膽道疾病護理知識試題范例

膽道疾病病人的護理查房

護士長介紹本次查房目的：通過本次查房，讓大家知曉本疾病的相關知識,

能夠和大家共同探索學習，以提高護理人員膽道疾病病人護理的水平，開展中醫(yī)

護理技術，以更好的服務患者，促進患者康復，進一步規(guī)范中醫(yī)整體護理查房流

程。

一.介紹病情及相關治療

（一）一般資料

患者薛群，女,58歲，住院號Q0007386入院診斷：

1、膽囊結石伴急性膽囊炎

入院8小時前病人無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)右上腹痛持續(xù)性疼痛，不伴嘔吐、腹

瀉及發(fā)熱，也無皮膚鞏膜黃染，自行口服藥物（具體不詳）后癥狀無明顯緩解，

疼痛有所加重，但疼痛仍無放射，不伴嘔吐、發(fā)熱。來我院就診，做超聲提示肝

囊腫、膽囊結石伴急性膽囊炎。門診以"膽囊結石伴急性膽囊炎"收入我科。于

2016年11月14日13:25在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術。術中診斷：1.膽囊結石

伴急性膽囊炎2.肝囊腫3.急性肝功能不良。術中出血量約10毫升，輸入1500

毫升，其中輸血0毫升。術后第一天，患者未訴特殊不適。查：生命體征平穩(wěn)，

傷口敷料清潔干燥，未見滲血滲液，皮膚鞏膜無黃染，余查體無特殊。現(xiàn)治療以

抗炎、對癥為主，囑患者少量流質飲食，繼觀。2016-11-1708:37患者訴肛門已

排氣排便。余查體無特殊，要求出院休養(yǎng)，囑其出院后注意休。

（二）入院查體

T：36.2℃P：93次/分R：20次/分BP：15羽5mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,

步入病房，急性病容，表情自如，被動體位，步態(tài)正常，神志清楚，眼瞼正常，結

膜正常，鞏膜無黃染，右上腹壓痛明顯，無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及,

膽囊肋下未觸及，無壓痛，Murphjs征陰性。舌淡紅，苔黃，脈弦細。輔助檢查:

腹部B超示：多發(fā)性肝囊腫，膽囊壁毛糙，膽囊多發(fā)性結石。

（三）既往史：平素健康狀況良好。無家族遺傳病史。

過敏史：否認藥物、食物、磺胺類藥物、青霉素、慶大霉素、頭抱菌素、鏈

霉素過敏史，預防接種史不詳

（四）中醫(yī)辯證

中醫(yī)診斷：膽脹（濕熱蘊結證）西醫(yī)診斷：膽囊結石伴急性膽囊炎

患者中年女性，起病急，病情平穩(wěn)，病程短。因"右上腹疼痛8小時"入院，

屬中醫(yī)膽結石，舌紅苔黃膩，脈弦皆由于濕熱蘊結煎熬膽液，雜質結為砂石而致,

砂石阻滯，氣機不暢，不通則痛，脈弦主氣機不暢，舌紅苔黃膩主濕熱，乃濕熱

蘊結之證

（五）診療計劃：

1、外科護理常規(guī)，二級護理，禁食；

2、積極完善相關術前檢查，

3、暫予以抗炎、解痙、抑酸對癥治療，請上級醫(yī)師查房指示下一步治療方

案。

4、若無特殊，完善相關術前準備，如：術前禁食、禁飲；劃好術區(qū)標志線。

二.護理評估

1.病史：否認家族內(nèi)遺傳性疾病病史。

2.生命體征：T：36.2℃P：93次/分R：20次/分BP：15羽5mmHg3.四診

內(nèi)容：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，被動體位，扶入病房，查體合作，問答

切題。全身皮膚黏膜溫度正常，未見黃疸，肝掌及蜘蛛痣。，舌淡紅，苔黃，脈

弦細。4.患者對疾病部分了解，有職工醫(yī)保。三.護理診斷

1）舒適度的改變與膽囊積液周圍組織炎癥疼痛有關與切口疼痛有關

2）焦慮與環(huán)境陌生及擔心疾病預后3）潛在并發(fā)癥與出血，膽瘞，感染

有關4）自理能力下降與術后臥床，切口疼痛5）有體液不足的危險與禁食有

關

6）有皮膚完整性受損的危險與術后期臥床7）知識缺乏與缺乏疾病防治

及康復相關知識

四、護理措施1）舒適度的改變

1.及時告知醫(yī)生遵醫(yī)囑給消炎利膽解痙止痛藥，觀察效果疼痛。鼓勵患者表

達自己的想法，盡可能滿足患者合理需求。

2.病人術后返回病房后麻醉未醒時去枕平臥位，頭偏向一側，指導患者床上

活動四肢，家屬可給予按摩。

3.家屬陪伴身邊，采用轉移注意力的方法，如聊天，聽音樂。2）焦慮

1.熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境，規(guī)章制度，主診醫(yī)生及管床護士，消除

陌生感。

2.多接觸病人，主動與病人交流，鼓勵其講述心中的感受，給予理解與安慰,

以緩解其緊張情緒。

3.向病人家屬講解進行手術的必要性，幫助其正確對待疾病。4.鼓勵家屬，

給予精神、心理上的支持。

5.安排明亮、舒適的病房增進病人的休息質量，避免一些不良刺激。3）潛

在并發(fā)癥：

1、遵醫(yī)囑合理應用止血藥，抗生素

2、保持術區(qū)敷料的干燥，觀察敷料滲血情況。4）自理能力下降

做好口腔會陰護理，按要求巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者需求。鼓勵病人力所能

及的情況下自我護理，充分發(fā)揮主觀能動性。

5）有體液不足的危險

密切觀察生命體征，遵醫(yī)囑補液術后遵醫(yī)囑流質-半流質-軟食，及時查看

輔助檢查，血常規(guī)，生化，血淀粉酶等。加強營養(yǎng)支持。

6）有皮膚完整性受損的危險

向病人及家屬說明預防皮膚破損及壓瘡的重要性及措施。保持皮膚及床單位

清潔。7）知識缺乏

1.給患者講解疾病術后注意事項，以利于患者積極配合治療和疾病的恢復。

2.向患者介紹相關藥物的作用以及注意事項。3.給予出院指導，囑定期復

診，不適隨診。

五、護理評價

1、患者訴疼痛減少，腹痛程度減輕，舒適度基本得到滿足。

2、患者焦慮情況減輕，積極配合治療。

3、患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥。

4、病人住院期間的需求基本得到滿足。

5、患者水電解質平衡，生命體征平穩(wěn)。

6、住院期間病人皮膚完整。

7、患者了解注意事項，積極配合治療。

六.健康指導

1、飲食宜少食多餐，每天4-5餐為好。

2、少吃動物油，多吃植物油，少吃動物內(nèi)臟，蛋黃等膽固醇高的食物多吃

蔬菜水果。

3、忌食辣椒濃茶咖啡。

4、注意勞逸結合，避免過度疲勞。

5、如發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時復診。心情愉快，情緒穩(wěn)定，

少憂慮悲傷，樂觀開朗。七.疾病相關知識膽道疾病臨床表現(xiàn)

