胸腔積液pleuraleffusions

關(guān)于胸膜腔的認(rèn)識20世紀(jì)80年代中期以前：認(rèn)為胸液由壁層胸膜產(chǎn)生，臟層胸膜吸收（來源對薄胸膜動物的實驗研究：兔）。壁層胸膜由肋間動脈供血，臟層胸膜由肺動脈供血。液體由壁層胸膜濾過進(jìn)入胸膜腔，臟層胸膜以相仿壓力回吸收。胸水循環(huán)舊機制（兔子胸膜模型）壁層胸膜厚于臟層胸膜大多數(shù)發(fā)病機制是基于動物實驗體循環(huán)肺循環(huán)高壓低壓-1cmH2O20世紀(jì)80年代中期以后：發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動物（人、綿羊），壁層胸膜間皮間存在淋巴管微孔，臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動脈和肺循環(huán)供血。胸液由壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管滲透入胸膜腔，通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收，臟層胸膜對胸液循環(huán)的作用較小。臟層胸膜厚于壁層胸膜stomas胸膜腔內(nèi)液體由壁層臟層胸膜產(chǎn)生液體主要由壁層淋巴微孔吸收臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小研究認(rèn)為胸液的轉(zhuǎn)運并不完全遵循Starling定律stomas胸腔積液定義7由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液(Pleuraleffusion，簡稱胸液)。91、由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，故此胸腔積液是一種常見的全身或局部許多疾病的共同表現(xiàn)，而并非呼吸系統(tǒng)特有疾病。2、胸腔積液可以是單因素也可以是多因素共同作用的結(jié)果。一病多因。注意點：臨床表現(xiàn)：一癥狀：輕重不一，呼吸困難，胸痛，咳嗽結(jié)核性：發(fā)熱，中毒癥狀惡性：消瘦，原發(fā)部位腫瘤的表現(xiàn)炎性積液：呼吸道感染表現(xiàn)其他：心功能不全，尿毒癥等二體征：胸腔積液和原發(fā)病體征

輔助檢查X線：0.3~0.5L---肋膈角變鈍積液增加---外高內(nèi)低弧形影第四前肋以下為少量第四與第二前肋之間為中等第二前肋以上為大量平臥位---整個肺野透光度降低分類：

游離性積液局限性積液：包裹性積液葉間積液肺底積液

300ml以下正位片上難以發(fā)現(xiàn)（液體首先積聚于后肋膈角）300ml以上表現(xiàn)為外側(cè)肋膈角變鈍，（CT易發(fā)現(xiàn)）少量積液X線表現(xiàn)：中下肺野大片致密影，肋膈角及膈頂影消失，滲液曲線—外高內(nèi)低，斜行凹面游離性胸腔積液患側(cè)肺野均勻致密，僅肺尖部透明?？v隔向健側(cè)移位，肋間隙增寬大量積液局限性葉內(nèi)積液

包裹性積液肺下積液CT和MRI：進(jìn)一步了解縱隔、肺內(nèi)情況B超：胸水定位其它輔助檢查

左側(cè)胸腔積液

CT掃描圖像

胸水常規(guī)和生化檢查滲出液與漏出液的區(qū)別

滲出液漏出液細(xì)胞>500*106/L<100*106/L比重>1.018<1.016~1.018蛋白>30g/L<30g/L胸水/血清LDH>0.6(200u)<0.6胸水/血清蛋白>0.5<0.5胸水LDH水平大于血清正常值高限的2/3胸水膽固醇>1.56mmol/L胸水細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞---急性炎癥淋巴細(xì)胞---結(jié)核性、惡性嗜酸細(xì)胞---寄生蟲、結(jié)締組織病紅細(xì)胞>5*109/L---惡性腫瘤、結(jié)核血細(xì)胞比容>外周血的50%---血胸其他：胸水PH，病原體，LDH,類脂，葡萄糖，ADA，腫瘤標(biāo)志物胸水PH接近7.6.PH降低見于膿胸、食管破裂、RA積液；PH<7.0者僅見于膿胸以及食管破裂所

致胸腔積液；LDH>500提示腫瘤或并發(fā)細(xì)菌感染；胸膜活檢：簡單、易行、損傷性小陽性率40-75%?？勺鞑±韺W(xué)、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查有種植的可能。胸腔鏡或開胸肺活檢：主要用于惡性胸腔積液病因診斷。胸膜轉(zhuǎn)移腫瘤87%在臟層胸膜，便于觀察對惡性胸腔積液病因診斷陽性率可達(dá)70-100%Howtodiagnosis?YES

胸腔積液診斷思路？滲出液漏出液？病因滲出性漏出性結(jié)核心、肝、腎腫瘤炎癥？胸水

結(jié)核性癌性年齡青年中老年中毒有無胸痛短暫銳痛持續(xù)隱痛血絲痰無可有胸液量少中大量，抽后生長快胸水外觀草黃色多血性細(xì)胞類型淋巴細(xì)胞，間皮<5%大量間皮細(xì)胞LDH>200>500ADA>45<45CEA正常增高脫落細(xì)胞陰性陽性活檢結(jié)核性肉芽腫腫瘤組織病原體結(jié)核菌培養(yǎng)陽性無CT肺內(nèi)無占位占位病變PPD陽性或強陽性陰性炎性胸腔積液和膿胸：發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸痛等呼吸系統(tǒng)感染征象，積液量少到中等，外周血白細(xì)胞增加，影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)肺部炎性病灶，胸水為滲出液，中性粒為主膿胸時白細(xì)胞>10000×106/L，PH<7.0~7.1,Glu<3.35~2.2,LDH>500~1000U/L抗感染治療有效

治療結(jié)核性：抽液，抗癆皮質(zhì)激素：改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連，療程4~6周腫瘤性：全身化療，胸腔內(nèi)注藥（化療藥，生物免疫調(diào)節(jié)劑，粘連劑）細(xì)菌性：引流（抽液、閉式引流），抗感染（全身，胸腔）臨床病例病史:男性，25歲主訴:發(fā)熱伴咳嗽一周，胸悶三天現(xiàn)病史：患者于一周前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高峰38-39℃，以午后發(fā)熱為主，同時伴乏力，干咳為主，于入院前三天出現(xiàn)明顯胸悶不適，外院胸部X線顯示右側(cè)胸部大片密度增高影，縱隔向左側(cè)移位。遂收入院。既往無其他慢性疾病史。體格檢查一般情況可，消瘦，T：38.3℃,P90次/分,R20次/分,BP90/60mmHg胸部體征望診：右側(cè)呼吸運動減弱，右側(cè)飽滿觸診：氣管向左側(cè)移位，右側(cè)呼吸