主要內(nèi)容

Bleeding

Thrombosis

BalanceAnti-coagulationCoagulation凝血因子：血漿和組織中直接參與血凝的物質(zhì)。組織因子穩(wěn)定因子血漿凝血活酶成分血漿凝血活酶前質(zhì)凝血酶原凝血酶穩(wěn)定的纖維蛋白ⅩⅢCa2+

Ⅻ

Ⅻa膠原HKKPK纖維蛋白原纖維蛋白單體凝血酶原激活物接觸激活酶性激活ⅩⅩaⅤaPL+Ca2+

ⅪⅪaⅨaⅧaPL+Ca2+

ⅨⅩⅦTF

ⅦaCa2+

ⅫaⅩaⅨCa2+傳統(tǒng)通路選擇通路內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)

凝血示意圖生理性抗凝物質(zhì)主要是抗凝血酶Ⅲ

抗凝血酶Ⅲ是肝臟合成的絲氨酸蛋白酶抑制物。因子Ⅱa、Ⅶ、Ⅸa、Ⅹa、Ⅻa的活性中心均含有絲氨酸殘基?？鼓涪蠓肿由系木彼釟埢c這些酶活性中心的絲氨酸殘基結(jié)合封閉活性中心使之失活。

常用抗凝血藥物肝素低分子肝素華法林

肝素Heparin

增強(qiáng)抗凝血酶III的作用不通過胎盤，可用于孕婦肝素特發(fā)性血小板減少癥（HIT）

肝素在某些病人可以誘發(fā)特發(fā)性血小板減少癥，可能是由于產(chǎn)生抗血小板抗體的原因。

由于免疫引起血小板聚集、沉淀、并伴有血栓栓塞現(xiàn)象，引起血小板數(shù)量下降,這些血栓由血小板和纖維蛋白組成,稱為“白血栓（whiteclots）”。

一般在停用肝素后數(shù)天恢復(fù),重新給予時(shí)可再發(fā)生。肝素反跳（heparinrebound）魚精蛋白的半衰期較肝素短,肝素-魚精蛋白復(fù)合物可以分離。儲(chǔ)留在組織或內(nèi)皮細(xì)胞中的肝素也可以重新釋放入血。導(dǎo)致血液內(nèi)重新出現(xiàn)肝素?？墒褂眯┝眶~精蛋白拮抗。

低分子肝素（LMWH)

（Lowmolecularweighthaparins)對血小板功能影響小，不引起血小板數(shù)目減少不必檢測APTT，可門診使用

維生素K拮抗劑-華法林

國產(chǎn)：2.5mg進(jìn)口：3mg血液與人造瓣膜表面材料的接觸

瓣膜部位非生理血流動(dòng)力學(xué)

凝血反應(yīng)人造瓣膜血栓瓣膜功能障礙

血栓脫落形成血栓應(yīng)用圣猶達(dá)藥物性雙葉瓣的患者如果不進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療,主動(dòng)脈瓣置換者栓塞或血栓形成的發(fā)生率為12%/年,二尖瓣置換者栓塞或血栓形成的發(fā)生率為22%/年SteinPD,AlpertJS,BusseyHI,etal.Antithrombotictherapyinpatientswithmechanicalandbiologicalprostheticheartvalves[J].Chest,2001,119(1Suppl):220s-227s.單一使用華法林，簡單易行肝素與華法林交叉聯(lián)用華法林與抗血小板藥物聯(lián)用美國對ＭＥＤＬＩＮＥ中的和手工檢索的從1966年至2008年的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了Ｍｅｔａ分析，認(rèn)為在華法林中加入小劑量的阿司匹林降低了系統(tǒng)性血栓栓塞的發(fā)生率和死亡率，同時(shí)也降低了大出血率1，也有文獻(xiàn)報(bào)道華法林加潘生丁100ｍｇ／ｄ能顯著減少栓塞發(fā)生率，同時(shí)不增加出血率。1.ＤａｖｉｄＭａｓｓｅｌ，ＦＲＣＰＣ，ＳｔｅｐｈｅｎＨ．．ＲｉｓｋｓａｎｄＢｅｎｅｆｉｔｓｏｆＡｄｄｉｎｇＡｎｔｉ－ＰｌａｔｅｌｅｔＴｈｅｒａｐｙｔｏＷａｒｆａｒｉｎＡｍｏｎｇＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＰｒｏｓｔｈｅｔｉｃＨｅａｒｔＶａｌｖｅｓ：ＡＭｅｔａ－Ａｎａｌｙｓｉｓ．ＪｏｕｒｎａｌｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，２００8，３７：５６９

抗凝強(qiáng)度監(jiān)測

１、PT是抗凝治療最常用的監(jiān)測指標(biāo)，它能反映三種維生素K依賴凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的減少，但不夠精確。２、INR標(biāo)準(zhǔn)模型在1982年被采用，計(jì)算公式為

