PAGE51例鼻咽癌患者放療后的護理【摘要】報告1例鼻咽癌放療后的患者護理?；颊咦允?017年5月9日在家中\(zhòng)o"頭痛"頭痛加重明顯，為劇烈疼痛，服“芬必得”等藥效果欠佳，決定來我院治療。經(jīng)門診頭顱磁共振診斷，鼻咽偏右側(cè)出現(xiàn)占位性病變，建議入院觀察。經(jīng)外檢，確診為鼻咽癌復(fù)發(fā)，行腫瘤灶區(qū)放療。【關(guān)鍵字】鼻咽癌；放療；鼻出血；張口困難；護理干預(yù)鼻咽癌為世界第八大惡性腫瘤，高發(fā)于我國東南沿海及東南亞?？芍委煴茄拾┑寞煼ㄝ^多，但成功率較大的是放射療法1。該療法雖然能直接破壞、殺死腫瘤細胞，但也并存副作用。例如，在癌細胞復(fù)發(fā)后，鼻咽部會因大血管破裂而出血不止。如果在24h內(nèi)未及時止血，且出血量超500ml，患者將面臨嚴重的生命威脅。在諸多鼻咽癌復(fù)發(fā)致死的案例中，鼻腔大出血是首要原因?？梢?，有效對鼻咽部出血進行防治，減少出血量，可挽回患者生命，提高治療效果。在患者接受鼻咽癌放療后，有可能出現(xiàn)口腔黏膜不適癥狀——主要表現(xiàn)為放射性張口困難。這不僅造成患者進食難，也會因交流障礙也無法了解患者病情。嚴重情況下，可能致殘[3]。這說明，在鼻咽癌患者接受放療后，醫(yī)療工作者應(yīng)當及時的提出有效的預(yù)防放療并發(fā)癥、復(fù)發(fā)癥的方案，減輕患者痛苦，緩解其家屬的精神負擔。在臨床上，張口困難的病癥為門齒間距縮小或牙關(guān)緊閉。若病癥較輕，下顎位置可能會疼痛、張開發(fā)緊；若病癥較重，則會出現(xiàn)進食障礙。張口困難癥具有難逆轉(zhuǎn)性，治療效果并不佳，重在預(yù)防，而非事后治療。通常，可要求患者鍛煉張口功能，防患于未然。但針對張口困難的康復(fù)研究多集中在改善張口鍛煉的形式、內(nèi)容。1.病例介紹患者楊進軍，男，53歲，安徽人，于2016年10月20日因“鼻咽癌”在外院行放射治療，具體不詳，未定期復(fù)查，現(xiàn)放療結(jié)束，放療44Gy?；颊咦允?017年5月9日在家中\(zhòng)o"頭痛"頭痛加重明顯，為劇烈疼痛，服“芬必得”等藥效果欠佳，口腔破潰明顯，食欲不振，張口困難，現(xiàn)為進一步治療來我院，門診頭顱MR示鼻咽偏右側(cè)占位性病變，以“鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)”收入院。入院后行活檢術(shù)，確診為鼻咽癌復(fù)發(fā)，行腫瘤灶區(qū)放療?；颊哂?017年5月11日09：30在我院住院期間無明顯誘因下突發(fā)鼻腔大量出血，出血量約600ml，即行血凝酶靜脈推注止血，鼻腔砂條填塞，擴容藥等搶救后出血停止，予心電監(jiān)護，生命體征平穩(wěn)，并留置導(dǎo)尿管。次日16：30分，鼻腔出血量超800ml，為大出血?；颊唧w溫驟降，臉色發(fā)白。對呼吸、脈搏、血壓進行測量后，分別為20次/分、65次/分、92/52mmHg。24小時尿量小于200ml,立即配合醫(yī)師實施搶救，經(jīng)過一系列止血、擴容、輸血及藥物治療后出血停止，測量血壓110/62mmHg，脈搏102/min，呼吸19次/min，血氧飽和度98%，24小時尿量趨于正常，后繼續(xù)留院觀察病情。2.護理2.1護理問題2.1.1出血與腫瘤破潰或侵及血管有關(guān)。2.1.2張口困難與放療后引起咀嚼肌神經(jīng)病變有關(guān)。2.1.3疼痛常見頭痛與腫瘤侵及神經(jīng)，顱底或顱內(nèi)有關(guān)。2.1.4口腔粘膜受損與唾液腺受損有關(guān)。2.1.5營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量患者訴食欲不振與放療后食欲下降有關(guān)。2.1.6焦慮與鼻咽癌治療預(yù)后、社會的地位和經(jīng)濟狀況改變有關(guān)。2.1.7潛在護理問題：感染、出血、黏膜受損、鼻腔大量出血、呼吸困難等。2.2護理計劃實施及效果評價2.2.1急救及出血護理①保持呼吸道通暢：在大出血后，患者應(yīng)側(cè)臥，保持面部向下。醫(yī)療人員要及時與患者溝通，幫助其消除精神恐懼。同時，要指導(dǎo)患者將口中血液及時吐出，避免在氣管內(nèi)淤積，進而導(dǎo)致窒息。