清法在太陽溫病中的運用

清法是中醫(yī)常用的一種治療方法。其主要作用是清熱、瀉火、涼血、解毒,使在里之熱邪得以解除。用以治療熱證、火證、熱甚成毒以及虛熱等證。清法最早在《內經(jīng)》中即有記載,《素問·至真要大論》中強調:“治諸勝復……熱者寒之,溫者清之”、“諸寒之而熱者取之陰”等治則。而后又經(jīng)張仲景、錢乙、劉完素、葉天士等后世醫(yī)家的總結與創(chuàng)造,使清法逐步發(fā)展完善。最后清代醫(yī)家程鐘齡將其歸入“八法”,并在臨床上應用廣泛。而外感表證,由外感六淫所引起,一般認為多用汗法治療,很少談及清法,但事實上,外感表證的治療中同樣運用到清法。1大數(shù)據(jù)空間下太陽溫病的病機東漢張仲景所著之《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》“太陽病,發(fā)熱而渴,不惡寒者為溫病……”,指出發(fā)熱而渴,不惡寒,是由外感溫熱之邪所致太陽溫病的特點,并論述其誤治后的變證。溫病雖非這一條原文討論的重點,但通過分析可以看出,溫病的病因病機、證候特征及治療大法已體現(xiàn)于內,尤其在風溫一再誤治的描述中,充分體現(xiàn)了清熱保津這一法則,在太陽溫病治療中的重要意義。無疑,這說明《傷寒論》對外感表證的治療,清法已寓其中。2風與熱、燥、寒相兼為病清法主要針對火熱病邪而設。而重視火熱為病者,首推宋金時期河間學派的代表人物劉完素。對風、燥、濕、寒諸氣與火熱的關系,劉完素據(jù)《素問·熱論》“傷于寒則為病熱”,大倡“熱病只能作熱治,不能從寒醫(yī)”,提出了著名的“六氣皆能化火”之說。他強調風、濕、燥、寒諸氣在病理變化過程中,皆能化熱生火,而火熱也往往是產生風、濕、燥、寒的原因之一。認為外感六淫之邪,火熱為病最多,治療當以寒涼發(fā)表攻里,表里分治。如劉完素認為風屬木,木能生火,且風可助火,而火熱又可生風,“熱則風動”,風與熱多相兼為病,故治療時他主張用清涼之劑,即《素問》所謂“風淫于內,治以辛涼”的原則,創(chuàng)辛涼解表一法;劉完素認為濕雖為陰邪,在五行屬土,但火熱可生土濕,所以他說“夫諸濕者,濕為土氣,火熱能生土濕也。故夏熱則萬物濕潤,秋涼則濕物燥干也。濕病本不自生,因于火熱怫郁,水液不得宣通,即停滯而生水濕也”。反之,他又認為“積濕成熱”,且濕熱相兼為病,其論水腫時就指出“諸水腫者,濕熱之相兼也”,故其治療時主張用辛苦寒藥為君;對于燥與火熱的關系,劉完素指出“燥渴之為病也,多兼于熱”,“風熱勝濕為燥”,“燥干者,今肺之本燥,金受熱化,而成燥也”,“火熱極甚,水液干而不潤于身,皮膚乃啟裂,手足有如斧傷而深二三分者”。即熱盛津傷亦可成燥,二者又易相兼為病,故燥與火熱也有相當密切的關系。據(jù)此,劉完素提出了“宜開通道路,養(yǎng)陰退陽,涼藥調之,慎毋服烏附之藥”的治療原則;寒與火熱之氣,一為純陰,一為純陽,水火難融,二者不可相兼為病。但二者仍有一定關系,劉完素指出,若由于感冒寒邪,或內傷生冷,使“冷熱相并”,均能使“陽氣怫郁,不得散”而生熱,不可便認為寒,而“當以成證辨之”。