概述：膽道疾病常見的有急慢性膽囊炎、膽管炎、膽囊結石。其主要癥狀有

①腹痛（膽絞痛）。表現(xiàn)為較為劇烈的陣發(fā)性右上腹絞痛，并可感到右肩背部疼

痛，疼痛常發(fā)生在進食油膩食物后或身體的顛簸后。②一般消化道癥狀。如腹脹、

曖氣、厭油。③急性炎癥時發(fā)生寒戰(zhàn)高熱。④由于結石阻塞膽道而引起膽汁排除

不暢，導致皮膚或鞏膜黃染，并伴有皮膚瘙癢（腹部B超檢查是診斷這類疾病最

簡便、無痛、有效的方法）。

治療方法：對于有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結石，應及時行膽囊切除術。

對于無癥狀的膽囊結石，不需立即行膽囊切除，只需定期觀察和隨訪，但有下列

情況時，應及時考慮手術治療：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結石直徑超過2

-3cm；③合并瓷化膽囊（即瓷性膽囊，是對膽囊壁因鈣化而形成質硬、易碎和呈

淡藍色的特殊形狀的膽囊的一種指稱，瓷性膽囊均易伴發(fā)膽囊癌）；④合并糖尿

病者在糖尿病已控制時；⑤有心肺功能障礙者。因后兩種情況，一旦急性發(fā)作或

發(fā)生并發(fā)癥而被迫施行急診手術時，危險性遠較擇期性手術大。對于年老，有嚴

重心血管疾患等不能耐受手術的病人，可考慮溶石療法。目前溶石治療的藥物主

要是鵝脫氧膽酸和其衍生物熊脫氧膽酸。治療適應證：①膽囊結石直徑在2cm

以下；②膽囊結石為含鈣少的X線能透過的結石；③膽囊管通暢，即口服膽囊造

影片上能顯示有功能的膽囊；④病人的肝臟功能正常；⑤無明顯的慢性腹瀉史。

膽道疾病病人的護理

1.敘述幾種常見膽道疾病的病因、病理、臨床特點和治療原則。

2.提出膽道疾病患者手術前后的一般護理診斷，敘述相應的護理措施。

3.初步了解“T”形管引流的護理操作，并表現(xiàn)出嚴格無菌觀念和認真的工

作態(tài)度。

4索引解剖概要X肝內(nèi)膽管系統(tǒng)肝內(nèi)毛細膽管一小葉間膽管一肝葉膽

管一肝內(nèi)左、右肝管X肝外膽管系統(tǒng)肝內(nèi)左、右肝管一肝外左、右肝管一一

肝總管膽囊管膽總管長7~9cm直徑0.6~0.8cm

5膽總管分為四段一一膽總管與主胰管匯合成共同通道膨大成乏特壺腹

（周圍有0ddi括約?。╅_口于十二指腸乳頭膽囊一一位于肝臟臟面膽囊窩

內(nèi)呈梨形，容積40?60ml分為底、體、頸三部分Hartmann袋:

頸上部呈囊性膨大（膽囊結石嵌頓部位）膽囊管一一由膽囊頸延伸形成一一

與肝總管匯合一一由肝總管、膽囊管與肝臟下緣構成膽囊三角，為手術時易誤

傷的部位

6膽汁分泌的調(diào)節(jié)一一神經(jīng)調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)一一內(nèi)分泌調(diào)節(jié)：

十二指腸黏膜分泌的促胰素和促膽囊收縮素膽囊平滑肌收縮、Oddi括約肌松

弛及胰液分泌

7膽汁的代謝一膽固醇在肝內(nèi)合成膽汁酸鹽一隨膽汁分泌至膽囊內(nèi)貯存

并濃縮一進食時，膽鹽參與肝腸循環(huán)，保持膽鹽池的穩(wěn)定一正常膽汁中膽鹽、

膽固醇、磷脂酰膽堿按一定比例形成微膠粒溶液。

8膽道疾病特殊檢查及護理

⑴檢查前準備一一監(jiān)測出、凝血時間一一普魯卡因、碘過敏試驗一一

檢查前預防性應用抗生素一一術前晚服緩瀉劑，術晨禁食一一對有出血傾向

者，需及時糾正

⑵檢查中護理一一合理放置體位肋間穿刺：仰臥位腹膜外穿刺：俯臥

位一一指導患者保持平穩(wěn)呼吸(避免屏氣或做深呼吸)

⑶檢查后護理一一平臥4?6小時一一嚴密觀察腹部體征和生命體征一

一對置管引流者觀察引流液的色、質和量，并保持引流通暢一一遵醫(yī)囑用藥

9目的一一診斷膽道及胰腺疾病一一收集十二指腸液、膽汁和胰液行理

化及細胞學檢查一一用于治療：鼻膽管引流、0ddi括約肌狹窄切開術、膽總管

下端取石及蛔蟲等膽石病(cholelithiasis)膽管結石(choledocholithiasis)急

性膽囊炎AcuteCholecystitis急性梗阻性化膿性膽管炎acuteobstructive

suppurativecholangitis(AOSC)10護理健康教育

(1)合理安排作息時間勞逸結合、避免過度勞累及精神過度緊張⑵

低脂飲食、忌油膩飲食

⑶遵醫(yī)囑服藥定期隨訪

⑷急性阻塞性化膿性膽管炎急性重癥型膽管炎在膽道梗阻的基礎上并

發(fā)的急性化膿性細菌感染AOSC病因膽道梗阻細菌感染A0SC病理生理肝

實質及膽道系統(tǒng)膽汁淤滯和化膿性感染AOSC的癥狀腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸

休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制Charcot三聯(lián)癥Reynolds五聯(lián)癥AOSC的體征腹部

壓痛或腹膜刺激征黃疸神志改變休克表現(xiàn)體溫過高體液不足低效型呼吸

型態(tài)(5)

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要

(6)潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽疼

⑺護理診斷AOSC的處理原則

(8)非手術治療一一禁食、胃腸減壓、記出入水量、抗休克、抗感染、支

持治療等手術治療一一膽總管切開減壓+T管引流術11膽道系統(tǒng)其它檢查

方法

放射性核素顯像選擇性肝動脈造影電子計算機體層掃描(CT)磁共振成

像(MRI)磁共振胰膽管造影(MRCP)膽石病發(fā)生在膽囊和膽管的結石

12膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。生活水平飲食結構變化

13膽石病分類比較一一女性發(fā)病率〉男性發(fā)病率一一膽囊結石發(fā)病率

＞膽管結石發(fā)病率一一膽固醇結石＞膽色素結石膽石的成因膽道感染膽

管異物膽道梗阻代謝因素膽囊功能異常致石基因及其他因素多因素綜合作

用結果

14膽石的分類膽固醇結石膽色素結石混合性結石膽固醇結石80%發(fā)生

于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性

條紋狀膽色素結石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質松軟表面光滑粒狀

或長條狀剖面呈層狀，可有或無核心混合性結石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混

合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀膽囊

結石發(fā)生在膽囊內(nèi)的結石主要為膽固醇結石和以膽固醇為主的混合性結石

常與急性膽囊炎并存主要見于成年人，以女性多見膽囊結石病因脂類代謝異

常膽囊的細菌感染膽囊收縮排空功能減退膽汁成分和理化性質發(fā)生變化膽

固醇呈過飽和狀態(tài)結石形成

15膽囊結石臨床表現(xiàn)30%膽囊結石者終身無臨床癥狀靜止性結石：僅體

檢或手術時發(fā)現(xiàn)的結石

16影響臨床癥狀相關因素一一結石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊

功能

17⑴膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)癥狀一一突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛一一

疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射一一

⑵誘因：飽餐、進食油膩食物、睡眠一一⑶消化道癥狀：惡心、嘔吐、

腹脹等

18⑴膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)體征一一右上腹有壓痛一一右上腹觸及腫大

膽囊---Murphy征陽性

⑵治療原則手術治療一一腹腔鏡膽囊切除術一一膽囊切除術一一膽囊

切除術+膽總管探查術

⑶非手術治療一一合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的老年人，可采用

溶石或排石療法護理診斷疼痛知識缺乏

18潛在并發(fā)癥:術后膽疼

19膽管結石分類根據(jù)結石發(fā)病的原因一一原發(fā)性結石（膽色素結石或混

合型結石）一一繼發(fā)性結石（膽固醇結石）

20根據(jù)結石所在部位一一肝外膽管結石（肝管分叉部以下）一一肝內(nèi)膽

管結石（肝管分叉部以上）

21膽管結石病因共性因素肝外膽管結石共性因素膽道內(nèi)異物膽囊內(nèi)

結石或肝內(nèi)膽管結石進入肝外膽管膽汁淤滯細菌感染脂類代謝異常

22膽管結石臨床表現(xiàn)取決于膽道有無梗阻、感染及其程度結石阻塞膽道

并繼發(fā)感染一一典型的Charcot三聯(lián)癥寒戰(zhàn)和高熱、腹痛、黃疸肝外膽管結

石腹痛：劍突下或右上腹部陣發(fā)性絞痛寒戰(zhàn)、高熱：發(fā)生于腹痛后黃疸：取

決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染

23消化道癥狀：惡心、腹脹、曖氣、厭食油膩飲食肝內(nèi)膽管結石與肝外

膽管結石并存，臨床表現(xiàn)與肝外膽管結石相似發(fā)生在部分肝葉和肝段膽管的梗

阻和感染一一患者無癥狀或輕微的肝區(qū)/胸背部脹痛一側肝內(nèi)膽管結石合并感

染未及時治療一一患者消瘦、體弱和長時間發(fā)熱

24治療原則以手術治療為主肝外膽管結石：膽總管切開取石+T管引流

膽腸吻合術0ddi括約肌成形術經(jīng)內(nèi)鏡。ddi括約肌切開取石術肝內(nèi)膽管結石：

高位膽管切開取石膽腸內(nèi)引流去除肝內(nèi)病灶治療原則

25非手術治療一一中西醫(yī)結合治療一一經(jīng)膽道鏡取除殘余結石護理診

斷疼痛體溫過高營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險潛在

并發(fā)癥：出血、膽管及感染膽道感染膽囊壁/膽管壁受到細菌的侵襲而發(fā)生的

炎癥反應膽道感染與膽石癥互為因果關系膽石癥膽道梗阻膽汁淤滯細菌繁

殖膽道感染膽石形成的致病因素和促發(fā)因素梗阻：結石/先天性解剖畸形

感染多因素相互作用病因急性膽囊炎臨床表現(xiàn)癥狀一一腹痛、消化道癥狀、

發(fā)熱或中度癥狀一一合并Mirizzi綜合征者可伴黃疸體征一一腹部壓痛、反跳

痛和肌緊張慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)癥狀不典型主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭

食油膩和曖氣等消化不良癥狀多數(shù)病人曾有典型的膽絞痛史治療原則主要

為手術治療一一手術時機和手術方式取決于病人的病情急診手術時機發(fā)病

48?72h以內(nèi)；經(jīng)非手術治療無效且病情持續(xù)加重者；合并嚴重并發(fā)癥者手術

方式膽囊切除術+膽囊造口術護理診斷疼痛有體液不足的危險潛在并發(fā)

癥：膽囊穿孔*濟源市人民醫(yī)院苗紹祥返回退出索引返回膽石癥膽囊炎

急性重癥膽管炎膽道蛔蟲病護理診斷護理措施退出練習題膽道系統(tǒng)一

肝內(nèi)膽道系統(tǒng)一肝外膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細膽管開口于十二指腸乳頭解剖

概要膽總管主胰管十二指腸乳頭解剖概要解剖概要解剖概要膽道系統(tǒng)解

剖毛細肝管一小肝管一左右肝管一肝總管一膽囊管~膽囊膽囊一膽囊管一膽

總管一十二指腸乳頭t主胰管Oddi氏括約肌乏特氏壺腹部解剖和生理概要

生理功能一分泌膽汁一貯存膽汁一濃縮膽汁一輸送膽汁生理功能膽汁的

生成：800?1200ml/天(膽管)膽汁的生理功能一乳化脂肪/協(xié)助脂溶性維生

素的吸收/抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素形成/刺激小腸和結腸蠕動/中和胃

酸生理功能生理功能B型超聲檢查膽道疾病首選診斷方法檢查前空腹8h以

上，晚餐清淡素食檢查時間安排一在鋼餐造影和內(nèi)鏡檢查之前檢查時多取仰

臥位口服法膽囊造影檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無結石機制：口服碘番酸經(jīng)

腸道吸收入肝膽囊X線下顯影影響因素：急性膽囊炎、膽囊管梗阻嚴重肝功

能損害、需禁食者等基本被B超取代，不常用靜脈膽道造影目的一一診斷結

石、蛔蟲、腫瘤、梗阻一一檢查膽囊、膽道形態(tài)和功能變化造影劑人體隨肝

臟分泌入膽道X線下顯影缺點：顯影率低一一基本被PTCD、ERCP取代腹部

X線平片僅15%膽囊結石在腹部平片上顯影顯影率低一一不作為臨床的常

規(guī)檢查經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC目的一一了解膽道梗阻情況及病變部位一

一必要時可行置管引流(PTCD)X線透視下或B超引導穿刺針經(jīng)皮膚穿入肝

膽管造影劑注入膽道顯影有創(chuàng)性順行性膽道造影方法并發(fā)癥：膽漏、出血和

膽道感染經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理經(jīng)皮肝穿剌膽管

造影護理內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP機制：纖維

十二指腸直視下通過肝膽管

板書設計：

膽道疾病

一、解剖生理概要膽道系統(tǒng)的應用解剖（一）膽道系統(tǒng)的組成：1.肝內(nèi)膽

管：2.肝外膽管

膽道系統(tǒng)的生理功能

（-）膽汁的生成，分泌和代謝

1.膽汁的分泌，成分，性質和功能

2.膽汁分泌的調(diào)節(jié):3.膽汁的代謝

（二）膽管的生理功能

1.輸送膽汁:入膽囊和十二指腸

2.分泌膽汁

3.膽汁動力調(diào)節(jié)：（三）膽囊的生理功能

1.濃縮膽汁：

2.儲存膽汁：

3.排出膽汁:：

4,分泌粘液：

二、特殊檢查（一）B超檢查:1診斷膽系結石：

2鑒別黃疸原因:對黃疸原因定位，定性

3診斷其它膽道疾病:

4術中B超檢查:干擾少，明顯提高膽系疾病診斷率，如腹腔鏡B超（二）放射

學檢查:1腹部平片:意義小

2口服法膽囊造影:口服碘番酸，準確性差，被B超取代

3靜脈法膽囊造影:30%泛影葡胺，顯影不清晰，被PTC,ERCP取代

4經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）:

5內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrograde

Cholangiopancreatography,ERCP）:

6CT:平掃加增強：

（三）核素掃描檢查：（四）膽道鏡檢查：

1術中檢查：

2術后檢查：

（五）十二指腸引流：

三、膽道先天性畸形

（一）先天性膽道閉鎖Congenitalbiliaryatresia

1.病因：

2.病理：

3.臨床表現(xiàn)：4.診斷：5.治療：

（二）先天性膽管擴張癥：

1.特點：

2.病因：

3.病理：4.臨床表現(xiàn)：5.診斷：

6.治療:手術治療

四、膽石病

(-)膽石癥的概述與分類：

1.概述：.