若無法溝通（患者張口困難、出現(xiàn)昏厥），則要快速從口角位置將開口器置入口腔，將鼻腔內(nèi)積血吸出。如果患者出現(xiàn)窒息的可能性較大，則應(yīng)當切開氣管，將凝血塊吸出。此時，患者新增外傷，有必要細心護理。例如，做好消毒、抗感染工作，定期觀察切口愈合情況，防止出現(xiàn)膿性分泌物；濕化氣道，隨時做好吸痰準備，避免發(fā)生窒息現(xiàn)象，使患者能夠順暢的呼吸[4]。②構(gòu)建靜脈通道：當患者在24h內(nèi)鼻腔出血在500ml以上，將直接降低其血容量，進而引起休克。此時，護理人員應(yīng)建立雙靜脈通道，利用留置針為患者提供所需血量，達到在短時間內(nèi)補血的不低。同時，也要并施止血、升壓藥，以加強治療效果。根據(jù)醫(yī)師要求，向患者輸入適量血液；跟蹤患者病情，做好心率、血壓、心電等監(jiān)測工作?？傊?，要提高出血量的估算精度，定量輸血。③利用填塞法止住鼻咽部出血：通過填塞患者前后鼻孔，也可以降低出血率，保障患者安全。在本案例中，患者出現(xiàn)了嚴重的復(fù)發(fā)性鼻腔出血。考慮一旦出血難以控制，決定填塞后鼻孔止血。此時，破裂血管會出現(xiàn)小塊，以栓塞的形式止住留學(xué)。有的患者并不原因接受填塞治療，因為在填塞后鼻孔后，不僅會影響睡眠，也會帶來頭暈等癥狀。所以，護理工作者要耐心勸解，講明填塞的重要性，并教授緩解痛苦的方法。比如，讓患者處于半臥位，以降低膈肌，擴大胸腔，促進血液循環(huán)，防止在咳嗽時引起出血。同時，對于頭頸部術(shù)后患者，也能夠避免術(shù)后出血。填塞的時間為72h。在取出后，不能對鼻腔用力；向患者提供定點用藥，確保鼻腔處于濕潤狀態(tài)[4]。效果評價患者發(fā)生大出血時，立即配合醫(yī)師采取措施止血，迅述開通靜脈通道、擴容、抗休克、改善有效循環(huán)，加強護理，密切觀察病情變化，最后患者生命體征平穩(wěn)，病情趨向穩(wěn)定。2.2.2張口困難的護理護理措施①茶漱：在進食后，含漱35-40℃的茶水1-3min。含漱時，要最大限度的吸吮，使左右腮鼓動。這樣，可以盡量的將殘渣去除，創(chuàng)造清新、清潔的口腔。在漱口時，也鍛煉了口腔肌肉。②鼓腮：每日進行2-3次的鼓腮鍛煉，20下/次，可防止顳下頜關(guān)節(jié)肌肉出現(xiàn)纖維化。在鼓腮的同時，可用手輕柔顳頜。③咽津：為避免口干舌燥，可讓患者咽津，次數(shù)不限。該動作能夠同時鍛煉口腔各部分的肌肉，增強口腔活動的協(xié)調(diào)性、可控性。④叩齒：每日每次叩打上下齒100下，2-3次/日，每次完成后必須用舌頭舔牙周3-5圈。通過有頻率、多次的叩打，不僅可以使咀嚼肌更加的強壯，也能夠使牙齒更堅固。⑤張口運動：讓患者每日咬牙墊2次，30min/次，進行張口訓(xùn)練。牙墊材料可以為紗布，或其它物品，但要注意衛(wèi)生。通過張口鍛煉，能逐漸的增大切牙間距，延緩出現(xiàn)或徹底消除張口困難癥[5-6]。效果評價通過幫助患者制訂合理的鍛煉計劃，增強其康復(fù)信心，并通過建立完善的醫(yī)療支持隨訪系統(tǒng)，如電話、網(wǎng)絡(luò)及微信平臺等，加強與出院患者的溝通。另外，建立健康的行為轉(zhuǎn)變方式和自我管理模式，該患者能正確理解功能鍛煉的意義，患者對張口功能鍛煉的依從性有所提高，其張口困難等癥狀得以有效改善。2.2.3疼痛的護理護理措施①囑患者按時服用止痛藥，告知患者不要掰開或嚼碎，要整片吞服，每12小時服用一次。②加強心理護理。③注意觀察藥物不良反應(yīng)，如有無便秘，惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、乏力等反應(yīng)。④對患者進行疼痛評估。效果評價針對患者頭痛病癥，進行觀察及評估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑予止痛藥，及時對療效進行記錄。評估患者疼痛情況，并向醫(yī)師報告，以改變用藥。在本病例中，患者入院時的頭痛評分為5分，經(jīng)護理，將為2分。2.2.4口腔粘膜的護理護理措施①保持口腔5清潔衛(wèi)生，勤漱口，多飲水：告知患者早晚使用軟毛牙刷、含氟牙膏刷牙，三餐后及睡前要漱口。含漱時間應(yīng)在1min以上，并單日多次漱口，提高去除牙垢效率。