INR=（PT/平均正常PT）ISI（ISI為國際敏感指數(shù)，代表凝血活酶反應(yīng)性）目前歐美一些機(jī)構(gòu)開始使用定量檢測方法：凝血酶原濃度，血漿凝血酶原片段濃度，華法林血藥濃度…價(jià)格比較昂貴，有其它局限性ACC/AHA最新指南推薦機(jī)械瓣AVR和生物瓣機(jī)械瓣MVR和對同時(shí)合并有動(dòng)脈粥樣硬化疾病病史的機(jī)械心臟瓣膜的患者,如果沒有高危出血因素(如胃腸道出血史或年齡>80歲等),建議在長期華法林治療基礎(chǔ)上加用低劑量阿司匹林(50~100mg/d)對盡管INR達(dá)標(biāo)仍發(fā)生體循環(huán)栓塞的機(jī)械心臟瓣膜患者,可在華法林的基礎(chǔ)上加用阿司匹林(50~100mg/d)和(或)上調(diào)華法林劑量以達(dá)到更高的目標(biāo)INRHylek，Go，ChangY，etal．SingerDE．EffectoftheintensityoforalanticogulationonstrokeseverityandmortalityinatrialfibrillationNEngJMed，2003，349：10-19

徐志云，張寶仁，朱家麟，等．國產(chǎn)側(cè)傾碟瓣二尖瓣替換１０年以上隨訪．中華胸心血管外科雜志，2005，0３：１３５INR

抗凝劑量的調(diào)整

抗凝過度：INR稍高，可降低1/4片，再復(fù)查INR>4.0,可停用華法林1天,然后減量INR>5.0可停用華發(fā)林2-3天，然后減量INR>8.0或者有岀血征象者可靜脈注射VK1或者新鮮冰凍血漿輸入動(dòng)脈粥樣硬化血栓病

—世界上首位死亡原因*動(dòng)脈硬化血栓病(血管性疾病)感染性疾病肺部疾病癌癥暴力死亡愛滋病死亡數(shù)(x106)Murrayetal.Lancet2007;349:1269-1276.0246810121416*世界8個(gè)發(fā)達(dá)和發(fā)展中地區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成

—具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死臨床無癥狀年齡增長不穩(wěn)定性心絞痛Adaptedfrom:TopolEJ,YadavJS.Circulation2000;101:570–80,andFalkEetal.

Circulation1995;92:657–71.斑塊破裂微血管阻塞栓子形成冠脈微栓塞腦血管微栓塞

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及其表面損傷

血管內(nèi)膜下基底膠原纖維暴露

血小板黏附、激活、聚集反應(yīng)

激活凝血系統(tǒng)血栓形成

日益增多的證據(jù)表明，血小板在動(dòng)脈硬化的發(fā)病、血栓形成（尤其是動(dòng)脈血栓）過程中起重要作用

損傷

血小板黏附

激活抗凝血酶磷酸二酯酶（PDE）花生四烯酸

ATPCAMP5’AMPTXA2

凝血酶膠原腎上腺素ADPGPⅡb/Ⅲa激活

血小板聚集血栓形成血小板激活通道血小板GPⅡb/Ⅲa激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)ADP凝血酶血小板抗血小板藥可延長血栓性疾病患者縮短了的血小板生存期，在動(dòng)脈粥樣硬化的抗栓療法中居重要地位，其療效已得到國際各中心大量臨床肯定?？寡“逅幬镅ㄋ谹2抑制劑阿司匹林磷酸二酯酶抑制劑潘生丁ADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）噻氯匹定（抵克力得）血小板纖維蛋白原受體拮抗劑糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑—阿昔單抗

抗血小板藥物的作用點(diǎn)

損傷

血小板黏附

激活抗凝血酶阿司匹林(1)

磷酸二酯酶（PDE）花生四烯酸雙嘧達(dá)莫（2）

噻氯匹啶（3）

ATPCAMP5’AMP

氯吡格雷

TXA2

凝血酶膠原腎上腺素ADPGPⅡb/Ⅲa激活

GPⅡb/Ⅲa抑制劑（阿昔單抗)（4）血小板聚集血栓形成阿司匹林

(Aspirin)

1.阿司匹林是最常用的抗血小板藥物。

2.口服后吸收迅速，大部分在小腸，小部分在胃吸收。

3.主要不良反應(yīng)是對胃粘膜有刺激作用，有消化道潰瘍者禁用。腸溶型已普及。

4.阿司匹林抵抗：5%-10%的患者服用常規(guī)劑量的阿司匹林，不能起到完全的抗血小板作用，患者仍然發(fā)生血栓栓塞事件或不能產(chǎn)生預(yù)期抑制血小板聚集的作用。用法：阿司匹林：50mg~300mgqd.雙嘧達(dá)莫（Dipyridamoll）潘生丁

抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，抑制血小板聚集冠脈竊血：潘生丁試驗(yàn)

用法：25—100mgTid

噻氯匹定(Ticlopidine)(抵克立得力抗栓)1.嚴(yán)重的副作用是骨髓抑制，中性粒細(xì)胞減少和血小板減少性紫癜。2.目前已被氯吡格雷（波立維）取代。

氯吡格雷（Clopidogrel，波立維）

1.吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物影響2.具有不可逆的血小板抑制作用。3.波立維與心血管病人任何經(jīng)常處方藥物沒有明顯的不良藥物-藥物相互作用;

4.胃腸道反應(yīng)明顯低于阿司匹林用法:75mgqd

血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗藥

1.阻斷了血小板聚集的最后通路，抗血小板作用強(qiáng)，起效快，不良反應(yīng)少。2.是目前抗血小板藥物研究的新靶點(diǎn)。3.具有