2.分類：

(二)膽囊結石(Cholecystolithiasis)：

1.特點：

2.成因：

3.臨床表現(xiàn)：

4.診斷：

5.治療：

6.開腹膽囊切除術：

7.腹腔鏡下膽囊切除術：(Laparoscopiccholecystectomy,LC)

8.經(jīng)皮膽囊碎石(PCCL):(三)膽管結石：

1.分類：

2.肝外膽管結石：

3.肝內(nèi)膽管結石(hepatolithiasis):

五、膽道感染

(-)與膽石癥的關系(二)分類

1.根據(jù)部位：

2.根據(jù)病程：

(三)急性膽囊炎(acutecholecystitis):

1.概念:

2.分類：

3.急性結石性膽囊炎

（四）慢性膽囊炎（chroniccholecystitis）:

1.病因：

2.病理：

3.臨床表現(xiàn)：

4.體格檢查：

5.影象學檢查：6.治療：

（五）急性梗阻性化膿性膽囊炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis）

1.病因：

2.病理：

3.臨床表現(xiàn)：

4.體格檢查：

5.實驗室檢查：

6.影象學檢查：7.診斷：

8.治療：

六、原發(fā)性硬化性膽管炎（一）概念：（二）病理:1膽管彌漫性炎癥2膽管

廣泛纖維化3膽管狹窄（三）特點:1臨床少見，多見45歲以下，男女之比:切

2肝外膽管病變明顯，膽囊無病變（四）轉歸：1膽汁性肝硬化

2門靜脈高壓癥

3肝衰（五）病因：1自身免疫性疾?。ǔ：喜⒔Y,Crohn病,RF）2慢性腸

炎性感染（常合并腸道炎性疾病）

3病毒感染

4中毒

（六）臨床表現(xiàn)：1黃疸（間歇性加重，并出現(xiàn)持續(xù)性梗阻性黃疸伴瘙癢）

2間歇性右上腹疼痛伴惡心，嘔吐

3畏寒，發(fā)熱

4乏力，體重下降

5晚期出現(xiàn)肝硬化，門脈高壓癥和肝衰的癥狀（七）診斷:（ERCP,MRCP有診斷

價值,PTC較難成功）

1肝外膽管呈節(jié)段式狹窄,尤以肝管分叉處明顯

2肝內(nèi)膽管呈分支減少并僵直（八）治療:（無特效治療方法）

1無癥狀，無黃疸患者無需治療

2非手術治療（減輕黃疸，控制感染，護肝等）

①激素

②免疫抑制劑

③抗生素

3手術治療（引流膽汁，膽管減壓,減輕肝損害）①膽管-空腸Roux-en-Y吻合

術

②金屬支撐架

③肝管-空腸Roux-en-Y吻合術

④肝移植

七、膽道蛔蟲?。ㄒ唬┨攸c：

1多發(fā)兒童與青少年

2農(nóng)村多見

3發(fā)病與衛(wèi)生條件有關

4如今發(fā)病明顯下降

（二）病因:

1蟲體原因：①喜堿厭酸

②鉆孔習性

2人體原因：①胃腸道功能紊亂

②饑餓

③發(fā)熱

④妊娠

⑤驅蟲不當

（三）病理:

1急性胰腺炎（蛔蟲機械刺激致Oddi括約肌痙攣引起）

2急性重癥膽管炎（蛔蟲帶入腸道細菌引起）

3肝膿腫（蛔蟲帶入腸道細菌引起）

4膽結石核心（蟲卵和死蟲在膽道內(nèi)沉積引起）

5膽囊穿孔（蛔蟲鉆入膽囊引起）（四）臨床表現(xiàn)：

1突發(fā)劍突下鉆頂樣絞痛

2伴惡心，嘔吐

3痛可突然緩解，宛如常人4膽管炎癥狀

5黃疸少見

（五）體格檢查：劍突下或右上腹輕微深壓痛（六）診斷:

1劇烈的腹部疼痛和輕微的腹部體征

2B超檢查（首選）:平行強光團，蛔蟲蠕動

3ERCP檢查:可見蛔蟲（七）治療：

1非手術治療（首選）：

2手術治療：

八、膽道疾病常見并發(fā)癥（一）膽囊穿孔：

1.特點：

2.治療：

（二）膽道出血：

1.臨床表現(xiàn)：2.非手術治療：3.手術指征:4.手術方法:

（三）膽管炎性狹窄：

1.膽管狹窄類型：2.治療:（四）膽源性肝膿腫：

九、膽道腫瘤

（-）膽囊息肉樣病變：

1.特點：

2.分類：

3.診斷：

4.治療原則：5.膽囊腺瘤：

（二）膽囊癌（carcinomaofgallbladder）:

1.病因：

2.病理：

3.臨床表現(xiàn):

4.治療乂手術為主)：

5.預防:

(三)膽管癌(carcinomaofbileduct):

1.病因:不明：

2.病理：3.臨床表現(xiàn)：

4.體格檢查：

5.實驗室檢查：

6.影象學檢查：

7.治療乂手術為主)

教學過程：

胰腺疾病

一、解剖生理概要膽道系統(tǒng)的應用解剖(一)膽道系統(tǒng)的組成：

1.肝內(nèi)膽管：

特點：⑴左肝管:細長,2.5-4cm,與膽總管夾角:90°

⑵右肝管:粗短,l-3cm,與膽總管夾角:150°

(3)肝總管:直徑:0.4-0.6cm;長:2-4cm

(4)膽總管:直徑:0.6-0.8cm;長:7-9cm,分段：a:十二指腸上段(手術處)

b:十二指腸后段

c:胰腺段

d:十二指腸壁內(nèi)段

(5)膽囊：囊性，梨形，長:8-12cm;寬:3-5cm溶積:40-60ml

分三部:(a:膽囊底

b:膽囊體

c:膽囊頸(Hartmann袋)概念：⑴膽囊三角(Calot三角):膽囊管，肝總管，肝下

緣構成

⑵乏特壺腹(Vater壺腹):膽總管，主胰管于腸壁匯合，膨大形成

(3)膽總管血供喟十二指腸，肝總，肝右動脈

(4)膽系靜脈:膽囊，肝外膽道靜脈匯入門靜脈

(5)膽系淋巴:膽囊淋巴入膽囊淋巴結和膽總管周圍淋巴結;肝外膽管淋巴入

肝總管和膽總管后方淋巴結

(6)膽系神經(jīng):腹腔神經(jīng)(迷走神經(jīng)，交感神經(jīng))

⑺Oddi括約肌:膽管括約肌，胰管括約肌，壺腹周圍括約肌

(8)肝外膽管壁的組成:粘膜層;平滑肌和彈力纖維層;漿膜層

⑼膽囊壁的組成:粘膜層;肌層;外膜層膽道系統(tǒng)的生理功能

(-)膽汁的生成，分泌和代謝

1.膽汁的分泌，成分，性質和功能

(1)分泌:肝細胞(利)，膽管(加分泌膽汁為800-1200ml/B

(2)成分冰(97%),膽汁酸，膽鹽，膽固醇,膽色素，脂肪酸等

⑶性質:中性或弱堿性

(4)功能:①乳化脂肪

②抑制病菌生長和內(nèi)毒素生成

③刺激腸蠕動④中和胃酸2.膽汁分泌的調(diào)節(jié):3.膽汁的代謝

(1)膽汁代謝中的重要成分：①膽汁酸(鹽)②膽固醇

③磷脂酰膽堿

④膽色素

⑵脂質代謝：①微膠粒

②磷脂泡

⑶膽汁酸代謝：①膽汁酸的合成

②膽汁酸的腸肝循環(huán)

