-4-運(yùn)用PDCA循環(huán)提高病歷質(zhì)量心血管內(nèi)科現(xiàn)象與原因：病歷是對(duì)患者疾病的發(fā)生原因、病情變化、臨床檢查、診治過(guò)程、預(yù)后評(píng)估的記錄；它是臨床醫(yī)生實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的依據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)。為此病歷質(zhì)量是我院質(zhì)量管理的核心部分，是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容。2015年我院將迎接新一輪的三甲醫(yī)院復(fù)審，借此時(shí)機(jī)，醫(yī)院再次強(qiáng)化對(duì)病歷質(zhì)量的管理，我科根據(jù)本科室特點(diǎn)結(jié)合醫(yī)院月簡(jiǎn)訊進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)2014年本科室雖然未見(jiàn)嚴(yán)重的病歷質(zhì)量相關(guān)事故，但是細(xì)節(jié)問(wèn)題不斷；有形無(wú)實(shí)，沒(méi)有真正意義體現(xiàn)病歷質(zhì)量的內(nèi)涵價(jià)值；對(duì)病歷質(zhì)量缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學(xué)化的管理。為此我科決定引進(jìn)PDCA循環(huán)管理方法，提高病歷質(zhì)量。原因分析：經(jīng)過(guò)對(duì)影響病歷質(zhì)量的原因進(jìn)行分析、總結(jié)，大致歸納為以下幾點(diǎn)。①.醫(yī)師因素：責(zé)任心不強(qiáng)、對(duì)病歷的意義和重要性認(rèn)識(shí)不足；部分臨床醫(yī)師片面理解醫(yī)療質(zhì)量，只要重視臨床醫(yī)療和手術(shù)操作的質(zhì)量就行，對(duì)病歷書寫基本規(guī)范的重要性認(rèn)識(shí)不足、理解不足，特別是在患者多工作繁忙時(shí)，病歷時(shí)效性得不到保障，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)現(xiàn)象普遍存在；部分病歷未能反映醫(yī)療行為是否合理規(guī)范、某些檢查結(jié)果沒(méi)有被充分的用于治療方案中，對(duì)治療方案沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)描述；病歷內(nèi)涵質(zhì)量不高，病歷記錄不能反映出三級(jí)查房的內(nèi)涵，部分查房記錄千篇一律，多是把癥狀體征羅列，主治醫(yī)師查房記錄和主任醫(yī)師查房記錄內(nèi)容過(guò)于相似，體現(xiàn)不出主治醫(yī)師和主任醫(yī)師診斷分析能力的差別；部分醫(yī)師過(guò)度依賴終末質(zhì)控。②.電子病歷問(wèn)題：電子病歷模板質(zhì)量不一，模板多雜，無(wú)統(tǒng)一模板；盲目復(fù)制粘貼導(dǎo)致病歷內(nèi)容失真；缺乏人性化、易用性，沒(méi)有自動(dòng)糾錯(cuò)功能、錯(cuò)誤提醒功能；電子病歷沒(méi)有完整的質(zhì)控體系。③.制度因素：缺乏本科室系統(tǒng)化的病歷質(zhì)量管理制度，醫(yī)院制度落實(shí)欠完善，質(zhì)控力度不夠，責(zé)任不明確，整改措施不到位。④.其他因素：如對(duì)轉(zhuǎn)科病歷、疑難討論病歷等缺乏與其他科室、部門之間有效銜接和溝通，職能監(jiān)管部門監(jiān)管力度不夠。見(jiàn)魚骨頭。臨床醫(yī)師臨床醫(yī)師其他因素程序問(wèn)題制度因素工作量大；存在他科治療職能部門管理力度不夠責(zé)任不明確，整改措施不到位欠完善落實(shí)不到位缺乏人性化、易用性質(zhì)控體系不完整復(fù)制粘貼電子病歷模板質(zhì)量不一，模板多雜工作忙法律意識(shí)淡薄工作繁忙責(zé)任不明確質(zhì)控力度不夠質(zhì)控管理小組責(zé)任心不強(qiáng)思想意識(shí)淡漠書寫規(guī)范不熟悉基礎(chǔ)知識(shí)不足，他科知識(shí)不足書寫醫(yī)師其他因素程序問(wèn)題制度因素工作量大；存在他科治療職能部門管理力度不夠責(zé)任不明確，整改措施不到位欠完善落實(shí)不到位缺乏人性化、易用性質(zhì)控體系不完整復(fù)制粘貼電子病歷模板質(zhì)量不一，模板多雜工作忙法律意識(shí)淡薄工作繁忙責(zé)任不明確質(zhì)控力度不夠質(zhì)控管理小組責(zé)任心不強(qiáng)思想意識(shí)淡漠書寫規(guī)范不熟悉基礎(chǔ)知識(shí)不足，他科知識(shí)不足書寫醫(yī)師病歷不規(guī)范病歷不規(guī)范 Play—計(jì)劃制定2015年年度病歷質(zhì)量PDCA循環(huán)，重點(diǎn)是對(duì)上述影響病歷質(zhì)量的原因進(jìn)行改進(jìn)；目標(biāo)：2015年全年甲級(jí)病歷達(dá)99%以上。Do—執(zhí)行1.實(shí)施時(shí)間：2015年1月1日—2016年1月1日。2.實(shí)施目標(biāo)：2015年全年甲級(jí)病歷達(dá)99%以上。3.具體實(shí)施方案：3.1重組本科病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組重組我科病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組，并報(bào)送院病案管理委員會(huì)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦。組長(zhǎng)：葉生明，醫(yī)療質(zhì)控員：韓建倫，護(hù)理質(zhì)控員：杜娜。職責(zé)：負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量控制，并附有連帶責(zé)任。3.2強(qiáng)化病案管理的各項(xiàng)措施根據(jù)本科室自身特點(diǎn)，依據(jù)院病案質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，質(zhì)控小組負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量控制，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦在對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據(jù)檢查結(jié)果和病歷存在的問(wèn)題落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)反饋給本科及相關(guān)責(zé)任人。嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷質(zhì)量管理與獎(jiǎng)懲規(guī)定》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《會(huì)診制度》、《疑難病例討論制度》、《死亡病例討論制度》、《術(shù)前討論制度》等對(duì)各項(xiàng)核心制度。加強(qiáng)對(duì)病歷環(huán)節(jié)檢查力度，主要由質(zhì)控員、組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，定期不定期對(duì)其進(jìn)行檢查；繼續(xù)細(xì)化終末質(zhì)量的檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)助相關(guān)部門切實(shí)落實(shí)病歷質(zhì)量四級(jí)監(jiān)控制度。3.3落實(shí)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)護(hù)人員思想認(rèn)識(shí)。

在醫(yī)務(wù)科每年有針對(duì)性的組織開(kāi)展“病歷書寫規(guī)范全員培訓(xùn)”的基礎(chǔ)上，本科室內(nèi)部對(duì)每一名醫(yī)護(hù)人員再次強(qiáng)化進(jìn)行培訓(xùn)，要求合格率100%。加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心的宣傳教育、加強(qiáng)法律教育，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷質(zhì)量的認(rèn)識(shí)程度。3.4明確責(zé)任、落實(shí)獎(jiǎng)罰制度責(zé)任不清是我科病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題之一，主要存在于轉(zhuǎn)科病歷、交接班病歷、疑難病歷、手術(shù)病歷，現(xiàn)進(jìn)一步明確主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制，質(zhì)控人員負(fù)連帶責(zé)任。切實(shí)落實(shí)醫(yī)院病歷管理的獎(jiǎng)罰制度的同時(shí)將其與科室年度測(cè)評(píng)掛鉤。3.5加強(qiáng)病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)是本科室此次制定PDCA循環(huán)的重中之重，其關(guān)鍵在于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)的力度、三基學(xué)習(xí)及考核力度，提高醫(yī)療技術(shù)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是加強(qiáng)病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)的前提與歸宿。為此我科制定：每周三下午為業(yè)務(wù)、技能、三基學(xué)習(xí)時(shí)間，要求全科人員必須全部參加；二線、三線醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行查房制度，住院醫(yī)師務(wù)必準(zhǔn)確、客觀、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪M(jìn)行詳細(xì)記錄，嚴(yán)謹(jǐn)、及時(shí)、客觀分析患者病情變化趨勢(shì)、診治計(jì)劃的依據(jù)、潛在問(wèn)題等。3.6建立電子病歷規(guī)范化使用管理制度、建立科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某商追桨?；加?qiáng)與信息科溝通，協(xié)調(diào)處理電子病歷運(yùn)用的常見(jiàn)問(wèn)題。3.7加強(qiáng)與其他科室、職能部門的溝通、協(xié)作。Check—檢查在病案質(zhì)量管理過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷的各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，實(shí)行全程質(zhì)量管理，將病歷質(zhì)控方式從終末質(zhì)控為主轉(zhuǎn)移到環(huán)節(jié)控制為主上來(lái)，確保病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和完整性。具體有質(zhì)控小組組長(zhǎng)、質(zhì)控員進(jìn)行檢查、監(jiān)督。1.環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查在院病案質(zhì)量管理委員會(huì)每月組織一次病歷質(zhì)控檢查的同時(shí)，本科室內(nèi)部進(jìn)行自查自糾，先由書寫病歷的臨床醫(yī)生參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，各醫(yī)療組的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促檢查下級(jí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，在病案歸檔前由質(zhì)控小組組長(zhǎng)，對(duì)每份出院病案都必須進(jìn)行審閱簽字，保證病歷書寫的質(zhì)量；對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋給責(zé)任人，及時(shí)整改，明確責(zé)任及獎(jiǎng)罰措施。3.2終末質(zhì)量檢查由本科質(zhì)控員對(duì)病歷書寫質(zhì)量的檢查，評(píng)定病歷的等級(jí)。院病案質(zhì)量管理委員會(huì)每月抽查一次歸檔病案，按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病歷的評(píng)級(jí)，對(duì)不合格病歷按規(guī)定進(jìn)行連帶追責(zé)。Action—處理根據(jù)定期及不定期檢查