚至5mm以上,螺距1.5,由足側向頭側掃描,包全肝臟。(3)對比劑(282~300mgI/ml)總量一般為100ml,注速為3ml/s,這樣選擇既能使胰腺、胰周血管有較高的增強和較長的持續(xù)時間,又能保證病人的安全,減少副反應。二、胰周小靜脈擴張的機制胰腺癌的準確分期與胰腺癌的診斷同等重要,其主要目的在于確定腫瘤是否有手術切除的可能性。Freeny等把手術可以完全摘除的腫瘤,顯微鏡下沒有瘤細胞殘留,沒有鄰近器官(不包括十二指腸)侵犯,也沒有血源性或遠處淋巴結轉移者,稱為可切除腫瘤;反之如果存在下列一條即認為不可切除的腫瘤:(1)腫瘤直徑≥5cm;(2)胰外鄰近器官受侵;(3)胰周主要血管(包括PV、SMV、SMA及CA的主要分支)受侵;(4)血源性或淋巴結轉移或有腹水、腹膜癌征象。近期很多學者認為:胰周小靜脈擴張是CT發(fā)現(xiàn)主干靜脈受侵或胰周腫瘤擴散的一種敏感征象,有助于判斷血管受累的嚴重程度,可作為腫瘤不可切除的診斷標準中的一條,因而提高了不可切除性胰腺癌的診斷準確率。導致胰周小靜脈擴張有兩種機制:(1)腫瘤侵犯胰十二指腸靜脈弓回流的腸系膜上靜脈-門靜脈段,使胰周小靜脈發(fā)生滯流或返流而擴張;(2)胰腺腫瘤向外侵及表面靜脈,未受侵者要負擔回流胰腺大部分血液而代償性擴張。胰周小靜脈包括PSPDV、ASPDV、GCT及胰十二指腸下后靜脈(posteriorinteriorpancreaticoduodenalvein,PIPDV)、胰十二指腸下前靜脈(anteriorinteriorpancreaticoduodenalvein,AIPDV)、第1空腸靜脈、中結腸靜脈、結腸右上靜脈(rightsuperiorcolicvein,RSCV)和胃網膜右靜脈(rightgastroepiploicvein,RGEV)等。PIPDV及AIPDV非常細(<2mm),CT甚少顯示;第1空腸靜脈、中結腸靜脈、結腸右上靜脈與胰腺腫瘤能否切除的相關性尚有爭論;胃網膜靜脈的擴張,也可由單純性脾靜脈阻塞引起。因此,上述靜脈未觀察在內。依據(jù)Crabo等標準,胰周小靜脈直徑的正常值為:GCT3~7mm,ASPDV1~4mm,PSPDV1~4mm;異常值分別為大于7mm、4mm和4mm。SCT技術的應用,提高了胰周小靜脈的顯示率,但仍有部分不能顯示,這可能與局部脂肪少或腫瘤向外侵犯占據(jù)其位置而不易分辨有關。本組資料統(tǒng)計,胰腺期優(yōu)于肝臟期,顯示率為73%~90%,較文獻報道的88%~98%略低。胰周小靜脈擴張者占不可切除性腫瘤的42%,且術前判定胰周小靜脈擴張行手術治療者,手術均不能切除。三、掃描范圍的選擇雙螺旋與單螺旋CT掃描相比,在采用同樣層厚和螺距的情況下掃描時間可縮短一半,掃描范圍內臟器易于控制在各