即傷于寒邪,由于陽氣怫有郁,也可化生熱證。由此可見劉完素治療六氣為病,很重視風、濕、燥、寒與火熱的關系。其在《宣明論方》中所舉方藥,頗能反映這一特點。如風邪為病,創(chuàng)立防風通圣散,一以祛風,二以瀉火,蓋風生于熱,以熱為本,以風為標之故。3從“汗”的用藥特性,看“炎”的治療原則至明清時期,溫病學派逐漸形成,這是一個以研究外感溫熱病為中心課題的學術流派。溫病大家葉天士接受了吳又可溫邪從口鼻而入的觀點,并觀察到溫病初起有表證階段的存在,根據(jù)肺主衛(wèi)、外合皮毛的理論,提出“溫邪上受,首先犯肺”的認識,并總結出“在衛(wèi)汗之可也”的治療原則,此處的“汗”并非《傷寒論》中的辛溫發(fā)汗之法,而是用辛涼透達之劑,即用辛散的藥物和清解的藥物合用,以宣散外邪。其中雖已用到清法,但注意所用清熱藥物不能過于寒涼,只能是輕清疏泄之品。而另一溫病學派的著名醫(yī)家吳鞠通,則確立了清熱養(yǎng)陰的基本大法。溫為陽邪,最宜化燥,故應時刻顧其津液,因此他有“溫病忌汗”之說,認為“太陰溫病,不可發(fā)汗,發(fā)汗而汗不出者,必發(fā)斑疹,汗出過多者,必神昏譫語”。而對葉天士認為溫邪在肺,其合皮毛,用辛涼輕劑的治療觀點,吳鞠通結合自己的臨床實踐,總結出桑菊飲之辛涼輕劑、銀翹散之辛涼平劑、白虎湯之辛涼重劑等三法,以解散肺衛(wèi)之邪。4清熱治感冒方現(xiàn)代有人研究認為,感冒有表證者,也可以用清法。表證,不一定是表寒,也可能是感暑或燥等?？煞謩e原因,加用解表藥物,或荊防,或香薷,或桑杏等等。越有表實之證,就會越有里熱的堆積,各臟腑之熱就越易生成,“汗出而解”固屬應該,但一般來診的感冒病人中,病程絕大部分在1天以上,里熱多少有之,故亦當清其里熱。有的清熱藥物,本身就又具有解表的功能,如金銀花、連翹等。并認為清熱治療感冒,原則上可以用于各型各期,但感冒一般被認為是常見的“小病”。因此用藥宜輕,用不著苦寒重劑,而可用辛涼或甘寒清熱之品,尤其花葉全草之品可當首選,如金銀花、連翹、大青葉、板藍根、淡竹葉、夏枯草等。若熱象重,再選清熱重劑用之,如黃芩、知母、石膏、玄參等等。虛人感冒,也可用清法,但應注意勿使過量,或結合扶正藥同用。5君藥散寒、和甘草體現(xiàn)清法運用于外感表證治療的方劑除劉完素的防風通圣散外,較具代表性的有九味羌活湯、麻黃杏仁甘草石膏湯等。①九味羌活湯:金·張元素方。該方主治證為外感風寒濕邪,兼有里熱證。故用辛苦溫之羌活為君,散表寒,祛風濕,利關節(jié),止痹痛;再用辛溫之防風、蒼術為臣,協(xié)助君藥散寒除濕止痛;細辛、白芷、川芎散寒祛風;因其里有蘊熱,故用生地、黃芩清泄里熱,并防諸辛溫燥烈之品傷津;最后用甘草調和諸藥為使。該方的主要配伍特點之一,就是升散藥與清熱藥的結合運用。正如《顧松園醫(yī)鏡》所說:“以升散諸藥而承以寒涼,則升者不峻;以寒涼之藥而君以升散,則寒者不滯?！雹诼辄S杏仁甘草石膏湯:東漢·張仲景《傷寒論》方。其主治證為表邪未解,肺熱咳喘證,為外感風邪化熱之象。用辛溫之麻黃宣肺解表平喘,辛寒之石膏清泄肺胃之熱以生津,二者相制為用宣肺泄熱,共為君藥;杏仁降利肺氣以平喘;炙甘