本文件規(guī)定了住院患者皮膚撕裂傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防的基本要求、風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估、皮膚評(píng)估及預(yù)防措施。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。T/CNAS18─2020成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防3術(shù)語及定義下列術(shù)語及定義適用于本文件。3.1皮膚撕裂傷skintear,ST由機(jī)械力（剪切力、摩擦力和/或鈍力等）造成的創(chuàng)傷性傷口，包括去除黏合劑。嚴(yán)重程度因其深度不同而有所差異(不會(huì)延伸到皮下層)。3.2皮膚脆弱skinfrailty一種功能性儲(chǔ)備減少的健康狀況，會(huì)導(dǎo)致皮膚脆弱狀態(tài)，其內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)會(huì)造成多種不良后4縮略語下列縮略語適用于本文件。ISTAP:國(guó)際皮膚撕裂傷咨詢委員會(huì)（InternationalSkinTearAdvisoryPanel）5基本要求5.1應(yīng)對(duì)住院患者進(jìn)行全面的動(dòng)態(tài)評(píng)估，包括風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估和皮膚評(píng)估。5.2應(yīng)基于評(píng)估結(jié)果，與醫(yī)生、患者及照顧者共同制定和實(shí)施個(gè)性化的ST預(yù)防措施。6風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估6.1應(yīng)從一般健康狀況、移動(dòng)能力、皮膚狀況三個(gè)方面評(píng)估住院患者ST發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素(見2表1皮膚撕裂傷的風(fēng)險(xiǎn)因素類別風(fēng)險(xiǎn)因素一般健康狀況-慢性和危重疾病-認(rèn)知、感覺、視覺和聽覺障礙-使用類固醇激素和/或抗凝血藥物-營(yíng)養(yǎng)不良移動(dòng)能力-跌倒史-移動(dòng)能力受損-日常生活活動(dòng)依賴-機(jī)械性創(chuàng)傷皮膚狀況-老年人/新生兒-皮膚脆弱-皮膚撕裂傷發(fā)生史6.2應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)對(duì)住院患者完成首次風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估。6.3當(dāng)存在以下風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，則評(píng)定為高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)每日進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：--視覺障礙；--使用類固醇激素和/或抗凝血藥物；--移動(dòng)能力受損；--日常生活活動(dòng)依賴；--老年人/新生兒；--皮膚脆弱；--皮膚撕裂傷發(fā)生史。6.4當(dāng)病情變化時(shí)應(yīng)再次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如搶救、手術(shù)前后、進(jìn)行特殊治療。7皮膚評(píng)估7.1入院時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估，重點(diǎn)檢查四肢部位的皮膚。7.2在交接班、應(yīng)用或移除黏性敷料、患者轉(zhuǎn)運(yùn)前后應(yīng)評(píng)估皮膚情況，觀察黏膠粘貼部位有無局部刺激或損傷跡象。38預(yù)防措施8.1皮膚清潔與保護(hù)8.1.1宜使用含磷脂、免清洗、pH為弱酸性的皮膚清潔劑，不應(yīng)使用堿性肥皂。8.1.2應(yīng)使用溫水沐?。ǘ荆?8-40℃,夏季25攝氏度）。8.1.3ST風(fēng)險(xiǎn)患者宜減少洗澡頻率及時(shí)長(zhǎng)。8.1.4沐浴后應(yīng)使用軟毛巾蘸干皮膚上的水分，不應(yīng)揉搓或擦干。8.1.5宜每天2次涂抹含保濕成分的潤(rùn)膚劑。8.2預(yù)防醫(yī)用黏膠相關(guān)的皮膚撕裂傷8.2.1對(duì)于ST風(fēng)險(xiǎn)患者，非必要不應(yīng)使用黏性敷料。8.2.2使用黏性敷料或膠帶前可涂抹皮膚保護(hù)劑，應(yīng)無張力粘貼。8.2.3應(yīng)采用無角度（0°或180°)移除手法，并順著毛發(fā)生長(zhǎng)方向緩慢移除敷料，注意動(dòng)作輕柔。8.2.4黏膠移除困難時(shí)，可使用不含酒精的黏膠去除劑。8.3日常安全防護(hù)8.3.1應(yīng)鼓勵(lì)患者穿著長(zhǎng)袖衣褲、過膝襪、袖套和手套。8.3.2患者及照護(hù)者應(yīng)剪短指甲，不佩戴可能損傷皮膚的飾品。8.3.3為患者提供安全的環(huán)境：--床欄、輪椅腿托和支架等設(shè)備的硬質(zhì)配件宜采用防護(hù)墊包裹；--應(yīng)移除活動(dòng)場(chǎng)所不必要的設(shè)備或物品；--應(yīng)建議患者在光線明亮的環(huán)境中活動(dòng)。8.3.4在轉(zhuǎn)運(yùn)或變換體位時(shí)，應(yīng)采取安全轉(zhuǎn)移技術(shù)，不應(yīng)拖拽；可使用適當(dāng)?shù)妮o助設(shè)備，如滑動(dòng)布、移位機(jī)等輔助器具。8.3.5應(yīng)對(duì)住院患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并實(shí)施跌倒預(yù)防措施，參見T/CNAS18─2020中的相關(guān)規(guī)定。8.4營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、過瘦或肥胖的患者，宜與臨床營(yíng)養(yǎng)師和醫(yī)生共同制訂并實(shí)施個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。4參考文獻(xiàn)[1]LeBlancK,CampbellK,BeeckmanD,etal.ISTAPbestpracticerecommendationsforthepreventionandmanagementofskintearsinagedskin[J].WoundsInternational2018.(2018-05-02).http：//www.Woundsinternational.com.[2]LeBlancK,WooK,ChristensenD,Forest-LalandeL,O’DeaK,VargaM.Bestpracticerecommendationsforthepreventionandmanagementofskintears.In:Foundationsofbestpracticeforskinandwoundmanagement,vol.46.ASupplementofWoundCareCanada;2017.[3]中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)燒創(chuàng)傷分會(huì).老年患者皮膚撕裂傷防護(hù)專家共識(shí)(2022版)[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版）,2023,18(2):98-103.[4]中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療專業(yè)委員會(huì).靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥臨床護(hù)理實(shí)踐指南[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2022,28(18):2381-2395.[5]胡蓉,寧寧,陳佳麗等.老年患者皮膚撕裂傷預(yù)防及管理最佳證據(jù)總結(jié)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2022,37(20):94-98.[6]CilluffoS,BassolaB,BeeckmanD,LusignaniM.Riskofskintearsassociatedwithnursinginterventions:Asystematicreview.JTissueViability.2023Feb;32(1):120-129.[7]FastnerA,HaussA,KottnerJ.Skinas