⑷膽紅素代謝：①膽紅素的脂化

②UDPGA

③葡萄糖醛酸甘酶

④MCB(二)膽管的生理功能

1.輸送膽汁:入膽囊和十二指腸

2.分泌膽汁

3.膽汁動力調(diào)節(jié)：⑴入膽囊由肝分泌膽汁速率和0ddi括約肌收縮壓決

定

⑵入十二指腸由膽囊內(nèi)壓和0ddi括約肌收縮壓決定

⑶肝臟最大分泌壓(39cmH2O)

(4)總膽管內(nèi)壓口2cmH20)

⑸膽囊管開放壓(8cmH2O)

(6)膽囊內(nèi)壓(10cmH2O)

(7)Oddi括約肌收縮壓(12-15cmH2O)(8)膽汁反流壓(20cmH2O)(三)膽囊

的生理功能

1.濃縮膽汁：90%水吸收，濃縮膽汁5-10倍

2.儲存膽汁:膽囊容積:40-60ml,儲存500ml/S

3.排出膽汁:由膽囊收縮和oddi括約肌松弛實現(xiàn)：

（1）神經(jīng)因素

⑵體液因素①激素

②代謝產(chǎn)物

③藥物

4.分泌粘液:20ml粘液/小時，主要成分:粘蛋白

二、特殊檢查（一）B超檢查:1診斷膽系結石：

①膽囊內(nèi)結石,2mm以上,診斷率:95-100%②肝外膽管結石，診斷率:80%

③膽總管下段結石，診斷率差

④肝內(nèi)膽管結石診斷率:60-90%

2鑒別黃疸原因:對黃疸原因定位，定性

①膽管有無擴張

②膽管有無擴張部位

③膽管有無擴張程度

④梗阻部位回聲影像

3診斷其它膽道疾病：

①膽囊炎

②膽囊息肉

③膽囊和膽管腫瘤

④膽道蛔蟲

⑤先天性膽道畸形

4術中B超檢查:干擾少，明顯提高膽系疾病診斷率，如腹腔鏡B超（二）放射

學檢查:1腹部平片:意義小

2口服法膽囊造影:口服碘番酸，準確性差，被B超取代

3靜脈法膽囊造影:30%泛影葡胺，顯影不清晰，被PTC,ERCP取代

4經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC):

臨床廣泛應用

⑴優(yōu)點：①操作簡單,膽道擴張者成功率高

②肝內(nèi)外膽管顯示清晰

③有助于了解膽道疾病的部位，范圍，程度及性質

④有助于黃疸的診斷與鑒別診斷

⑵缺點：①有創(chuàng)性的檢查

②有并發(fā)癥發(fā)生的可能(膽汁漏，膽道出血，膽道感染)

5內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(EndoscopicRetrograde

Cholangiopancreatography,ERCP):

臨床廣泛應用

⑴優(yōu)點：①可觀察十二指腸及乳頭的病變并取活檢

②可收集十二指腸液，膽汁和胰液行理化及細胞學檢查

③肝內(nèi)外膽管和胰管顯示清晰

④有助于了解膽道疾病的部位，范圍，程度及性質

⑤有助于黃疸的診斷與鑒別診斷

(6)可用于治療,如鼻膽管引流,Oddi括約肌切開取石

⑦基本無創(chuàng)

(2)缺點：①操作較復雜，要特殊培訓

②有并發(fā)癥發(fā)生的可能（胰腺炎和膽管炎）

③對膽總管下段腫瘤，檢查較困難

④較痛苦

6CT:平掃加增強：

①優(yōu)點：①無損傷，安全

②成像無重疊，分辨率高

③對膽系腫瘤，結石等疾病診斷率較高

（2）缺點：①費用高

②B超可取代

（三）核素掃描檢查:99mTc-EHIDA,SPECE臨床較少應用（四）膽道鏡檢查：

1術中檢查：①疑有膽管內(nèi)結石

②疑有膽管內(nèi)腫瘤

③疑有膽管內(nèi)狹窄

2術后檢查：經(jīng)T管瘦道插入膽道檢查，取石等

（五）十二指腸引流:置管于十二指腸，收集膽總管，膽囊和肝膽管膽汁定性，臨

床較少應用

三、膽道先天性畸形

（一）先天性膽道閉鎖Congenitalbiliaryatresia

1.病因：⑴先天性發(fā)育畸形學說

⑵病毒感染學說

2.病理：⑴膽道閉鎖①肝內(nèi)性

②肝外姓

③混合性

⑵膽道狹窄

3.臨床表現(xiàn)：⑴黃疸

⑵營養(yǎng)及發(fā)育不良

⑶肝脾腫大

4.診斷:（1）黃疸進行性加重

⑵利膽藥，苯巴比妥及激素治療無效

⑶十二指腸引流液無膽汁

⑷B超檢查

（5）99mTc-EHIDA掃描

5.治療：手術治療（唯一方法）：

①手術方式：①膽囊或膽管與空腸的Roux-en-Y吻合

②Kasai肝門空腸吻合

③肝移植

⑵圍手術期處理

①術前

②術后

（二）先天性膽管擴張癥：

1.特點：（1）：好發(fā)于膽總管（先天性膽總管囊腫）

（2）:好發(fā)于東方國家（日本）

（3）:好發(fā)于女性（男女之比約為1:3-4）

2.病因：（1）:先天性胰膽管合流異常（胰液反流,膽管壁受損）

（2）:先天性膽管發(fā)育不良（空泡化，膽管壁囊性化）

（3）:遺傳因素（性染色體）

3.病理：根據(jù)部位，范圍及形態(tài)，分為5類：

I型乂肝總管或膽總管球型或葫蘆型擴張,臨床最常見）

II型乂膽總管壁側方憩室樣膨出）

III型乂膽總管開口處囊性脫垂）

IV型乂肝內(nèi)外膽管囊性擴張）

V型:（肝內(nèi)膽管多發(fā)囊性擴張,Caroli?。?/p>

4.臨床表現(xiàn)：腹痛，腹部包塊，黃疸（三聯(lián)癥）5.診斷：（1）三聯(lián)癥

⑵B超

⑶核素掃描

（4）PTC

⑸ERCP

（6）MRCP6.治療:手術治療

⑴完整的囊腫切除+膽腸Roux-en-Y吻合

（2）囊腫腸吻合術（二期手術）（3）肝移植（Caroli?。?/p>

四、膽石病

（-）膽石癥的概述與分類：

1.概述:膽囊與膽管結石的總稱，屬常見病，多發(fā)病.

2.分類：⑴根據(jù)發(fā)病部位：①膽囊結石

②膽管結石

⑵根據(jù)發(fā)病原因：①原發(fā)膽囊結石

②原發(fā)膽管結石

③繼發(fā)膽管結石

④復合性結石

⑶根據(jù)膽石成分：①膽固醇結石(cholesteralcalculus)

②膽紅素結石(bilirubin?)

③混合性結石(mixed?)

④黑色素結石(melanin?)