為防止口干舌燥，應(yīng)注意飲水。漱口液可選用：如生理鹽水、3％～5％的碳酸氫鈉溶液及含慶大霉素和地塞米松的溶液；口腔潰瘍時可噴喉風散，或者口腔潰瘍膏[7]。②潰瘍局部可噴金因肽，促進粘膜恢復(fù)。③在飲食上，要偏向流質(zhì)食品、清淡食物。這不僅能促消化，也可保護口腔黏膜。效果評價患者對鼻咽癌放療的認識較為充分，愿意全程配合。在積極清潔、鍛煉口腔后，口腔潰瘍得到有效控制，患者進食能力增強。患者身心更加愉悅、健康。2.2.5營養(yǎng)失調(diào)的護理護理措施①囑進食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的清淡飲食，以改善營養(yǎng)狀況增強機體免疫力。如雞蛋、牛奶、肉類、湯等。②多吃水果、蔬菜。③忌食辛辣食物。④為提升機體能力，可食用含蛋白質(zhì)食物[8]。⑤利用靜脈注射，為進食困難患者提供額外的營養(yǎng)，如脂肪乳、維生素等效果評價通過對患者的飲食調(diào)整，患者身體得以恢復(fù)，機體對放療的耐受力和免疫力有所提高。2.2.6焦慮的心理護理護理措施①患者的心情非常惡劣，不愿意面對現(xiàn)狀。放射治療不僅會進一步損害身體，也會對患者心理造成影響。為此，應(yīng)積極同患者溝通，加強心理干預(yù)，幫助其樹立積極、樂觀的治療心態(tài)。②隨時與患者保持聯(lián)系，并傾聽患者的心聲。有的患者在病魔面前無法傾訴自己的擔憂，長此以往，會出現(xiàn)精神負擔?？衫脺贤ǖ姆绞较o張恐懼引起的不良后果。。③讓患者了解各類病癥出現(xiàn)的原因，并告知對應(yīng)的治療方案，避免諱疾忌醫(yī)效果評價針對患者的焦慮狀況，進行了長期的溝通。通過詳細的將治療方法、效果告知患者后，他們更能夠理解醫(yī)生的“所作所為”，也更愿意的主動配合治療。在交流中，患者全部的傾吐的擔憂，舒緩了心理，有效避免了精神疾病。3討論通過對此患者的觀察治療以及搶救過程，總結(jié)出鼻咽癌放療患者最常見最嚴重的并發(fā)癥是大出血，護士一定要加強急救、護理等措施。不僅要隨時為患者創(chuàng)建通常的呼吸條件，在出現(xiàn)嚴重的窒息情況下，也要利用切口吸出凝塊。此外，還應(yīng)當增加血容量，促進血液循環(huán)，及時跟蹤病情[9]。此外，護理人員也要指導(dǎo)鼻咽癌患者進行放療后張口鍛煉，告知鍛煉頻率、次數(shù)與形式，調(diào)整張口鍛煉時機、頻次及強度的同時，應(yīng)囑咐患者加強患者的自我管理，建立轉(zhuǎn)變患者健康行為的自我管理模式，提高其依從性，醫(yī)院通過建立完善的醫(yī)療支持隨訪系統(tǒng)，如電話、網(wǎng)絡(luò)及微信平臺等，加強與出院患者的溝通。另外，通過建立健康的行為轉(zhuǎn)變方式和自我管理模式，正確理解功能鍛煉的意義，從而提高患者的院外張口功能鍛煉的依從性。進而使患者張口困難等癥狀得以有效改善。參考文獻[1]劉長余,欒麗紅,張洪英.鼻咽癌患者放療后鼻部并發(fā)癥的護理[J].中國醫(yī)藥指南,2013(26):506-507.[2]鄭毅.鼻咽癌放療后并發(fā)癥的預(yù)防與護理[J].中國處方藥,2014(8):143-144.[3]榮云云,李淑華,王艷,等.護理干預(yù)對鼻咽癌放療后并發(fā)癥的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014(20):3089-3090.[4]湯兆瑜,白梅.鼻咽癌放療后鼻咽部大出血的搶救及護理分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(94).[5]謝惠英.鼻咽癌放射治療后張口困難影響因素與護理干預(yù)[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013(13):91-92.[6]李潔霞,韋萍,黃連云,等.系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)在鼻咽癌放療后吞咽困難護理中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2017,23(4):482-486.[7]項冬仙,張美英.晚期鼻咽癌放療后并發(fā)