陜西省工程技術研究中心提升計劃申請表工程中心名稱： （中文） （英文）企業(yè)名稱： （蓋章）聯(lián)建單位名稱： （蓋章）企業(yè)聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)建單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申報日期：陜西省科學技術廳制填寫說明本申請表是組建/改建“四主體一聯(lián)合”省級工程技術研究中心申請立項的基本依據(jù)。本申請表由企業(yè)、聯(lián)建單位共同填寫，聯(lián)建單位及企業(yè)負責人共同簽字并蓋章（一式6份）,報省科技廳農(nóng)村科技處。填報單位應按本申請表中各欄目要求填寫，要求內(nèi)容真實、數(shù)字準確，必要情況下可另附說明或附文字資料。改建“四主體一聯(lián)合”省級工程技術研究中心需填寫附件（已有工程中心現(xiàn)狀）。采用A4紙規(guī)格頁面，左側(cè)裝訂。

一、基本情況丄程中心名稱所屬技術領域□工業(yè)：11.信息12.電子13啟動化14.機械15.材料16.能源化工17.輕紡18.交通19.其它農(nóng)業(yè)：21.農(nóng)業(yè)22.水利23.林業(yè)24.畜牧25.氣象26.農(nóng)業(yè)工程27其它社發(fā)：31.資源32.環(huán)境33?醫(yī)藥衛(wèi)生34.社會事業(yè)35其它中藥：36?中藥現(xiàn)代化丄程中心組建/改建目標近期目標中期目標遠期目標工程中心硏發(fā)、中試及工程化的主要內(nèi)容（限200字）預期主要成果形式1?新產(chǎn)品（或農(nóng)業(yè)新品種）2?新裝置3?新材料4?新工藝（新方法、新模式）5?計算機軟件6?專利（含發(fā)明、實用外型、外觀設計）7?其它（論文、論著、研究報告等）

二、申請單位基本信息（一）企業(yè)情況企業(yè)名稱歸口管理部門詳細地址郵政編碼法人代表聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話單位人數(shù)其中：高中級職稱人數(shù)注冊登記類型口 11大專院校12?研究院所13.其它事業(yè)單位14國有企業(yè)15.集體企業(yè)16.私營企業(yè)17三資企業(yè)18.股份制企業(yè)19?合伙企業(yè)20政府部門21.群眾團體、協(xié)會、民間組織22.其它組建/改建工程中心企業(yè)具有的優(yōu)勢（限200字）（二）聯(lián)建單位情況單位名稱主要硏1.究方向2.

3.聯(lián)系人（姓名）職務/職稱聯(lián)系電話組建/改建工程中心校方具有的優(yōu)勢（限200字）硏發(fā)場地所在地科硏用房建筑面枳（單位：m2）（-）企業(yè)與聯(lián)建單位的合作基礎

1.企業(yè)已有主要設備 單位：（臺、套）50萬元以上20-50萬元10-20萬元10萬元以下2.聯(lián)建單位已有主要設備 單位：（臺、套）50萬元以上20-50萬元10-20萬元10萬元以下

（二）需添置主要設備 （單價5萬元以上）設備名稱型號用途（檢測、小試或中試）添置方式經(jīng)費概算（萬元）購置方訂購自行硏制四、人員配備情況（一）擬配備工程中心負責人擬任本中心職務姓名年齡職務/職稱工作單位手機

（二）企業(yè)擬配備人員情況人員類別固定人員流動人員（客座）小計咼級中級小計咼級中級硏發(fā)人員工程技術人員管理人員合 計（三）聯(lián)建單位擬配備人員情況人員類別固定人員流動人員（客座）小計咼級中級小計咼級中級硏發(fā)人員工程技術人員管理人員合 計五、組建/改建協(xié)調(diào)領導小組人員姓名性別齡職務職稱工作單位組長副組長

預算投資總額（萬元）來 源預算金額占總額的比例（%）企業(yè)投入科硏院所投入高等院校投入

投資機構投入銀行貸款其 它合 計七、企業(yè)意見負責人（簽草）：年月日

附件：已有工程中心現(xiàn)狀丄程中心名稱依托單位名稱主管部門性質(zhì)□高等院校 □科研院所 □企業(yè) □其匕地址郵政編碼共建單位12.3.工程中心負責人配備情況職務姓名性別年齡職稱工作單位手機E-mail所屬技術領域— 工業(yè)：11.信息12.電子13啟動化14.機械15.材料| | 16?能源化工17.輕紡18.交通19.其它農(nóng)業(yè)：21.農(nóng)業(yè)22.水利23.林業(yè)24.畜牧25.氣象26.農(nóng)業(yè)工程27.其它社發(fā)：31.資源32.環(huán)境33.醫(yī)約衛(wèi)生34?社會事業(yè)35.其它中藥：36.中藥現(xiàn)代化批準成立時間年月驗收證書編號丄程中心硏發(fā)方向（限100字）成立時投資政府資助（萬兀）自籌資金（萬兀）

后期投入政府資助依托單位投資共建單位投資銀行貸款依托單位基礎條件儀器設備（單價5萬兀以上）科研用房面積（平方米）數(shù)量（臺、套）總值（萬兀）研究用房辦公用房資料室硏究人員現(xiàn)狀職稱固定人員（人）流動人員（人）研究人員技不人員小計單位內(nèi)單位外國外小計高級中級初級合計近三年科硏項目數(shù)量及經(jīng)費（萬兀）類別國家級（項）t項目省部級項目（項）橫向課題（項）年年年經(jīng)費合計近三年科硏成果獲獎（項）國家級省部級其它最高獎■等人（、—■等最高獎■等人（、—■等——■等專利授權（項）?發(fā)明實用新型鑒定成果（項）推廣技術（項）推廣收益（萬兀）近二年培養(yǎng)人才情況培養(yǎng)博士研究生（人）培養(yǎng)碩士研究生（人）四主體一聯(lián)合”省級工程技術研究中心組建/改建方案（提綱）一、組建/改建目標二、組建/改建背景該領域國內(nèi)外技術現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢、市場需求及效益分析擬組建的工程中心所在行業(yè)對我省經(jīng)濟社會發(fā)展的作用擬組建的工程中心對行業(yè)的支撐引領作用及預期效益組建的時機與條件是否成熟三、校企合作基本情況企業(yè)的基本情況（企業(yè)的優(yōu)勢）高校（科研院所）的基本情況合作基礎及成效所屬領域的技術分析研發(fā)內(nèi)容的創(chuàng)新及市場前景五、工程技術研究中心的管理及運行體制六、工程技術研究中心的投資預算及設備條件七、工程技術研究中心組建/改建的實施計劃及預期成果八、相關附件1.擬組建/改建的工程技術研究中心現(xiàn)有主要固定人員名單2.擬組建/改建的工程技術研究中心的技術委員會成員名單“四主體一聯(lián)合”省級