⑤碳酸鈣結石(calciumcarbonate?)(二)膽囊結石(Cholecystolithiasis)：

1.特點:膽固醇結石為主，女性多見，成人多見

2.成因:(復雜，多因素)⑴膽固醇過飽和，析出，沉淀

⑵促成核因子(粘蛋白，鈣離子,MCB等)

⑶膽囊收縮力I,膽汁淤積

3.臨床表現(xiàn)乂分為無癥狀和有癥狀兩類)

(1)無癥狀膽囊結石可無臨床表現(xiàn)

⑵有癥狀膽囊結石臨床表現(xiàn)：①

膽絞痛

②胃腸道不適

③

Mirizzi綜合癥

④膽囊積液

⑤

其他:(A.繼發(fā)性膽管結石B.膽

源性胰腺炎C.膽石性腸梗阻

D.膽囊癌)

4.診斷：

①臨床表現(xiàn)

⑵實驗室檢查

⑶影象學檢查：①8超(首選)

②CTMRI等

5.治療：

(1)無癥狀膽囊結石可觀察

手術指征：①造影膽囊不顯影

②結石直徑＞2cm

③合并糖尿病

④老年或心肺功能不全者

⑵有癥狀膽囊結石原則上行膽囊切除術

手術方法：①開腹膽囊切除術(0C)

②腹腔鏡下膽囊切除術(LC)

⑶其他方法：①中西醫(yī)藥物溶石

②經(jīng)皮膽囊碎石(PCCL)

③體外震波碎石

6.開腹膽囊切除術：

(1)手術過程見圖

⑵術中探察膽總管指征：①術前證實或懷疑膽總管結石

②術中觸及膽總管內(nèi)結石，蛔蟲，腫塊或見膽總管擴張

(3)優(yōu)點：療效確切，費用較低

(4)缺點：創(chuàng)傷重，痛苦大，療程長，恢復慢

7.腹腔鏡下膽囊切除術:(Laparoscopiccholecystectomy,LC)

(1)手術過程見圖

⑵手術禁忌癥：①膽囊癌

②合并原發(fā)膽管結石

③合并嚴重腹腔感染

④合并腹腔廣泛粘連

⑤合并妊娠

⑥凝血功能障礙

⑦心肺功能障礙

⑶優(yōu)點：療效確切，創(chuàng)傷輕，痛苦小，療程短，恢復快

⑷缺點：費用較高

8.經(jīng)皮膽囊碎石(PCCL):

(1)手術示意圖

⑵手術禁忌癥：

⑶優(yōu)點：創(chuàng)傷輕，痛苦小，清除結石效果確切，療程短，恢復快和近期效果顯著

(4)缺點：復發(fā)率高,2年復發(fā)率70%(三)膽管結石：

1.分類：⑴根據(jù)病因：①原發(fā)性膽管結石

②繼發(fā)性膽管結石

⑵根據(jù)部位：①肝外膽管結石

②肝內(nèi)膽管結石

2.肝外膽管結石：

⑴病理：①膽道梗阻②膽道感染

③肝細胞損傷

④膽源性胰腺炎

⑵臨床表現(xiàn)：①腹痛

②寒戰(zhàn)高熱

③黃疸肝細胞損傷

⑶診斷：①臨床表現(xiàn)（Charoot三聯(lián)癥）②體格檢查儉【］突下或右上腹深壓

③實驗室檢查:WBC,ALP,AKP,BILI尸GT等

④影象學檢查:B超,ERCP,MRCP,PTC等

（4）鑒別診斷：①腎絞痛

②腸梗阻

③胰頭癌

⑸治療：（手術為主）

手術原則：①去除病灶②解除狹窄③通暢引流

手術方法：①膽總管切開取石+T型管引流術,適用:單純膽道結石，膽管擴張

②膽腸內(nèi)引流術，適用:難取盡膽道結石，膽管擴張重

③Oddi括約肌成型術，適用:同膽腸內(nèi)引流術，但膽管擴張輕

④經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術，適用:膽總管下段單發(fā)結石

圍手術處理：

術前：①積極治療心，肺,腎及糖尿病等并發(fā)癥②術前糾正水，電，酸堿平衡

紊亂

③術前營養(yǎng)支持，護肝

④補充維生素K

⑤使用抗生素和激素

術后：①調(diào)節(jié)水，電，酸堿平衡

②注意低鎂

③合理使用抗生素

④維護心肺功能

⑤防止并發(fā)癥

3.肝內(nèi)膽管結石(hepatolithiasis):

(1)病理：①具肝外膽道結石病理

②肝內(nèi)膽管狹窄

③膽管炎

④肝膽管癌

⑵臨床表現(xiàn)：①病癥不典型

②可無癥狀或肝區(qū)脹痛

③寒戰(zhàn)高熱(合并感染)

④黃疸不明顯

⑤膽源性肝膿腫

(§)膽汁性肝硬化

⑦肝膽管癌

⑧膽管支氣管瘦

⑶診斷：影象學檢查：①B超

②PTC

③ERCP

④MRCP

(4)鑒別診斷：①肝炎

②胃病

⑸手術治療：(首選)

手術原則：①取盡結石②解除狹窄③去除病灶④通暢引流⑤預防

復法

手術方法：①高位膽管切開取石②膽腸內(nèi)引流術:A.防止狹窄

B.防止復發(fā)

③去除肝內(nèi)感染病灶(肝切)

(6)中西結合治療：①消炎利膽中藥

②針灸

⑺殘石的處理：

①膽道鏡取石

②激光碎石

③藥物溶石

五、膽道感染

(-)與膽石癥的關系(二)分類

1.根據(jù)部位:（1）膽囊炎

⑵膽管炎

2.根據(jù)病程:（1）急性

⑵亞急性

⑶慢性

（三）急性膽囊炎（acutecholecystitis）:

1.概念：化學性和細菌性炎癥

2.分類：（1）急性結石性膽囊炎

⑵急性非結石性膽囊炎

3.急性結石性膽囊炎

⑴病因：①膽囊管梗阻

②細菌感染

③其他因素

⑵病理：①膽囊腫大,粘膜充血水腫

②囊壁增厚，血管擴張，漿膜膿性滲出物

③囊壁血運受阻，膽囊缺血壞死

④膽囊穿孔

⑤膽管炎，胰腺炎，膽囊胃腸道內(nèi)瘞

⑶臨床表現(xiàn)：①突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛

②伴惡心，嘔吐，厭食等

③其他:發(fā)熱，黃疸

⑷體格檢查：①右上腹壓痛,反跳痛

②Murphy征陽性

③固定壓痛性包塊

④彌漫性腹膜炎

⑸實驗室檢查：白細胞，轉氨酶,AKP,膽紅素，淀粉酶增高

(6)影象學檢查：①B超

②99mTc-EHIDA掃描

⑺診斷：①臨床表現(xiàn)

②體格檢查

③實驗室檢查

④影象學檢查

(8)鑒別診斷：①胃十二指腸穿孔

②急性胰腺炎③高位闌尾炎

④肝膿腫

⑤結腸肝曲病變

(6)右側肺炎,胸膜炎

⑦肝炎

(9)治療：①非手術治療

②手術治療

③手術時機的選擇：(A.發(fā)病48-72小時內(nèi)B.非手術治療無效C.嚴重并發(fā)癥

D.年老，體弱患者)

④手術方法的選擇(A.膽囊切除術B.膽囊造口術)(四)慢性膽囊炎

(chroniccholecystitis):

L病因：①急性膽囊炎

②膽囊結石

2.病理：①囊壁炎性細胞浸潤

②囊壁增厚,纖維組織增生

③囊壁瘢痕形成

④膽囊萎縮

3.臨床表現(xiàn)：

①右上腹疼痛不典型

②伴腹脹，曖氣，厭食等

4.體格檢查：

①右上腹輕壓痛，反跳痛

②Murphy征陽性

5.影象學檢查：①B超

②口服膽囊造影

6.治療：

①非手術治療

②手術治療

（五）急性梗阻性化膿性膽囊炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis）

1.病因：（1）膽管結石

⑵膽道蛔蟲

⑶膽管腫瘤

⑷硬化性膽管炎

⑸膽腸吻合術后

(6)T型管造影后

⑺PTC后

2.病理：⑴膽管完全性梗阻

⑵膽管內(nèi)化膿性感染

3.臨床表現(xiàn):(1)Charoot三聯(lián)癥

(2)Reynolds五聯(lián)癥

4.體格檢查:①右上腹壓痛

⑵腹膜刺激癥

(3)肝腫大

(4)膽囊腫大

5.實驗室檢查:白細胞，轉氨酶，血小板,電解質，低氧

6.影象學檢查：

⑴B超

⑵CT7.診斷：(1)Reynolds五聯(lián)癥+實驗室檢查+影象檢查

⑵體溫+脈搏+白細胞+血小板

8.治療：⑴非手術治療

①使用抗生素

②糾正水電解質紊亂

③恢復血容量

④對癥治療

⑵手術治療:膽總管切開減壓+T管引流

（3）percutaneoustranshepaticcholangio-drainage,PTCD

（4）endoscopicnasobiliarlydrainage,ENBD

六、原發(fā)性硬化性膽管炎

（-）概念：特發(fā)性淤膽性疾?。ǘ┎±恚?膽管彌漫性炎癥2膽管廣泛纖

維化3膽管狹窄（三）特點：1臨床少見，多見45歲以下，男女之比:切

2肝外膽管病變明顯，膽囊無病變（四）轉歸：1膽汁性肝硬化

2門靜脈高壓癥

3肝衰（五）病因：1自身免疫性疾?。ǔ：喜⒔Y,Crohn病,RF）2慢性腸

炎性感染（常合并腸道炎性疾?。?/p>

3病毒感染

4中毒

（六）臨床表現(xiàn)：1黃疸（間歇性加重，并出現(xiàn)持續(xù)性梗阻性黃疸伴瘙癢）

2間歇性右上腹疼痛伴惡心，嘔吐

3畏寒，發(fā)熱

4乏力，體重下降

5晚期出現(xiàn)肝硬化，門脈高壓癥和肝衰的癥狀（七）診斷:（ERCP,MRCP有診斷

價值,PTC較難成功）

1肝外膽管呈節(jié)段式狹窄,尤以肝管分叉處明顯

2肝內(nèi)膽管呈分支減少并僵直（A）治療：（無特效治療方法）

1無癥狀，無黃疸患者無需治療

2非手術治療（減輕黃疸，控制感染，護肝等）

①激素

②免疫抑制劑

③抗生素

3手術治療（引流膽汁，膽管減壓,減輕肝損害）①膽管-空腸Roux-en-Y吻合

②金屬支撐架

③肝管-空腸Roux-en-Y吻合術

④肝移植

七、膽道蛔蟲病（一）特點：

1多發(fā)兒童與青少年

2農(nóng)村多見

3發(fā)病與衛(wèi)生條件有關

4如今發(fā)病明顯下降

（二）病因:

1蟲體原因：①喜堿厭酸

②鉆孔習性

2人體原因：①胃腸道功能紊亂

②饑餓

③發(fā)熱

④妊娠

⑤驅蟲不當

（三）病理：

1急性胰腺炎（蛔蟲機械刺激致Oddi括約肌痙攣引起）

2急性重癥膽管炎（蛔蟲帶入腸道細菌引起）

3肝膿腫（蛔蟲帶入腸道細菌引起）

4膽結石核心（蟲卵和死蟲在膽道內(nèi)沉積引起）

5膽囊穿孔（蛔蟲鉆入膽囊引起）（四）臨床表現(xiàn)：

1突發(fā)劍突下鉆頂樣絞痛

2伴惡心，嘔吐

3痛可突然緩解，宛如常人4膽管炎癥狀

5黃疸少見

（五）體格檢查：劍突下或右上腹輕微深壓痛（六）診斷:

1劇烈的腹部疼痛和輕微的腹部體征

2B超檢查（首選）:平行強光團，蛔蟲蠕動

3ERCP檢查:可見蛔蟲（七）治療：

1非手術治療（首選）：①解痙止痛

②利膽驅蛔

③抗感染

④ERCP取蟲

2手術治療：手術指征：①非手術治療3-5天無效

②膽管內(nèi)蛔蟲多且并結石

③膽囊蛔蟲癥

④合并嚴重并發(fā)癥

手術方式：膽總管探查取蟲,T管引流

八、膽道疾病常見并發(fā)癥（一）膽囊穿孔:

1.特點:⑴伴糖尿病，動脈硬化的老年患者多見

⑵初次患病者多見

⑶膽囊底部穿孔多見

⑷可伴彌漫性膽汁性腹膜炎

⑸死亡率較高

2.治療：手術（切除膽囊）（二）膽道出血：

1.臨床表現(xiàn)：⑴上腹部絞痛

⑵畏寒發(fā)熱，黃疸

⑶嘔血，便血

2.非手術治療:（1）輸血，輸液

⑵使用抗生素

⑶使用止血藥

⑷對癥，支持

3.手術指征：⑴反復大出血

⑵合并嚴重感染

⑶膽腸內(nèi)引流后出血

⑷原發(fā)疾病需要手術

4.手術方法：⑴膽囊切除

⑵膽總管T管引流

⑶肝動脈結扎

⑷肝葉切除

⑸介入栓塞

（三）膽管炎性狹窄：

1.膽管狹窄類型：2.治療：同膽管結石

（四）膽源性肝膿腫：一種膽道感染的嚴重并發(fā)癥

九、膽道腫瘤

（一）膽囊息肉樣病變：

1.特點：膽囊內(nèi)局限性息肉樣隆起，良性多見

2.分類：

（1）腫瘤性息肉樣病變：

①腺瘤

②腺癌

③血管瘤

④脂肪瘤

⑤平滑肌瘤

（6）神經(jīng)纖維瘤

⑵非腫瘤性息肉樣病變：①炎性息肉

②膽固醇息肉③腺肌性增生

④腺瘤性增生⑤黃色肉芽腫⑥異位粘膜

3.診斷：（1）B超與CT診斷率高

（2）息肉良惡性診治參考：

①息肉大小與生長快慢

②息肉數(shù)目

③息肉形狀

④息肉部位

⑤有無癥狀

4.治療原則：（1）定期觀察

⑵手術治療指征：

①息肉大于1cm,近期生長快

②息肉單發(fā)

③息肉形狀為寬蒂狀

④伴有膽結石或有明顯癥狀

5.膽囊腺瘤:（1）特點：①中老年女性多見

②單發(fā)多見

③乳頭狀腺瘤多見

④癌前病變

⑵臨床表現(xiàn)：類似膽囊炎，膽囊結石

⑶診斷:B超與CT有價值

⑷治療：手術

（二）膽囊癌（carcinomaofgallbladder）:

1.病因：

⑴膽囊結石

⑵膽囊腺瘤樣息肉

⑶膽囊腺肌性增生

⑷黃色肉芽腫

⑸瓷化膽囊

2.病理：

⑴分型（四型）：①腺癌（硬性腺癌乳頭狀腺癌粘液癌）

②未分化癌

③磷狀細胞癌

④混合性癌

（2）Nevin分期（五期）：

I期：粘膜內(nèi)原位癌

II期：侵犯粘膜和肌層

III期：侵犯膽囊壁全層

IV期：III期+周圍淋巴結轉移

V期：侵及肝和（或）其他組織

3.臨床表現(xiàn)：⑴臨床分期（三期）：①I期（非浸潤期）：類似膽結石,慢性膽

囊炎的表現(xiàn)

②II期（早期浸潤）:A.侵犯漿膜和膽囊床引起腹痛，放射至肩部

B.侵犯膽囊頸和膽囊管引起急性膽囊炎

③III期（晚期浸潤）:廣泛轉移引起腹痛，黃疸，惡心，嘔吐，腹水等

（2）實驗室檢查:CEA,CA-19-9,CA-125陽性

⑶影象學檢查:B超,CT

4.治療乂手術為主）：⑴單純膽囊切除術:適用于NevinI期

（2）膽囊癌根治性切除術:適用于NevinII期,111期,IV期

范圍：①膽囊及距膽囊床2cm遠的肝鍥形切除

②膽囊引流區(qū)的淋巴結清掃術

③有時加行右半肝，右三葉肝，胰十二指腸切除及門靜脈重建術

⑶姑息性手術:適用于晚期伴梗阻性黃疸患者(NevinV期)：

①肝管空腸吻合術

②PTCD

③EST

5.預防：早期膽囊切除適應癥：⑴慢性萎縮性膽囊炎

⑵瓷化性膽囊

⑶有癥狀的膽囊結石

⑷巨大的膽囊結石

⑸膽囊息肉直徑＞10cm

(6)廣基性息肉

(三)膽管癌(carcinomaofbileduct):

1.病因:不明：⑴膽管結石

⑵原發(fā)性硬化性膽管炎

⑶先天性膽道擴張癥

(4)中華睪吸蟲(5)慢性炎性腸病

2.病理：⑴乳頭狀癌

⑵結節(jié)狀硬化癌

⑶彌漫性癌

3.臨床表現(xiàn):(1)進行性加重性黃疸

⑵皮膚瘙癢,尿深黃，糞呈陶土色

⑶劍突下和右上腹疼痛

(4)惡心，嘔吐，乏力，消瘦

4.體格檢查：(1)肝脾腫大，觸痛

⑵腹水

⑶膽囊腫大

5.實驗室檢查：⑴AKP及轉氨酶升高

(2)大便潛血陽性

6.影象學檢查：(1)B超

⑵MRCP⑶ERCP

(4)PTC

7.治療乂手術為主)

(1)膽腸內(nèi)引流術:適用于上段膽管腫瘤：范圍：①肝外膽管，膽囊管,膽囊,

腫瘤

②肝十二指腸韌帶內(nèi)脂肪組織，淋巴結

③肝門部部分肝臟

(2)腫瘤切除及膽管空腸吻合術:適用于早期中段癌：范圍：腫瘤邊緣1cm

以外

⑶胰十二指腸切除術:適用于下段癌

(4)姑息性手術:適用于腫瘤無法切除：①膽管空腸吻合術

②體內(nèi)，體外引流

③內(nèi)支撐架

1、膽總管的血液供應主要來自【C】

A、肝固有動脈

B、膽囊動脈

C、胃十二指腸動脈

D、肝右動脈

E、肝左動脈

2、膽囊動脈多源于【D】

A、肝左動脈

B、肝固有動脈

C、胃十二指腸動脈

D、肝右動脈

E、胃右動脈

3、肝外膽道的解剖特點中，下列哪項是錯誤的【D】

A、膽囊管常有變異

B、膽囊動脈常有變異

C、膽總管末端多與主胰管匯合

D、0ddi括約肌由膽胰管壺腹部括約肌構成

E、膽囊分為頸體底三部

4、B型超聲（BUS）對哪種結石診斷準確率高？【A】

A、膽囊結石

B、膽總管結石

C、腎結石

D、肝內(nèi)膽管結石

E、胰腺結石

5、對疑有膽結石所致梗阻性黃疸較深者，應選擇哪種檢查法較合適？【D】

A、口服膽囊造影

B、靜脈膽道造影

C、ERCP

D、PTC

E、氣領對比十二指腸造影

6、梗阻性黃疸時，BUS顯示肝內(nèi)膽管擴張，膽總管直徑2cm,進一步明確

梗阻部位的檢查是【C】

A、放射性核素胰腺掃描

B、低張十二指腸造影

C、PTC

D、ERCP

E、MRI

7、梗阻性黃疸時，BUS顯示膽總管和肝內(nèi)膽管均不擴張，為明確診斷應選

擇哪項檢查【D】

A、放射性核素胰腺掃描

B、PTC

C、低張十二指腸造影

D、ERCP

E、CT

8、膽囊結石臨床表現(xiàn)各異，主要取決于【A】

A、結石的大小、部位、梗阻與否、有無感染

B、結石的大小及部位、嵌頓與否

C、體位的改變或靜臥狀態(tài)

D、進油膩食物后

E、結石嵌頓于膽囊頸部

9、Murphy征陽性則提示【E】

A、細菌性肝膿腫

B、急性膽管炎

C、肝總管結石

D、左肝管結石

E、急性膽囊炎

10、診斷膽囊結石的簡單而可靠的方法是【A】

A、BUSB、ERCPC、PTCD、口服法膽囊造影

E、十二指腸引流術

11、引起右上腹膽絞痛及黃疸的最常見的原因是

A、膽道蟲回蟲癥

B、急性膽囊炎

C、膽總管結石

D、先天性膽總管擴張

E、復發(fā)性慢性胰腺炎

12、Charcot三聯(lián)征間歇發(fā)作最大的可能是【C】

A、壺腹部癌

B、肝細胞癌

C、膽總管結石

D、黃疸型肝炎

E、細菌性肝膿腫

13、膽管結石和急性膽管炎急性發(fā)作的典型癥狀是【E】

A、腹痛、嘔吐、寒熱

B、腹痛、嘔吐、黃疸

C、腹痛、黃疸、腹瀉

D、腹痛、腹脹、昏迷

E、腹痛、黃疸、寒熱

14、膽道手術時，下述哪項不是膽總管探查的指征【E】

A、膽總管，肝總管、肝膽管結石

B、黃疸或黃疸病史

C、胰頭腫大、變硬

D、膽總管增厚變粗

E、膽囊積液

15、急性膽囊炎致病菌的主要來源于【A】

A、腸道逆行入侵膽囊

B、淋巴管道

C、鄰近臟器

D、經(jīng)門靜脈

E、經(jīng)胃十二指腸動脈

16、急性膽囊炎最嚴重的并發(fā)癥是【口

A、細菌性肝膿腫

B、膽囊積膿

C、膽囊壞疸穿死致膽汁性腹膜炎

D、急性胰腺炎

E、膽囊十二指腸內(nèi)瘦

17、急性梗阻性化膿性膽管炎最常見的原因是【A】

A、膽總

B、膽總管末端狹窄

C、膽道出血繼發(fā)感染

D、膽總管癌

E、先天性膽總管擴張癥

18、急性梗阻性化膿性膽管炎，最關鍵的治療是【D】

A、輸液、輸血維持有效血容量

B、糾正代謝性酸中毒

C、靜脈輸入大量抗生素

D、膽道減壓引流解除梗阻

E、急診行膽囊切除術

19、急性梗阻性化膿性膽管炎的治療一般不宜采取【A】

A、膽囊透口術

B、糾正水電解質和酸堿平衡失調(diào)

C、膽總管探查取石去除病灶

D、使用有效足量的抗生素

E、及時合理使用多巴胺

20、膽道蛔蟲癥治療不恰當?shù)氖恰続】

A、膽囊切除術

B、針刺足三里

C、解痙利膽驅蟲

D、膽總管探查取蟲引流

E、手術后驅蟲